FORMULIR SISWA BERPRESTASI Nama lengkap Nama Panggilan Prestasi yang di raih
: ___________________ : ___________________ : ___________________
Untuk Jenis lomba perseorangan 1. ________________________ Tingkat: __________ tahun: ...... 2. ________________________ Tingkat: __________ tahun: ......
Untuk Jenis beregu 1. ________________________ Tingkat: __________ tahun: ...... 2. ________________________ Tingkat: __________ tahun: ...... Saat itu anda duduk di kelas : ......... (TK/RA – MI – M Ts – M A) Kesan atas keberhasilan tersebut: __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________
Tanda Tangan
(Nama terang)
Kirimkan ke Alamat pos
E-mail:
Yayasan Soebono Mantofani Jl. Sumatera No. 75 Jombang Ciputat Tangerang Selatan Kode Pos 15414
[email protected]