Format Pengkajian Khusus.docx

MODIFIKASI BARTHEL INDEX No

Fungsi

Skor

Keterangan

1.

Mengendalikan rangsang BAB

0 1 2

Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) Kadang-kadang tak terkendali (1x/mgg) Terkendali teratur

2.

Mengendalikan rangsang BAK

0 1

Tak terkendali/pakai kateter Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24 jam) Mandiri Tergantung pertolongan orang lain Mandiri

3

4

5

6

Membersihkan diri (mencuci wajah, menyikat rambut, mencukur kumis,sikat gigi) Penggunaan WC (keluar/masuk WC, melepas/memakai celana, cebok,menyiram) Makan dan minum (jika makanan harus berupa potongan,dianggap di bantu) Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya (termasuk duduk di tempat tidur)

7

Berjalan ditempat rata (atau jika tidak bisa berjalan. menjalankan kursi roda)

8

9

Berpakaian (termasuk memasang tali sepatu,mengecangkan sabuk) Naik turun tangga

10

Mandi

Skor Barthel Index (Nilai AKS/ADL): 20 : Mandiri 12 – 19 Ketergantungan ringan 9 – 11 : Ketergantungan sedang 5–8 : Ketergantungan berat 0-4 : Ketergantungan total

2 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1

Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri beberpa kegiatan yang lain Mandiri Tidak mampu Perlu di tolong memotong makanan Mandiri

2 3 0 1 2 3 0 1 2

Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) Bantuan minimal 1 orang Mandiri Tidak mampu Bisa (pindah) dengan kursi roda Berjalan dengan bantuan 1 orang Mandiri Tergantung orang lain Sebagaian dibantu (mis :mengancing baju) Mandiri

0 1 2 0 1

Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri Tergantung orang lain Mandiri

Penilaian Risiko Jatuh Pasien Usia Lanjut (18 Januari 2016) No 1 2 3 4 5 6 7

Risiko Skala Skor Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4 4 Pusing/pingsan pada posisi tegak 3 0 Kebingungan setiap saat (mengalami demensia) 3 0 Nocturia/inkontinen 3 0 Kebingungan intermiten (mengalami delirium/ACS) 2 0 Kelemahan umum 2 2 Obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, antipsikotik, 2 2 laxatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, NSAID, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik) 8 Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir 2 0 9 Osteoporosis 1 0 10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1 1 11 Usia 70 tahun ke atas 1 0 Total 9 Keterangan: skor 1-3 = risiko rendah; skor >4 = risiko tinggi

AMT (Abbreviated Mental Test, Uji Mental Singkat)

No. Pertanyaan 1.

Jawaban

Skor

Umur .......... tahun Waktu / jam sekarang .......... .......... Alamat tempat tinggal .......... Tahun sekarang .......... Saat ini berada di mana .......... Mengenali orang lain di ruangan Tahun kemerdekaan RI .......... Nama Presiden RI .......... Tahun kelahiran anak terakhir pasien Menghitung terbalik (20 s/d 1) ..........

Benar/Salah 2. Benar/Salah 3. Benar/Salah 4. Benar/Salah 5. Benar/Salah 6. Benar/Salah 7. Benar/Salah 8. Benar/Salah 9. Benar/Salah 10. Benar/Salah Skor AMT (beri skor 1 untuk tiap jawaban benar) Total: : 0-3: Gangguan ingatan berat 4-7: Gangguan ingatan sedang 8-10: Normal

Perasaan hati (afeksi)

Baik/Sedih/Cemas

Geriatric Depression Scale= 1