Formulir Pendaftaran Workshop Digital Business

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

“HOW ENGINEERS CREATE DIGITAL BUSINESS WORKSHOP”

DATA PRIBADI Nama Lengkap

: ………………………………………………………………………

Jurusan

: ………………………………………………………………………

Angkatan

: ………………………………………………………………………

Telp / HP

: ………………………………………………………………………

Email

: ………………………………………………………………………

Kategori Peserta

: [ ] Alumni ITB [ ] Mahasiswa ITB [ ] Umum

DATA INSTANSI/PERUSAHAAN Nama

: ……………………………………………………………………..

Produk Instansi

: …………………………………………………………………......

Alamat Instansi

: ……………………………………………………………………..

Telp/Fax/Email

: ……………………………………………………………………..

Biaya Partisipasi

: [ ] GRATIS (untuk Alumni dan Mahasiswa ITB) [ ] Rp 250.000 (untuk UMUM)

Menyatakan bersedia menjadi Peserta Workshop “How Engineers Create Digital Business” yang diselenggarakan oleh Ikatan Alumni ITB pada tanggal 27 Juni 2009. Jakarta,_____________2009 Tertanda Peserta,

____________________ Nama Jelas

Catatan: 1. Biaya partisipasi Transfer ke Rekening Bank Mandiri Cabang Plaza Mandiri No. 070.0004095464 a/n Ikatan Alumni ITB 2. Bukti transfer mohon dikonfirmasi dan difax ke Tlp: (021) 52921564/65 (RERE) / Fax:(021) 5207573