Formulir Reza.docx

GAMBARAN UMUM INTERVENSI GIZI

A. Anamnesis 1. Identitas Pasien Nama : Jenis Kelamin : L / P

Tgl Masuk :

Umur :

Tgl Kasus :

Agama :

No RM :

Pekerjaan : Alamat : Diagnosa Medis : B. Data Subyektif Keluhan Utama Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit terdahulu Riwayat penyakit keluarga C. Skrining Gizi (Pengkajian Data Awal) 1. SKRINING GIZI A. Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir berkaitan dengan penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau kesulitan menelan? 0 = penurunan nafsu makan tingkat berat 1 = penurunan nafsu makan tingkat sedang 2 = tidak kehilangan penurunan nafsu makan B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir 0 = penurunan berat badan >3kg (6 lbs) 1 = penurunan berat badan tidak diketahui 2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2,2 dan 6,6 lbs) 3 = tidak terjadi penurunan berat badan C. Mobilitas 0 = hanya di atas kasur atau kursi roda 1 = dapat beranjak dari kursi/kasur, tetapi tidak mampu beraktivitas normal 2 = mampu beraktivitas normal

D. Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir 0 = ya 2 = tidak E. Masalah neuropsikologis 0 = demensia tinkat berat atau depresi 1 = demensia tingkat sedang 2 = tidak ada masalah psikologis F. Body mass Index (BMI) 0 = BMI < 19 1 = BMI 19 - <21 2 = BMI 21 - <23 3 = BMI ≥ 23 Total skor *keterangan Skor skrining (subtotal maksimal 14 poin) 12 - 14 poin : status gizi normal 8- 11 poin : Beresiko malnutrisi 0 – 7 Poini : Malnutrisi Kesimpulan : a. Berkaitan dengan riwayat gizi Masalah Gastrointestinal

Mual ( ) muntah ( ) nyeri pada perut ( ) tidak nafsu makan ( ) Sakit Kerongkongan ( ) Diare ( ) Sembelit ( ) Sesak nafas ( ) Makanan Pokok : Nasi

Riwayat / pola

Lauk hewani : daging ayam

makan

x/

, cara pemasakan

Telur

x/

, cara pemasakan

Daging sapi

x/

, cara pemasakan

Ikan

x/

, cara pemasakan

Lauk nabati : tempe Tahu Sayur

x/hr, cara pemasakan x/hr, cara pemasakan

:............... x/hr, cara pemasakan

Buah

:................x/

Minuman

:

Snack

:

Alergi : Favorite :

D. ASSESMENT 1. Antropometri BB

:

LILA :

TB

:

ULNA :

BBI

:

Tidur :

jam

Status Gizi : -

Zscore BB/U :

-

Zscore TB/U :

-

Zscore BB/TB :

2. Biokimia : Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Eritrosit Trombosit Hematokrit Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit SGOT SGPT

Hasil

Nilai Normal 12.0-16.0 4-11 4.00-5.00 150-450 36,0 – 46,0 2-4 0-1 2-5 51-67 20-35 4-8 <31 <31

Satuan g/dl 10^3/ul 10^6/ul 10^3/ul vol% % % % % % % U/L U/I

Keterangan

Ureum Creatinin GDS

17-43 0,6 – 1,1 80-200

mg/dl mg/d mg/dl

3. Fisik dan Klinis : Parameter

Hasil

Tekanan Darah Suhu Nadi Respirasi 4. Diagnosa Gizi

120/80 mmHg 36-37 oC 80-100x/menit 20-30x/menit

E. Nutrition Intervention Planning 1. Terapi Diet

Nilai Normal

:

2. Bentuk Makanan :

Keterangan