Glomerulopatia Cu Excrescente Semilunare

Glomerulopatia cu excrescente semilunare Prof. Dr. M. Voiculescu Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Fundeni

MN cu excrescente semilunare

Glomerulopatia rapid progresiva Definitie - entitate morfologica - etiologie variata - caracterizata prin leziuni inflamatorii si fibroase glomerulare severe cu aspect de semilune - instalarea rapida a insuficientei renale

MN cu excrescente semilunare

Epidemiologie -F>B - tineri > varstnici

MN cu excrescente semilunare

Etiologie (1) 1. Primare A. GMP proliferativa mesangiocapilara B. GMP focala si segmentala C. GMP membranoasa

MN cu excrescente semilunare

Etiologie (2) 2. Secundare (I) A. Infectioase

• poststerptococice • endocardite • stari septice de diverse etiologii

B. Vasculite • • • • • • • •

LES sclerodermie sistemica PAN b. Wegener crioglobulinemie purpura Henoch-Schonlein GMP ANCA + GMP IgA Berger

MN cu excrescente semilunare

Etiologie (3) 2. Secundare (II) C. Medicamentoase • alopurinol • rifampicina

D. Neoplazii

MN cu excrescente semilunare

Anatomie patologica - Elementul histologic caracteristic este reprezentat de formarea excrescentelor cu aspect semilunar

• excrescentele sunt formate din: • celule

- epiteliale rezidente din capsula Bowman - mononucleare sistemice → macrofage epitelioide

• material acelular

MN cu excrescente semilunare

MO: Excrescente

MN cu excrescente semilunare

MN cu excrescente semilunare

Anatomie patologica - In raport cu mecanismul patogenic se descriu trasaturi histologice specifice: • GMP mediate de CIC predomina: • hipercelularitate • influx leucocitar crescut • peretii capilari ingrosati

• GMP mediata de ANCA si de Ac. antiMBG:

MN cu excrescente semilunare Anatomie patologica Microscopie optica:

MN cu excrescente semilunare Anatomie patologica Microscopie optica:

MN cu excrescente semilunare Anatomie patologica Microscopie optica:

MN cu excrescente semilunare Anatomie patologica Microscopie optica:

MN cu excrescente semilunare Anatomie patologica Microscopie optica:

MN cu excrescente semilunare Anatomie patologica Microscopie optica:

MN cu excrescente semilunare Anatomie patologica Microscopie optica:

MN cu excrescente semilunare Anatomie patologica Imunofluorescenta:

MN cu excrescente semilunare Anatomie patologica Imunofluorescenta:

MN cu excrescente semilunare Anatomie patologica Imunofluorescenta:

MN cu excrescente semilunare Anatomie patologica Microscopie electronica:

MN cu excrescente semilunare

Clasificarea patogenica - Tipul I: Ac. anti MBG - Tipul II: CI - Tipul III: ANCA

(necrotizanta, pauciimuna)

- Tipul IV: ANCA + Ac. anti MBG - Tipul V: primitiva (fara ANCA sau Ac. anti MBG)

MN cu excrescente semilunare

Patogeneza - Debutul: leziuni capilare glomerulare necrotizante severe

MN cu excrescente semilunare Patogeneza - Evolutia: leziune necrotizanta capilara extravazare sangvina depunere de fibrina, acumulare celulara excrescente celulare +/- ruperea capsulei Bowman excrescente fibrocelulare excrescente fibroase scleroza

MN cu excrescente semilunare

Structura excrescentelor celulare - Macrofage - Limfocite T Mediatori: -

Complement seric Oxigen reactiv Proteinaze Substante procoagulare si fibrinoliza TNF

MN cu excrescente semilunare

IL-1 si TNF Sursa: macrofagele IL-1 amplifica formarea excrescentelor Th1 IL-2, INF-γ

Th2 react DTH formarea de excrescente

IL-4, IL10

MN cu excrescente semilunare

GMN rapid progresiva - Clasificare nonhistologica: • GMN cu anticorpi anti-MBG:

• 2 – 20% • aspect IF: neted • anticorpi anti-lant alfa 5 a fibrelor de colagen tip IV

MN cu excrescente semilunare

IF: IgM anti MBG cu dispozitie lineara (S. Goodpasture)

MN cu excrescente semilunare

MO: S Goodpasture

MN cu excrescente semilunare

GMN rapid progresiva - Clasificare nonhistologica: • GMN cu complexe imune: • • • •

15 – 50% aspect IF: granular anticorpi: Ag; C primare

• secundare:

-

LES nefropatii postinfectioase nefropatia IgA purpura Henoch- Schonlein,

MN cu excrescente semilunare

MO: LES

MN cu excrescente semilunare

LES excrescente glomerulare

MN cu excrescente semilunare

GMN rapid progresiva - Clasificare nonhistologica: • GMN pauci imuna:

• 40 – 80% • aspect IF: fara sau minim de depozite • singura manifestare in cadrul unei vasculite necrotizante

MN cu excrescente semilunare Patogeneza CIC ANCA

Ac. anti MBG

Ruperea peretelui capilar Transvazeaza in spatiul Bowman • • • • •

polimorfonucleare monocite trombocite proteine plasmatice complement seric

MN cu excrescente semilunare Eliberarea din: • celule rezidente (endoteliale si mezangiale) • celule sistemice (PMN, monocite, trombocite) • citokine (TGF.TNF-α ) • prostaglandine • leukotriene • molecule de adeziune celulara

Imobilizare Chemotactism fixare PMN leucocitara

Hyalunoninat

polimerizare FBG in fibrina

Cytokine

proliferare celulara

Proliferare epiteliala + invazie monocitara

infiltrare

Instalarea leziunilor vasculitice in vasele mici de catre citokinele ANCA activatoare primed neutofile intr-un loc si moment nepotrivit

Recrurare de celule mononucleare

nEC AcPMN

(b)

(a)

AcEC (c)

nPMN AcEC

Vasculitele ANCA +

Vasculitele ANCA +

Vasculitele ANCA +

Vasculitele ANCA +

Vasculitele ANCA +

Vasculitele ANCA +

Vasculitele ANCA +

MN cu excrescente semilunare Tratament - Planul terapeutic este determinat de: 1. Cauza 2. Stagiu 3. Severitate

- Tratament agresiv: -

GMP ANCA (+) GMP anti - MBG LES b. Wegener Purpura Henoch-Schonlein

Supravietuirea: 50% la 6 luni → 70% la 5

MN cu excrescente semilunare Tratament A. Pulse therapy - Metiprednisolon 1g/zi, iv – 3 (5) zile consecutiv urmat de 60mg/zi oral, 6 luni asociat cu - Ciclofosfamida 0,6 -0,8 g/m2/luna, iv, 3-6 luni sau 2 mg/zi oral

MN cu excrescente semilunare Tratament B. Plasmafereza - Introdusa de Lockwood (1976) - studiul lui Pusey (1991): - beneficiaza de plasmafereza: • GMP cu anticorpi anti-MBG (S. Goodpasture) • GMP ANCA+ • GMP severe cu excrescente > 70%

- obligatori asociata cu tratament imunosupresiv - efecte adverse: • infectii • moarte subita

MN cu excrescente semilunare Tratament C. Alte tratamente - anticorpi monoclonali anti – TNF α - imunoglobuline

MN cu excrescente semilunare Raspunsul terapeutic - 70-80% raspund

- independent de % excrescentelor - prezenta oliguriei

- dependent de indicele de cronicitate - indice mic: 85-92% - indice ridicat: 36-71%

MN cu excrescente semilunare Raspunsul terapeutic - dozele vor fi mai mici la - varstnici - IRCr avansata

- efecte adverse

- toxicitate medulara - infectii - cistita hemoragica

MN

cu excrescente semilunare –

ANCA-

algoritm de abordar

Istoric + ex. Obiectiv Teste hematologice, chimice, serologice PBR Altel e Altel GN e crescentic a ac.Anti ANCA MBG + Creatinina ac.Anti serica MBG↑

< 6 mg/dL < 50% SEMILUNE

> 6 mg/dL > 50% SEMILUNE

- tratament suportiv - pulster. plasmaSteroizi / schimb - transplant

ac.Anti MBG↓

Dependent dializa - predni son - CFA - schimp plasma - prednison - CFA

MN cu excrescente semilunare

MN cu excrescente semilunare

MN cu excrescente semilunare

MN cu excrescente semilunare