Formulir Komplain.docx

RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN

FORMULIR KOMPLAIN Kepada Yth. Direktur RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN di Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………………………………………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………….................................. ………………………………………………………………………… …... No. Telp / HP : ……………………………………………………………………………… Bersama ini disampaikan saran / keluhan kami mengenai pelayanan RSU MELATI, tentang hal-hal yang dialami oleh kami sendiri/ keluarga dari pasien : Nama : …………………………………………………….... Dirawat / berobat di Unit Rawat Inap : ……………………………………………………… Mengenai / Hal : ……………………………………………………… Kronologis keluhan ………………………………………………………………………………………………… …….... ………………………………………………………………………………………………… …….... ………………………………………………………………………………………………… …….... ………………………………………………………………………………………………… …….... Pertanyaan : ………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ………

RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN

Saran / Harapan : ………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ……… Perbaungan, ……………......................... Hormat Kami,

( ........................................... ) 

Rahasia Jabatan dipegang penuh

PENYELESAIAN KOMPLAIN RM 106/V/2016 Tanggal Penyelesaian

: ……………………………………………

Solusi

:

………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ………

RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN

………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ………

Pihak Komplain,

( ……………………….. )

RM 106a/V/2016

Diselesaikan Oleh,

( ……………………….. )