36242_klinik 2 Form Pengambilan Kasus.docx

BAB I. PENDAHULUAN A. ASSESSMENT 1. ANAMNESIS a.

Identitas Pasien

Nama Umur Sex Pekerjaan Pendidikan Agama

: : : : : :

No RM : Ruang : Tgl Masuk : Tgl Kasus : Alamat : Diagnosis medis :

b. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

c.

Berkaitan Dengan Riwayat Gizi Data Sosio ekonomi

Penghasilan : Jumlah anggota keluarga : Suku :

Aktifitas fisik

Jumlah jam kerja :

Jumlah jam tidur sehari :

Jenis olahraga : Alergi makanan

Frekuensi :

Makanan . :

penyebab

Jenis diet khusus

:

Alasan :

Yang Menganjurkan :

Masalah

Nyeri ulu hati (……),

gastrointestinal

Diare (……),

Mual (……),

Konstipasi (……),

Muntah (……),

Anoreksia

(……)

Perubahan pengecapan/penciuman (……) Penyakit kronik

Jenis penyakit :

Modifikasi diet :

Jenis dan lama pengobatan : Kesehatan mulut

Sulit menelan (……), Stomatitis (……), Gigi lengkap (……)

Pengobatan

Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : Frekuensi dan jumlah :

Perubahan berat

Bertambah/berkurang :

lamanya :

badan

Tidak disengaja/disengaja:

Mempersiapkan

Fasilitas memasak (akses makan) :

,

makanan Fasilitas menyimpan makanan : Makanan Pokok : Nasi Riwayat / pola makan

Lauk hewani : daging ayam

x/

, cara pemasakan

Telur

x/

, cara pemasakan

Daging sapi

x/

, cara pemasakan

Ikan

x/

, cara pemasakan

Lauk nabati : tempe Tahu

x/hr, cara pemasakan x/hr, cara pemasakan

Sayur

:

x/hr, cara pemasakan

Buah

:

x/

Minuman

:

Snack

:

Kesimpulan dan Pembahasan:

2. ANTROPOMETRI TB/PB …………….cm L. pinggul : ……………..Cm

Rentang Lengan ……………….. cm L. Pinggang : ..........……Cm

Kesimpulan:

3.

PEMERIKSAAN BIOKIMIA

Tinggi lutut ……………cm

Berat Badan …………. kg

LLA …….. cm

Pemeriksaan urin/darah

Satuan/ Nilai Normal

Awal Masuk RS

Kesimpulan :

4. PEMERIKSAAN FISIK DAN KLINIK Tannggal : 1. Kesan Umum : 2. Vital Sign : - Tensi - Nadi

:

- Respirasi :

:

- Suhu :

3. Kepala/ abdomen/extremitas dll :

4. Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan:

5. ASUPAN ZAT GIZI

Awal Kasus

Hasil Recall 24 jam diet : Tanggal : Diet RS : ……...............…………………… Implementasi Asupan oral Asupan Enteral Infus (............) Standar RS % Asupan

Energi (kal)

Protein (gr)

Lemak (gr)

KH (gr)

Kesimpulan:

6. Terapi Medis Jenis Obat/tindakan Obat

Transfusi

Oksigen

Operasi /HD

Fungsi

Interaksi dengan zat gizi