Formulir Pendaftaran Peserta Tenis Ia-itb

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA TURNAMEN TENIS IA ITB

Nama Lengkap

:

______________________________________________________

Jurusan

:

______________________________________________________

Angkatan

:

______________________________________________________

HP / Telepon

:

______________________________________________________

Email

:

______________________________________________________

Utusan

:

[ ] Pribadi [ ] Pengurus Daerah/Prodi/Komisariat

Kategori:

:

[ ] Prestasi - Nama Pasangan: _____________JUR/ANGK : ______ [ ] Fun

Biaya Partisipasi

:

[ ] Rp 100.000 (Prestasi – 2 orang) [ ] Rp 50.000 (Fun)

Menyatakan bersedia berpartisipasi aktif dalam Turnamen Tenis Piala Bergilir Ketua Umum IA-ITB 2009 dengan mengikuti semua aturan main yang telah ditetapkan Panitia.

____________, ___________________ 2009 Tertanda,

( …………………………………… ) Nama Jelas Catatan Biaya Partisipasi dapat di transfer ke Rekening : Bank Mandiri Cabang Plaza Mandiri No. 070.0004095464 a/n Ikatan Alumni ITB Bukti Transfer mohon difax ke (021) 5207573 atau discan dan di-email ke [email protected]