Glomerulopatia Membranoproliferativa

Glomerulopatia membranoproliferativa Prof. Dr. M. Voiculescu Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Institutul Clinic Fundeni

GMP. membranoproliferativa Glomerulopatia difuza mesangiocapilara (GMP membranoproliferativa)

Definitie GMP caracterizate prin: - afectarea tuturor sau majoritatii glomerulilor - ingrosarea peretelui capilar datorita prezentei depozitelor interpozitia mesangiului (dublu contur)

- proliferarea celulelor mesangiale - proliferarea matricei mesangiale

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Glomerulopatia difuza mesangiocapilara (GMP membranoproliferativa)

Se descriu 3 tipuri histologice: - tipul I: depozite subendoteliale - tipul II: depozite intramembranoase - tipul III: depozite subepiteliale

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Glomerulopatia difuza mesangiocapilar tip I (GMP membranoproliferativa cu depozite subendoteliale)

Definitie: - GMP proliferativa difuza - cu depozite subendoteliale

Epidemiologie: -

cea mai frecventa dintre GMPMSC adolescenti si adulti B=F caucazieni > alte rase

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Etiologie 1. Primitiva 2. Secundara - Boli infectioase

- Vasculite

- Neoplasme

- Diverse

-

- LES VHB, VHC - s. Sjogren HIV - crioglobulinemie mixta endocardita infectioasa - purpura Henoch-Schonlein sunt ventriculoatrial infectat streptococ

- limfoame - mielom - carcinom

-

sarcoidoza drepanocitoza s. hemolitic-uremic GMP dependenta de cromozomu M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Microscopie optica -

Hiperplazie mesangiala Cresterea matricei mesangiale Interpozitie mesangiala Duplicarea MBG Depozite subendoteliale Hiperplazie endoteliala Capilarul are lumenul ingustat Ingrosarea peretelui capilar Dublu contur M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Microscopie optica (1)

aspect de dublu contur al peretelui capilar

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Microscopie optica (2)

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Imunofluorescenta (1) -

depozite granulare, lineare localizare subendotelial prezenta de C3, C1q , C4, C2 IgG, IgM Fibrina

M. Voiculescu - 2002

GMP. membranoproliferativa Imunofluorescenta (2) - Imunofluorescenta

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Microscopie electronica - mesangium expandat cu depozite - podocitele au pedicelele reduse - lamina densa este subtire si uniforma - spatiul subendotelial larg si ocupat de celule si matrice mesangiala - depozite dense subendoteliale

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Microscopie optica si electronica (1)

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Microscopie electronica

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Microscopie electronica

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Patogenie (1) 1. Imunologica a) Mediata de complexe imune CIC prezente este activat C (1/3 – 1/2 au C3 scazut) C este invariabil prezent crioglobulinemie antigene virale si bacteriene prezente

b) Mediata celular nu este clar rolul limfocitelor T M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Patogenie (2) a) Mecanisme imunologice 2. Rolul complexelor imune - complexe imune circulante - crioglobuline prezente - antigene VHB si asocierea cu diverse infectii

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Patogenie (3) b) Mecanisme nonimunologice - Rolul trombocitelor c) Mecanisme patogenice - Rolul HTA - Rolul proteinuriei - Rolul dislipidemiei

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Clinic -

Proteinurie → s. nefrotic (masiv; impur), (80-100%) Hematuria macroscopica (15-20%) HTA (75%) IRC (40%) S.nefritic (100%) Evolutie agresiva: - remisiunile sunt rare - 50% decese

- Factori de prognostic defavorabil: -

HTA s. nefrotic IRC prezenta semilunelor

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Laborator

-

Proteinurie → sindrom nefrotic (2/3) Edeme Hematurie HTA Sediment urinar anormal cu: eritrocitele, unele dismorfice cilindrii hematici

- evolutie lent progresiva cu supravietuirea la 10 ani de 50-60%

- remisiuni spontane

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Tratament 1.Etiologic 2. Patogenic: a) Corticosteroizi 20-30% raspund complet la o singura cura 20-40% raspund incomplet, cu ↓ proteinuriei

b) Corticosetroizi si imunosupresive 60% raspund la Metilprednison + Clorambucil

c) Ciclosporina d) Anticoagulante e) Antiagregante trombocitare

3. Simptomatic

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa GMP mesangiocapilara tip II (GMP membranoproliferativa cu depozite dense, intramembranare)

Definitie - GMP proliferativa difuza - Cu depozite dense in MBG - Prezenta in ser a factorulrui C3 nefritic

Epidemiologie - Mai rara fata de tipul I (15-30%) - Asociata lipodistrofiei

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Microscopie optica (1) - MBG ingrosata - Depozite dense in MBG a: - capsulei Bowman - tubilor - retinei

- Dezvoltarea mesangiumului uneori cu aspect lobular

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Microscopie optica (2)

aspect lobular al glomerulului M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Microscopie optica (3)

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Microscopie optica (4) - Imunofluorescenta - C3 si properdina sunt prezente: in MBG, de-a lungul peretelui capilar, ca 2 linii paralele (aspect de de cale ferata) in mesangium - IgG, IgM

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Imunofluorescenta (5) - Imunofluorescenta

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Imunofluorescenta (6) - Imunofluorescenta

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Microscopie electronica - depozite dense in lamina densa - depozitele nu sunt granulare si sunt deosebit de dense - depozitele se gasesc si in: - MBG - MB tubulara - mesangium

- depozitele contin glicoproteine ale MBG modificate biochimic sau un compus lipidic. Nu s-au identificat Ig, C sau C3 M. Voiculescu - 2005 - ingrosarea MBG

GMP. membranoproliferativa Microscopie electronica (1)

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Microscopie electronica (2)

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Patogenie a) Mecanisme imunologice 1. Rolul complementului - C activat - C3 intotdeauna ↓ in ser si prezent in leziuni - factorul C3 nefritic (40-70%) IgG autoanticorp blocheaza C3b inactivatorul si secundar amplifica actiunea C3 convertazei (C3bBb)

M. Voiculescu - 2005

Complementul

1. Rolul complementului M. Voiculescu - 2005

Complementul

1. Rolul complementului M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Patogenie b). Rolul factorului genetic - asocierea lipodistrofie partiala, factor C3 nefritic prezent, C3 seric scazut are caracter familial

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Diagnosticul diferential intre tipul I si tipul II de GMP MSC

Tipul I

Tipul II

Varsta

Mai in varsta

Mai tineri (<20ani)

Nivelul C3

Scazut rar

Scazut frecvent

C3NF

Prezent rar

Prezent frecvent

Lipodistrofie

Absenta

Prezenta

Depozite

Subendoteliale

Intra MBG M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Microscopie electronica

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Diagnostic pozitiv -

adolescent sex feminin > masculin lipodistrofie proteinurie / s. nefrotic retentie azotata factorul C3Nefritic prezent hipocomplementemie (C3 scazut)

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Tratament - nu exista un tratament specific - tratament patogenic al s. nefrotic - tratament substitutiv: dialiaza

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa GMP mesangiocapilara tip III (GMP membranoproliferativa cu depozite subepiteliale)

Definitie - GMP difuz proliferativa - cu depozite subepiteliale

Epidemiologie - varstnici > tineri

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Microscopie optica - glomerulii sunt discret mariti si cu hipercelularitate redusa

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Imunofuorescenta - depozite granulare formate din: properdina C3

- localizate - de-a lungul peretelui capilar - in mesangium

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Microscopie electronica - sunt prezenti tepi subepiteliali - membrana bazala este rupta, electiv la nivelul laminei densa

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Microscopie electronica

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Clinic - proteinurie (60 - 70%)→ s. nefrotic (15 - 20%) - HTA (75%) - IRCr: - la 5 ani: 40%, - la 10 ani: 35%

M. Voiculescu - 2005

GMP. membranoproliferativa Tratament 1. Tratament etiologic 2. Tratament s. nefrotic 3. Tratament patogenic -

Ciclofosfamida + Dipiridamol + Warfarina Dipoiridamol + Warfarina Dipiridamol + aspirina Aspirina

Toate programele terapeutice = ineficace 4. Tratament simptomatic

M. Voiculescu - 2005