Formulir Pendaftaran

YAYASAN AL AZHAR MAKASSAR SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM (STAI) MAKASSAR

Jl. Tamangapa Raya III No. 16 Kelurahan Bangkala, Kecamatan Manggala Antang, Telp. (0411) 494990, No. AHU-1636.AH.01.02. Thn 2008

MAKASSAR FORMULIR PENDAFTARAN Nomor : .................................. A. DATA PRIBADI CALON MAHASISWA 1. Nama Lengkap 2. Tempat/Tgl Lahir 3. No. KTP/SIM 4. Jenis Kelamin 5. Daerah Asal

6. Alamat

7. Sekolah Asal 8. Jurusan 9. Riwayat Pendidikan

10. Program Studi Pilihan

11. Sumber Biaya Kuliah

B. DATA ORANG TUA/WALI 1. Nama Ayah 2. Pekerjaan 3. Nama Ibu 4. Pekerjaan 5. Alamat

.................. , ...............2009 Pendaftar,

Nama dan Tanda Tangan Catatan: 1. Sertakan Pas Foto Warna dan hitam putih 4 x 6 masing-masing 1 lembar , dan Tempel Pas Foto 4 x 6 warna di samping Tanda tangan. 2. Bayar biaya pendaftaran dan tes sebesar Rp. 200.000,00 melalui Bank Muamalat Indonesia, Nomor Rek. 801.13182.22, An. H. Ismail BDN STIS Azhar Center. 3. Formulir pendaftaran beserta berkas lainnya dikirim via pos.