Format Pengkajian Kdp-1.docx

LAMPIRAN 1:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI ASUHAN KEPERAWATAN ...................................................................... Di Ruang : ...........................RSUD................................................................ Tanggal Masuk RS

:

No. Registrasi

:

Tanggal Pengkajian

:

Diagnosa Medis

:

A. IDENTITAS PASIEN Nama : Jenis |Kelamin : Umur : Pendidikan : Agama : Pekerjaan : Status Perkawinan : Alamat : B. KELUHAN UTAMA

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG 1. Provacative/Paliative :

2. Quantity/quality :

3. Region

4. Severrity :

5. Time :

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU 1. Riwayat Penyakit:

2. Riwayat Pengobatan :

3. Riwayat Operasi :

4. Alergi :

5. Imunisasi:

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

F. RIWAYAT OBSTETRIK

No

Umur

Riwayat Persalinan

Kehamilan

G:

P:

A:

HPHT:

Nifas

Kondisi Anak

Penolong

TTP:

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Nutrisi : Jenis makanan : Frekuensi : Habis berapa porsi : Makanan kesukaan : BB:

TB:

IMT:

Nausea/Vomitus

:

Minum

:

Jenis Minum Jumlah

: :

2. Aktivitas dan Latihan ADL Makan/Minum Toileting Berpakaian Mobilisasi dari tempat tidur Berpindah Ambulasi Keterangan :

0

1

2

3

4

Keterangan 0 : mandiri 1 : dengan alat bantu 2 : dibantu orang lain 3 : dibantu orang lain dengan alat 4 : tergantung total

3. Istirahat dan Tidur Kebutuhan Istirahat

:

Kebutuhan Tidur

:

4. Eliminasi BAB Pola BAB

: :

Karakter feses

:

Riwayat Perdarahan

:

BAB terakhir

:

Diare

:

BAK Pola BAK

: :

Karakter Urine

:

Nyeri/Kesulitan

:

Penggunaan Diuretik

:

5. Personal Hygiene /Perawatan Diri Kebersihan Tubuh :

Kebersihan Gigi dan mulut

:

Kebersihan kuku

:

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL 1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan Pandangan terhadap kesehatan :

Harapan terhadap penyakit

:

Sikap terhadap pengobatan/perawatan

:

2. Konsep Diri Harga diri

Ideal diri

Peran diri

Gambaran diri

Identitas diri

3. Peran dan Hubungan Sosial Tinggal bersama :

Hubungan dengan keluarga :

Hubungan dengan tetangga/masyarakat :

Orang yang membantu pperawatan di RS :

Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS :

Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain :

Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS:

4. Spiritual Jenis ibadah

:

Frekuensi beribadah : Cara beribadah

:

Hambatan dalam beribadah : Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah :

I. PEMERIKSAAN FISIK Hasil Pemeriksaan Kepala

Rambut

Wajah

Mata

Masalah

Telinga

Hidung

Mulut

Gigi

Lidah

Tenggorokan

Leher

Dada

Respirasi

Jantung

Abdomen

Genetalia

Anus & rectum

Integumen

Ekstremitas

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/satuan

Nilai normal

Interpretasi hasil

2. Pemeriksaan Radiologi No

Tanggal

Jenis pemeriksaan

Hasil/kesan

3. Terapi Medik Tanggal

No

Nama Obat

Dosis

Cara Pemberian

Indikasi

DATA FOKUS No

Tgl/Jam

Data Subjektif (DS)

Data Objektif (DO)

ANALISA DATA No

Tgl/Jam

Data (Subjektif & Objektif)

Etiologi

Problem

DIAGNOSA KEPERAWATAN No

Tgl/Jam

Diagnosa Keperawatan

Prioritas

PERENCANAAN KEPERAWATAN No

Tgl/Jam

Dx.Kep

NOC

NIC

Tanda Tangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN No

Tgl/Jam

Dx.Kep

NOC

NIC

Tanda Tangan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No

Diagnosa

Tgl/jam

Implementasi

Evaluasi jam

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No

Diagnosa

Tgl/jam

Implementasi

Evaluasi jam