Formulir Pendaftaran

KELUARGA MAHASISWA BIDIKMISI (KAMADIKSI ) UNIVERSITAS DIPONEGORO Jl. Prof.soedarto, SH Tembalang-Semarang 50275 Telp. 089613616543

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL Bidikmisi Prestatif 2016 Data Umum Judul Karya Tulis Ilmiah : Subtema

:

Asal Universitas

:

Data Tim Ketua Nama Lengkap Ketua

:

Jenis Kelamin

:

Tempat, Tanggal Lahir

:

Prodi/ Jurusan/ Fakultas : Angkatan

:

NIM

:

Alamat Tempat Tinggal : No. HP/Telepon

:

E-mail

:

Anggota 1 Nama Lengkap

:

Jenis Kelamin

:

Tempat, Tanggal Lahir

:

Prodi/ Jurusan/ Fakultas : Angkatan

:

NIM

:

Alamat Tempat Tinggal : No. HP/Telepon E-mail

:

:

Contact Person : Andi Eko Yuliantoro +6285741457597 / idline : andyekoy Annafi Bilqis Tuffahati +6285793736575 / idline : bilqistuffahati

KELUARGA MAHASISWA BIDIKMISI (KAMADIKSI ) UNIVERSITAS DIPONEGORO Jl. Prof.soedarto, SH Tembalang-Semarang 50275 Telp. 089613616543 Anggota 2 Nama Lengkap Ketua

:

Jenis Kelamin

:

Tempat, Tanggal Lahir

:

Prodi/ Jurusan/ Fakultas : Angkatan

:

NIM

:

Alamat Tempat Tinggal : No. HP/Telepon

:

E-mail

:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah benar adanya dan menyetujui semua syarat dan ketentuan lomba yang diterapkan oleh panitia.

....................., ............................ Ketua Tim

( Nama Lengkap ) NIM.

Contact Person : Andi Eko Yuliantoro +6285741457597 / idline : andyekoy Annafi Bilqis Tuffahati +6285793736575 / idline : bilqistuffahati