Formulir Rawat Jalan.docx

KONSELING PASIEN RAWAT JALAN “

“

1.1. ANEMNESIS 1.1.1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Perkawinan Agama No RM Tanggal Kasus

28 maret 2019

Aktivitas Tempat Perawatan

Poli …….

Diagnose Medis Alasan masuk RS

1.1.2. SKRINING GIZI

A. Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir berkaitan dengan penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau kesulitan menelan? 0 = penurunan nafsu makan tingkat berat 1 = penurunan nafsu makan tingkat sedang 2 = tidak kehilangan penurunan nafsu makan B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir 0 = penurunan berat badan >3kg (6 lbs) 1 = penurunan berat badan tidak diketahui

2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2,2 dan 6,6 lbs) 3 = tidak terjadi penurunan berat badan C. Mobilitas(Aktifitas) 0 = hanya di atas kasur atau kursi roda 1 = dapat beranjak dari kursi/kasur, tetapi tidak mampu beraktivitas normal 2 = mampu beraktivitas normal D. Menderita penyakit psikologis(kecemasan) atau penyakit akut (flu/filek yg lama) dalam 3 bulan terakhir 0 = ya 2 = tidak E. Masalah neuropsikologis (depresi) 0 = demensia tinkat berat atau depresi 1 = demensia tingkat sedang 2 = tidak ada masalah psikologis F. Body mass Index (BMI) 0 = BMI < 19 1 = BMI 19 - <21 2 = BMI 21 - <23 3 = BMI ≥ 23 *keterangan Skor skrining (subtotal maksimal 14 poin) 12 - 14 poin : status gizi normal 8- 11 poin : Beresiko malnutrisi 0 – 7 Poini : Malnutrisi Kesimpulan

:

Berdasarkan hasil skrining gizi pasien total skor ialah …… sehingga pasien …………. sehingga perlu adanya intervensi nutrisi oleh ahli gizi.

1.1.3. BERKAITAN DENGAN RIWAYAT PENYAKIT a. Keluhan utama

:

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

c. Riwayat Penyakit Dahulu

:

d. Riwayat Penyakit Keluarga : 1.1.4. BERKAITAN DENGAN RIWAYAT GIZI Tabel Riwayat Gizi Alergi Makanan Masalah gastrointestinal Kesehatan Mulut Perubahan Berat badan Riwayat / pola makan

Tidak ada ( ) ada ( ) =…………………… Nyeri ulu hati (-), Mual (-), Muntah (-), Diare (-), Konstipasi (+), Anoreksia (-), Perubahan pengecapan/penciuman (-), kembung (+) Sulit menelan ( ), Peradangan ( ), Gigi Lengkap ( )

Makanan Pokok : Nasi Lauk hewani : daging ayam

x/

, cara pemasakan

Telur

x/

, cara pemasakan

Daging sapi

x/

, cara pemasakan

Ikan

x/

, cara pemasakan

Lauk nabati : tempe

x/hr, cara pemasakan

Tahu

x/hr, cara pemasakan

Sayur

:............... x/hr, cara pemasakan

Buah

:................x/

Minuman

:

Snack

:

Elergi : Favorite : 1.2. ASSESMENT 1.2.1. ANTROPOMETRI Tanggal 28 Maret 2018 LILA

=

cm

TB

=

cm

ULNA

=

cm

BB

=

kg

Kesimpulan

1.2.2. PEMERIKSAAN BIOKOMIA Data Laboratorium tanggal Pemeriksaan Segmen Limfosit LED 1 jam Kolesterol total Ldl Kolesterol

Hasil

Maret 2019

Nilai Normal 51-67 20-35 0-20 150-200 <115

Satuan % % Mmul/L Mg/dl Mg/dl

Keterangan

Sumber : data rekam medik, 2019

Kesimpulan :

1.2.3. PEMERIKSAAN FISIK-KLINIS Tanggal 11 Januari 2018 Keadaan Umum : 1. Fisik

: Nyeri dada (

2. Klinis

:

Pemeriksaan

) , sesak nafas (

Hasil Pemeriksaan

), kembung (

TD

Batas Normal 120/80

mm/Hg

RR

15 – 24

x/menit

Nadi

60 – 100

x/menit

Suhu

36 – 37

Sumber : data rekam medik, 2018 Kesimpulan :

Satuan

O

C

)

Keterangan

1.2.4. HASIL RECALL 24 JAM Hasil recall 24 jam di rumah Siang :

Sore :

Pagi

:

1.2.5. PERBANDINGAN ASUPAN MAKANAN HASIL RECALL 24 JAM DENGAN KEBUTUHAN PASIEN 1.2.6. TERAPI MEDIS (OBAT YANG DIBERIKAN DI RUMAH SAKIT) Jenis Obat/Tindakan

Fungsi

1.2.7. DIAGNOSA GIZI NI.2.1. Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan adanya nyeri dada, sesak nafas, dan kembung ditandai dengan kurangnya hasil recall 1 x 24 jam (asupan energi, protein, lemak dan KH defisit <70%). 1.2.8. INTERVENSI GIZI 1.2.9. PLANNING A. Terapi Diet

: Diet Jantung

B. Bentuk makanan

: Biasa

C. Cara pemberian

: Oral

D. Tujuan Diet

:

1) Mempertahankan status gizi tetap normal 2) Memperbaiki kesehatan pasien dengan memberikan makanan secukupnya tanpa memperberat kerja jantung E. MSyarat diet : 1) Energi diberikan cukup, yaitu 2045 kkal agar mencapai berat badan normal. 2) Protein diberikan cukup, yaitu 0,8 gr/kgBBI dari kebutuhan energi total sebesar 58 gram. 3) Lemak cukup, yaitu 25% dari kebutuhan energi total sebesar 56,8 gram 4) Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energi total sebesar 325,4 gram 5) Vitamin dan mineral cukup. 6) Makanan mudah cerna tidak menimbulkan gas 7) Serat cukup untuk menghindari kontipasi 8) Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam. 9) Porsi kecil tapi sering 1.2.10. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi A. Kalori Kebutuhan BEE = 66,5 + (13,7 x BBI) + (5 x TB.) – (6,8 x Usia ) = 66,5 + (13,7 x 58 ) + (5 x 158) – (6,8 x 50)

= 66,5 + 794,6 + 790 – 340 = 1311,1 kkal TEE = BEE x FA x FS = 1311,1 x 1,3 x 1,2 = 2045,31 kkal B. Zat Gizi Kebutuhan Zat Gizi : Protein

= 0,8 gr/kgBB = 0,8 x 58 = 46,4 gr x 4 = 185,6 kkal

Lemak

=

Karbohidrat

=

1.2.11.

25% 𝑥 2045,31 9

= 56,81 gr x 9 = 511,32 kal

𝑇𝐸𝐸−𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒𝑖𝑛−𝑙𝑒𝑚𝑎𝑘 4

=

2045,31−185,6−511,32 4

= 337,09 gr

NUTRITION INTERVENTION PLANNING

A. Tema

: Diet Jantung

B. Tujuan

:

1. Memperbaiki kesehatan pasien dengan memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan kerja jantung 2. Mempertahankan status gizi dan berat badan pasien tetap dalam batas normal. 3. Mencegah penimbunan garam atau air C. Sasaran

: Pasien dan Keluarga

D. Waktu

: ± 15 menit

E. Tempat

: Poli Jantung

F. Metode

: Konsultasi dan tanya jawab

G. Alat Bantu

: Leaflet Diet jantung

H. Materi

:

1) Penjelasan tentang dilakukanya Pemberian diet Jantung 2) Bahan makanan yang dianjurkan dan bahan makanan yang tidak dianjurkan.

 Bahan makanan yang diperbolehkan dan bahan makanan yang dihindari: Bahan makanan Sumber karbohidrat

Sumber protein hewani

Dianjurkan Beras ditim atau disaring; roti , mi, kentang, makaroni, biskuit, tepung beras/tvrigu/sagu aren / sagu ambon, kentang , gula pasir, gula merah, madu dan sirup. daging sapi, ayam dengan lemak rendah; ikan. Telur, susu rendah lemak dalam jumlah yang telah ditentukan.

Sumber protein nabati

Kacang-kacangan kering, seperti; kacang kedelai dan hasil olahnya, seperti tahu dan tempe.

Sayuran

Sayuran yang tidak mengandung gas, seperti; bayam, kangkung, kacang panjang,wortel, tomat, labu siam, dan tauge. Semua buah-buahan segar seperti pisang, pepaya, jeruk, apel, melon, semangka dan sawo. Minyak jagung, minyak kedelai, margarine, mentega dalam jumlah terbatas dan tidak untuk menggoreng tetapi untuk menumis;kelapa atau santan encer dalam jumlah terbatas. Teh encer, coklat, sirup

Buah-buahan

Lemak

Minuman

Tidak dianjurkan Makanan yang mengandung gas atau alkohol, seperti ubi, singkong, tape singkong dan tape ketan. Daging sapi dan ayam yang berlemak;gajih,sosis, ham, hati, limpa,babat, otak,kepiting dan karangkarangan;keju dan susu penuh. Kacang-kacang kering yang mengandung lemak cukup tinggi seperti kacang tanah, kacang mete, dan kacang bogor. Semua sayuran yang mengandung gas seperti kol, kembang kol, lobak, sawi dan nagka muda. Buah-buahan segar yang mengandung alkohol atau gas seperti; durian dan nagka matang Minyak kelapa dan minyak kelapa sawit; santan kental.

Teh/kopi kental, minuman yang mengandung soda

dan alkohol, seperti bir dan wiski Semua bumbu selain bumbu Lombok , cabe rawit, dan tajam dalam jumlah terbatas. bumbu-bumbu lain yang tajam.

Bumbu

1.3. KONSELING A. Tujuan Konseling Tujuan dari melakukan konseling ini adalah agar pasien dengan penyakit Stemi Anterior dapat menjalankan anjuran-anjuran diet yang sesuai dengan memberikan makanan secukupnya tanpa memperberat kerja jantung.

B. Materi Konseling Agar tujuan yang telah ditargetkan pada kegiatan konseling ini tercapai maka perlu disampaikan materi-materi sebagai berikut : a) Pengertian diet jantung. b) Tujuan diet jantung. c) Bagaimana mengatur diet jantung dengan benar. d) Penjelasan tentang cara pengolahan bahan makanan yang baik. e) Bahan makanan yang dianjurkan dan bahan makanan yang tidak dianjurkan.

C. Sasaran Konseling Sasaran pada kegiatan ini adalah Tn.S dan keluarga.

D. Metode Konseling Metode yang digunakan dalam penyampaian materi kepada sasaran antara lain: 1.

Wawancara

2.

Konsultasi dan Tanya-jawab

E. Tempat Konseling Adapun tempat wawancara dilaksanakan di ruang tunggu poli jantung RSUD Panembahan Senopati Bantul. F. Waktu Konseling Waktu konseling dilaksanakan pada tanggal 11 Januari 2018 G. Alat Peraga Konseling Alat peraga yang digunakan dalam melaksanakan penerapan konseling pasien adalah : o Leaflet Diet Jantung o Leaflet Daftar Bahan Penukar H. Pelaksana Konseling Pelaksana pada kegiatan konseling ini adalah Mahasiswa D-IV Gizi Politeknik Kesehatan Kemenkes Banjarmasin. I. Evaluasi Adapun evaluasi yang akan dimonitor adalah sebagai berikut : 

Pemahaman materi konseling. Dari hasil konseling tersebut pasien telah dapat memahami dan mengerti prinsip diet jantung dengan mengajukan beberapa pertanyaan tentang bahan penukar, bahan makanan yang boleh dan tidak boleh, kemudian bagaimana menjaga gula darah pasien agar tetap normal.



Perubahan Pola makan dan Kebiasaan Makan Pasien Sebelum pasien masuk rumah sakit dan diberikan konseling ternyata pasien memang senang mengkonsumsi bahan makanan yang tidak dianjurkan, setelah diberikan konseling pasien dan pihak keluarga mulai memilih-milih makanan agar tidak memperberat kerja jantung.

1.3.1. REKOMENDASI MENU SEHARI Menu Makanan

Banyaknya (gram/cc)

(URT)

Makan Pagi : Nasi Putih

200

2 gls

Bistik daging

40

1 ptg

Tahu bb kuning

50

1 ptg

Tumis buncis wortel

100

¾ mangkok sdg

200 cc

1 gelas belimbing

Nasi putih

200

2 gls

Telur semur

40

1 btr

Tempe bacem

25

1 ptg

Bening bayam

100

1 mangkok sdg

Buah melon

100

1 ptg sdg

Kue lapis

50

1 potong

Teh manis

200 cc

1 gelas belimbing

Nasi Putih

200

2 gls

Ikan acar bb kuning

40

1 ptg

Tahu cetak

50

1 ptg

Cah kangkung

100

½ mangkok sdg

Kandungan Gizi

E : 2035,8 kkal

Snack : Bubur Kac.Ijo Makan siang

Snack :

Makan Malam

P : 60,8 gr L : 50,7 gr KH : 341,2 gr

1.4. Implementasi

1. Kajian Terapi Diet Terapi diet

= Diet Jantung

Bentuk makanan

= Nasi

Cara pemberian

= Oral

Rekomendasi

Energi (kcal) 2042,6

Protein (gr) 92,2

Lemak (gr) 54,2

KH (gr) 319,2

Kebutuhan

2045,3

46,4

56,8

337,09

% standar/kebutuhan

99,8%

198,7%

87,8%

94,6%

Baik

Lebih

Baik

Baik

Kriteria Pembahasan :

Berdasarkan hasil perhitungan kebutuhan zat gizi pada pasien, didapatkan hasil perhitungan energy, protein, lemak dan karbohidrat yaitu Energi sebesar 2045,3 Kkal, Protein 56,4 gram, Lemak 56,8 gram, dan Karbohidrat sebesar 337,09 gram. 1.5 RENCANA MONITORING DAN EVALUASI ANAMNESIS

YANG DIUKUR

PENGUKRAN

TARGET

Kolesterol total, HDL, LDL, Setiap

Mencapai

dan Trigliserida

pemeriksaan

normal

Fisik

Nyeri, Sesak , dan kembung

Setiap hari

Berkurang

Klinis

TD, nadi, respirasi, dan suhu

Diatery

Asupan makan

Biokimia

History

Setiap pemeriksaan Setiap hari

Normal Baik (80-100%)