Formulir Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA KARYA TULIS ILMIAH MAHASISWA HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA UNIVERSITAS TANJUNGPURA 2019 Nama Ketua

:

NIM

:

Jurusan/Prodi

:

Semester

:

Tempat dan Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Agama

:

No. Hp

:

Judul Karya Tulis

:

Perguruan Tinggi a. Nama PT

:

b. Kabupaten

:

c. Provinsi

:

d. Telepon

:

e. Kode Pos

: Tempat, Tanggal Bulan Tahun

FOTO 3X4 Ketua

(Nama) NIM.

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA KARYA TULIS ILMIAH MAHASISWA HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA UNIVERSITAS TANJUNGPURA 2019 Nama Anggota 1

:

NIM

:

Jurusan/Prodi

:

Semester

:

Tempat dan Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Agama

:

No. Hp

:

Judul Karya Tulis

:

Perguruan Tinggi a. Nama PT

:

b. Kabupaten

:

c. Provinsi

:

d. Telepon

:

e. Kode Pos

:

FOTO 3X4

Tempat, Tanggal Bulan Tahun Anggota 1

(Nama) NIM.

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA KARYA TULIS ILMIAH MAHASISWA HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA UNIVERSITAS TANJUNGPURA 2019 Nama Anggota 2

:

NIM

:

Jurusan/Prodi

:

Semester

:

Tempat dan Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Agama

:

No. Hp

:

Judul Karya Tulis

:

Perguruan Tinggi a. Nama PT

:

b. Kabupaten

:

c. Provinsi

:

d. Telepon

:

e. Kode Pos

: Tempat, Tanggal Bulan Tahun

FOTO 3X4

Anggota 2

(Nama) NIM.

SCAN KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) 1. Ketua : Nama Lengkap_Asal Universitas

2. Anggota 1 : Nama Lengkap_Asal Universitas

3. Anggota 2 : Nama Lengkap_Asal Universitas