Case Obgyn Muara Enim - Holoprocencephaly.docx

Laporan Kasus

HOLOPROSENCEPHALY

Oleh: Catherine Ienawi, S.Ked

04054821820033

Elfandari Taradipa, S.Ked

04054821820098

Ezra Hans Soputra, S.Ked

04054821820094

Mutia Mustika Sari, S.Ked

04054821820097

Nur Ilmi Sofiah, S.Ked

04054821820039

Siti Hanifahfuri Silverrikova, S.Ked

04054821820096

Pembimbing: dr. H. Iqbal Hamas, Sp.OG(K) dr. Ismail, Sp.OG dr. Bertha Octarina, Sp.OG

BAGIAN/DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD Dr. H. M. RABAIN MUARA ENIM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2019

HALAMAN PENGESAHAN Laporan Kasus

Holoprosencephaly

Oleh:

Catherine Ienawi, S.Ked

04054821820033

Elfandari Taradipa, S.Ked

04054821820098

Ezra Hans Soputra, S.Ked

04054821820094

Mutia Mustika Sari, S.Ked

04054821820097

Nur Ilmi Sofiah, S.Ked

04054821820039

Siti Hanifahfuri Silverrikova, S.Ked

04054821820096

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik di Bagian/Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya RSUD Dr. H. M. Rabain Muara Enim Periode 11 Maret - 5 April 2019.

Muara Enim, Maret 2019

dr. H. Iqbal Hamas, Sp.OG(K)

ii

HALAMAN PENGESAHAN Laporan Kasus

Holoprosencephaly

Oleh:

Catherine Ienawi, S.Ked

04054821820033

Elfandari Taradipa, S.Ked

04054821820098

Ezra Hans Soputra, S.Ked

04054821820094

Mutia Mustika Sari, S.Ked

04054821820097

Nur Ilmi Sofiah, S.Ked

04054821820039

Siti Hanifahfuri Silverrikova, S.Ked

04054821820096

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik di Bagian/Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya RSUD Dr. H. M. Rabain Muara Enim Periode 11 Maret - 5 April 2019.

Muara Enim, Maret 2019

dr. Ismail, Sp.OG

HALAMAN PENGESAHAN Laporan Kasus

Holoprosencephaly

Oleh:

Catherine Ienawi, S.Ked

04054821820033

Elfandari Taradipa, S.Ked

04054821820098

Ezra Hans Soputra, S.Ked

04054821820094

Mutia Mustika Sari, S.Ked

04054821820097

Nur Ilmi Sofiah, S.Ked

04054821820039

Siti Hanifahfuri Silverrikova, S.Ked

04054821820096

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik di Bagian/Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya RSUD Dr. H. M. Rabain Muara Enim Periode 11 Maret - 5 April 2019.

Muara Enim, Maret 2019

dr. Bertha Octarina, Sp.OG

iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah S.W.T. karena berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus mengenai “Holoprosencephaly”. Laporan kasus ini merupakan salah satu syarat kepaniteraan klinik di Bagian/Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. H. M. Rabain Muara Enim/Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. H. Iqbal Hamas, Sp.OG(K), dr. Ismail, Sp.OG, dan dr. Bertha Octarina, Sp.OG selaku pembimbing yang telah memberikan masukan dan pengayaan selama penulisan dan penyusunan laporan kasus ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada dr. Idries Tirtahusada, dr. Raden Gilang Nala Suwastra, dan dr. Asep Nurul Huda selaku pengampu kepaniteraan klinik di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. H. M. Rabain Muara Enim. Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan kasus ini. Oleh karena itu, kritik dan saran dari berbagai pihak sangat penulis harapkan. Semoga laporan ini dapat memberi manfaat bagi pembaca.

Muara Enim, Maret 2019

Penulis

v

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL............................................................................................... i HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................ ii KATA PENGANTAR ........................................................................................... iii DAFTAR ISI .......................................................................................................... iv BAB I

PENDAHULUAN ................................................................................ 1

BAB II

STATUS PASIEN ................................................................................ 2

BAB III TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 12 BAB IV ANALISIS KASUS ............................................................................. 28 DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 31

vi

BAB I PENDAHULUAN Holoprosencephaly adalah suatu kelainan yang disebabkan oleh gagalnya proses pemisahan prosencephalon (forebrain masa embrio) menjadi 2 buah lobus hemisfer otak. Hasil dari gagalnya pemisahan ini berupa otak yang hanya memiliki 1 buah lobus hemisfer, dan kelainan struktur tulang tengkorak dan wajah yang parah. Pada sebagian besar kasus holoprosencephaly, malformasi yang terjadi sangat berat sehingga bayi meninggal sebelum dilahirkan. Pada kasus yang tidak terlalu berat, bayi dapat lahir dengan perkembangan otak yang normal atau mendekati normal dan deformitas wajah yang mengenai mata, hidung, dan bibir bagian atas.1 Holoprosencephaly terjadi pada 1 dari 8000 kelahiran hidup dan merupakan kelainan structural pada perkembangan forebrain yang paling umum terjadi, dan memberikan hasil berupa dysmorfism wajah, kecacatan neurologik dan berbagai kelainan klinik tambahan yang lain.

1

BAB II STATUS PASIEN

I.

IDENTIFIKASI a. Nama

: Ny. SM

b. Umur

: 21 tahun

c. Tanggal lahir

: 3 Juni 1997

d. Alamat

: Muara Enim

e. Suku, Bangsa

: Sumatera, Indonesia

f. Agama

: Islam

g. Status/Pendidikan : S1

II.

h. Pekerjaan

: Karyawati

i. No. RM /MRS

: 11.00.46

ANAMNESIS (Tanggal 16 Maret 2019 pukul 22.03 WIB): Autoanamnesis Keluhan Utama Keluar darah berwarna merah kehitaman dari kemaluan dan pasien mengaku sedang hamil.

Riwayat Perjalanan Penyakit + 1 jam SMRS pasien datang dengan keluhan keluar darah berwarna merah kehitaman. Pasien juga mengeluh keram pada perut yang telah dirasakan + sejak 1 minggu SMRS dimana keram dirasakan semakin memberat pada hari ini. Perut tegang (+), nyeri (+), keluar air-air (-).

Riwayat Penyakit Dahulu: -

Pada tanggal 12 Maret 2019 pasien melakukan USG dan dikatakan usia kehamilan 27 minggu dan dikatakan hasil USG tersebut baik, dimana di hari tersebut pasien sudah mengeluhkan hal yang sama dengan hari pasien masuk RS.

-

Riwayat trauma (-)

-

Riwayat demam (-) 2

-

Riwayat keputihan (-)

-

Riwayat alergi (-)

-

Riwayat sakit gigi (-)

-

Riwayat darah tinggi sebelum hamil (-)

-

Riwayat darah tinggi kehamilan sebelumnya (-)

-

Riwayat darah tinggi pada kehamilan ini (-)

-

Riwayat kencing manis (-)

-

Riwayat asma (-)

-

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Dalam Keluarga Riwayat darah tinggi, kencing manis dalam keluarga (-). Riwayat Pengobatan Riwayat minum obat-obatan disangkal Riwayat operasi disangkal

Riwayat Perkawinan Sudah menikah pada tahun 2018, 1 kali, lamanya masih kurang dari 1 tahun.

Riwayat Ginekologi Menarche usia 12 tahun, siklus haid 28 hari, teratur, lamanya 5-7 hari. HPHT pasien: 3/9/2018.

Riwayat Obstetri Status Persalinan: G1P0A0 1.

Hamil ini.

Riwayat Kontrasepsi Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi apapun.

3

Riwayat Sosial Ekonomi Status Sosial Ekonomi: Sedang

III. PEMERIKSAAN FISIK (16 Maret 2019 ) PEMERIKSAAN FISIK UMUM Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

BB

: 64 kg

TB

: 159 cm

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 77x/ menit, isi/kualitas cukup, reguler

Respirasi

: 20x/menit, reguler

Suhu

: 36,7oC

PEMERIKSAAN KHUSUS Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), pupil isokor 3mm, refleks cahaya (+/+)

Hidung

: Sekret (-), perdarahan (-)

Telinga

: Liang telinga lapang

Mulut

: Mukosa mulut dan bibir pucat (-), perdarahan di gusi (-), sianosis (-), mukosa mulut dan bibir kering (-), fisura (-), cheilitis (-)

Lidah

: Atropi papil (-), lidah kotor (-)

Faring/Tonsil

: Dinding faring posterior hiperemis (-), tonsil T1- T1, tonsil tidak hiperemis, detritus (-)

Kulit

: CRT <2s

Leher

: JVP 5-2 mmH2O, pembesaran KGB (-)

Thorax Inspeksi

: Simetris, retraksi intercostal, subkostal, suprasternal (-)

4

Palpasi

: Stem fremitus kanan=kiri

Paru Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi

: Vesikuler (+/+), ronkhi (-),

wheezing (-)

Jantung Inspeksi

: Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus cordis tidak teraba, tidak ada thrill

Perkusi

: Jantung dalam batas normal Auskultasi

: BJ I-II normal, murmur (-),

gallop (-)

Abdomen Inspeksi

: Cembung, Lihat pemeriksaan obstetrik

Ekstremitas Atas

: Akral dingin (-/-), pucat (-/-), koilonikia (-/-)

Bawah

: Akral dingin (-/-), pucat (-/-), edema pretibial (-/-)

PEMERIKSAAN OBSTETRIK Pemeriksaan Luar Tinggi fundus uteri 22 cm, memanjang, punggung kiri, HIS (-), DJJ: 160 kali/menit.

IV.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM (17-03-2019) Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

HGB

12,3 mg/dl

11,4-15,0 mg/dl

RBC

4,63 juta/m3

4,0-5,7 juta/m3

WBC

11,44 x 103/m3

4,73-10,89 x 103/m3

HCT

36,5%

35-45 %

MCV

78,8 fL

82-92 fL

Hematologi

5

MCH

26,46 pg

27-31 pg

MCHC

33,7 g/dL

150-450 g/dL

265.000/m3

189-436 x 103/m3

Basofil

0,1

0-1%

Eosinofil

0,1

1-6%

Netrofil

76,8

50-70%

Limfosit

16,0

20-40%

Monosit

7,0

2-8%

PT

13,5 sec

11-15 sec

Kontrol PT

13,8 sec

INR

1,00 sec

<5 sec

APTT

20,5 sec

26,0-37,0 sec

Kontrol APTT

32,5 sec

Trombosit Diff. Count

Hemostasis

6

PEMERIKSAAN USG (16 Maret 2019)

Pada pemeriksaan USG didapatkan: Janin tunggal hidup intrauterine Biometri janin: 

Biparental Diameter (BPD)

: 7,16 cm



Head Circumference (HC)

: 25,67 cm



Abdominal Circumference (AC)

: 23,88 cm



Femur Length (FL)

: 4,70 cm



Estimation Fetal Weight (EFW)

: 1060 gr



Cairan ketuban cukup, SDP:

Plasenta di V.

DIAGNOSIS KERJA G1P0A0

hamil 27 minggu + HAP ec solutio plasenta +50% +

holoprocencephaly semilobar JTH intrauterine

VI.

PROGNOSIS Prognosis Ibu

: dubia ad bonam

Prognosis Janin : dubia ad malam

VII. T A T A L A K S A NA 1.

Edukasi pasien dan keluarga

2.

Observasi tanda vital ibu, his, denyut jantung janin

3.

IVFD D5% + Hyosine 1 amp gtt xx/menit

4.

Inj. Dexamethasone 3 x 1 amp

5.

Inj. As. Traneksamat 3 x 500 mg

6.

Inj. Nifedipine 4 x 1 tab

7.

Cek DR, DK, CT, BT

8.

Rencana USG

9.

Pro SC

7

VIII. LAPORAN OPERASI Diagnosis pre-operative: G1P0A0 hamil 27 minggu + HAP ec solutio plasenta +50% + holoprosencephaly semilobar JTH intrauterine Diagnosis post-operaive: P1A0 post histerotomy a/i solutio plasenta +50% + holoprosencephaly semilobar Jenis operasi: histerotomy Posisi operasi:supinasi Jenis pembiusan: general anestesi Tanggal operasi: 18 Maret 2019 Jam operasi mulai: 11.20 WIB Jam operasi selesai: 12.20 WIB Lama operasi: 1 jam

1. Pukul 11.20 WIB operasi dimulai 2. Pastikan dalam posisi supinasi dalam general anestesi 3. Dilakukan tindakan aseptik antiseptik pada lapangan operasi dan sekitarnya 4. Dilakukan insisi fannenstiel dan diperdalam secara tajam dengan menembus dinding abdomen hingga peritoneum 5. Tampak uterus sebesar kehamilan preterm (27 minggu), diputuskan untuk melakukan histerotomy 6. Bayi dilahirkan dengan meluksir kepala 7. Pukul 11. 25 WIB lahir neonatus hidup perempuan BB 930 gram, PB 39 cm, A/S 4/5, SGA 8. Pukul 11.30 WIB plasenta lahir lengkap, berat 300 gram, diameter 15 cm x 15 cm , PTP 39 cm 9. Dilakukan pembersihan cavum uteri SBR dijahit secara jelujr Feston dengan PGA 1 10. Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya 11. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis 12. Pukul 12.20 WIB operasi selesai. Perdarahan: + 200 cc,

komplikasi: 8

IX. INSTRUKSI PASCA PERSALINAN o Observasi tanda vital dan perdarahan o Kateter menetap 2 x 24 jam o IVFD RL + 1 amp tramadol +1 amp ketorolac gtt xx/menit o Ceftriaxone 2 x 1 gr IV o Metronidazole 3 x 500 mg IV o Asam traneksamat 3 x 500 mg IV o Furamine 2 x 1 gr IV o Suprafenid 2 x 1 supp per rectal

X. FOLLOW UP

9

BAB III TINJAUAN PUSTAKA Definisi Holoprosencephaly adalah suatu kelainan yang disebabkan oleh gagalnya proses pemisahan prosencephalon (forebrain masa embrio) menjadi 2 buah lobus hemisfer otak. Hasil dari gagalnya pemisahan ini berupa otak yang hanya memiliki 1 buah lobus hemisfer, dan kelainan struktur tulang tengkorak dan wajah yang parah.1 Etiologi Faktor-faktor Lingkungan Penyebab teratogen paling sering pada manusia yang telah diketahui menyebabkan HPE adalah diabetes mellitus pada ibu. Janin pada ibu dengan DM mempunyai resiko 1% untuk menderita HPE (200 kali lebih berisiko dari janin dengan ibu normal). Penyebab lainnya adalah konsumsi alcohol, dan acam retinoat telah terbukti berhubungan dengan HPE pada hewan, walau pada manusia belum terbukti. Obat-obat penurun kolesterol (i.e. statins) baru-baru ini juga dihubungkan dengan HPE, walau hubungan kausal antara penggunaan statin saat prenatal dengan HPE belum terbukti. Pada hewan betina percobaan dengan hipokolesterolemia telah terbukti menyebabkan HPE. Kelainan Gen Kira-kira 25-50% individu dengan HPE mempunyai kromosom yang abnormal. Abnormalitas kromosom yang ada tidak spesifik dan dapat berupa numerical atau structural. Kelainan kromosom numerical yang terjadi pada HPE adalah trisomy 13, trisomy 18, and triploidy. Pada individu dengan trisomy 13, arrhinencephaly terlihat pada 70% individu, sedangkan pada trisomy 18 kelainan yang lebih umum terjadi adalah defek pada corpus callosum. Semua kromosom dilaporkan berkaitan dengan kelainan structural yang menyebabkan HPE, tetapi yang paling sering adalah delesi atau duplikasi dari koromosom 13, 18, 7, dan 21.5

10

Gen-gen yang diduga berkaitan dengan HPE.6

% of Individuals with HPE and Mutations in This Gene Gene

Chromosomal Locus Positive Family History

Simplex Cases

SHH

7q36

30%-40%

<5%

ZIC2

13q32

5%

2%

SIX3

2p21

1.3%

Rare

TGIF1

18p11.3

1.3%

Rare

GLI2

2q14

Unknown

Unknown

PTCH1

9q22.3

Unknown

Unknown

DISP1

1q42

Rare

Rare

FGF8

10q24

Rare

Rare

FOXH1

8q24.3

Rare

Rare

11

% of Individuals with HPE and Mutations in This Gene Gene

Chromosomal Locus Positive Family History

Simplex Cases

NODAL

10q22.1

Rare

Rare

TDGF1 (CRIPTO)

3p23-p21

Rare

Rare

GAS1

9q21.33

Rare

Rare

DLL1

6q27

Rare

Rare

CDON

11q24.2

Rare

Rare

Epidemiologi HPE merupakan bentuk kelainan pada forebrain manusia yang paling umum terjadi, dengan prevalensi 1:250 embrio dan diperkirakan 1:10.000 diantara bayi lahir hidup. Di Amerika Serikat, prevalensi HPE dilaporkan lebih tinggi pada ras Latin, African-American dan Pakistan.6

Patofisiologi Interaksi dari berbagai faktor genetic dan lingkungan dianggap bertanggung jawab dalam pathogenesis holoprosencephaly. Kelainan pada metabolisme sterol 12

juga diduga merupakan penyebab dari kelainan sonic hedgehog signaling pathway yang berperan dalam terjadinya HPE.7

Manifestasi Klinik Holoprosencephaly (HPE) memiliki beberapa tipe yang dibagi berdasarkan tingkat keparah kelainan yang terjadi. 1. Alobar HPE, tipe HPE yang paling parah, dimana hanya ada 1 “monoventricel”, dan tidak ada celah di hemisfer otak.

Gambar 1. Alobar HPE.6 Hasil MRI dari alobar HPE, terlihat pembesaran garis tengah dari monoventricle (holoventricle, read arrow) yang bergabung dengan lobus frontalis dan garis tengah substantia grisea (thalamus dan basal ganglia, blue arrow) Tampilan wajah yang muncul pada alobar HPE khas berupa single eye-like structure (cyclopia) dan overriding nose-like structure (proboscis).6

13

2. Semilobar HPE, dimana di kiri dan kanan dari lobus frontal dan parietal berdifusi dan fisura interhemisfer hanya tampak pada bagian posterior.

Gambar 2. Semilobar HPE.6 Hasil MRI semilobar HPE, perhatikan lobus frontalis yang bergabung, tetapi sudah ada septum yang memisahkan antarhemisfer di bagian posterior. Pada tampilan wajah, tampak microcephaly, jarak mata yang berdekatan dan hidung yang terdepresi dengan cleft lip.6

14

3. Lobar HPE, dimana sebagian besar di kanan dan kiri hemisfer serebral dan ventrikel lateral sudah terpisah, tetapi lobus frontalis kiri dan kanan terdifusi (tidak terpisah).

Gambar 3. Lobar HPE.6 Hasil MRI pada lobar HPE, tipe yang paling ringan pada HPE tipe major. Hemisfer cerebral sudah terpisah (panah biru). Namun, corpus callosum belum terbentuk secara normal. Tampilan wajah tampak seperti anak normal, tampak pada gambar anak dengan lobar HPE karena mutasi gen ZIC 2. Namun, masih tampak jidat yang kurang lapang, telinga yang besar, philtrum yang panjang dan hidung yang sedikit terdepresi.6

15

4. Middle interhemispheric fusion variant (MIHV), dimana lobus frontalis bagian posterios da lobus parietal gagal berpisah, belahan basal ganglia dengan thalamus tidak jelas, dan tidak ada badan dari corpus callosum.

Gambar 4. MIHV.6 Hasil MRI pada tipe MIHV yang merupakan variant dari HPE dimana lobus frontalis dengan occipital sudah terpisah.Terdapat fissure sylvian yang vertical dan abnormal menembus garis tengah dari vertex otak (panah merah). Tampilan wajah biasanya normal.6

Anamnesis Pada tahap pertama anamnesis kita harus menanyakan identitas pasien secara jelas, yaitu sebagai berikut: nama, jenis kelamin, tempat / tanggal lahir, status perkawinan, pekerjaan, alamat, pendidikan, dan agama. Pada tahap berikutnya, kita menanyakan keluhan utama, keluhan penyerta, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit keluarga dan sosial.2 Selanjutnya, hal-hal yang perlu ditanyakan dalam anamnesis adalah : -

Menanyakan apakah ada yang bisa dibantu dan keluhan-keluhan pasien

-

Berapa usia ibu saat mengandung? 16

-

Menanyakan identitas suami (umur, pekerjaan, dan lain-lain)

-

Menanyakan riwayat pernikahan (berapa lama menikah, berapa kali menikah)

-

Menanyakan apakah sebelumnya pernah hamil

-

Menanyakan apakah ada riwayat keguguran

-

Menanyakan bagaimana keadaan anak sebelumnya

-

Menanyakan apakah ada kesulitan pada kehamilan sebelumnya

-

Menanyakan apakah ada riwayat dari pihak keluarga istri dan suami yang terkena penyakit genetik seperti sindrom Down, sindrom Patau atau yang lainnya

-

Menanyakan apakah ibu tersebut pernah menderita penyakit infeksi sebelum atau terkena paparan radiasi sebelumnya.

-

Menanyakan bagaimana asupan nutrisi ibu selama masa kehamilan maupun sebelum kehamilan

Beberapa manifestasi klinik yang sering terlihat pada anak dengan HPE: 1. Perkembangan terhambat 2. Kejang 3. Hydrocephalus 4. Neural tube defects 5. Disfungsi hipotalamus dan batang otak 6. Disfungsi hipofisis 7. Postur pendek dan gagal tumbuh 8. Kesulitan menyusui 9. Gangguan GI 10. Pneumoni aspirasi 11. Pola tidur tidak beraturan.8

17

Pemeriksaan Fisik Pasien

dengan

Holoprosencephaly

sequence

memiliki

temuan

kraniofasial, seperti mikrosefali, celah bibir dan langit-langit bilateral, hipoplasia hidung, agenesis alae nasi, jarak kedua mata yang dekat (hypotelorism), short neck dengan low hairline, auricular kiri dan kanan yang abnormal, dan kedua tangan yang clenched hands. 1. PF neurologi Pada pasien HPE yang memiliki gangguan pada system saraf pusat, terjadi

gangguan

perkembangan

(developmental

delay).

Tingkat

keparahan keterlambatan perkembangan pada pasien tergantung dari derajat HPE yang diderita. Gangguan kejang sering terjadi, dan kadang sulit untuk dikontrol. 2. PF kepala, mata, telinga, hidung, dan leher Pada pemeriksaan kepala, secara inspeksi, sering ditemukan mikrosefali, walaupun terkadang hidrosefalus dapat terjadi yang mengakibatkan bentuk kepala menjadi makrosefali. Pada pemeriksaan mata, dapat terlihat hipotelorism (kedua jarak mata dekat) dan pada tipe yang alobar holoprosencephaly dapat muncul kelainan cyclopia. Pada pemeriksaan telinga, dapat ditemukan bentuk telinga yang abnormal, dan biasanya simetris antara kiri dengan kanan. Pada pemeriksaan hidung, sering didapatkan hypoplasia hidung, dan agenesis alae nasi. Sedangkan, pada pemeriksaan leher, bentuk short neck dengan low hairline umum didapatkan.1

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan

penunjang

yang

digunakan

untuk

mendiagnosis

Holoprosencephaly adalah CT scan atau MRI otak, yang dapat langsung membedakan tipe HPE yang diderita dan kelainan-kelainan system saraf pusat

18

lainnya. Tetapi, pemeriksaan yang lebih dianjurkan adalah MRI cranial, yang dilakukan dengan sedasi yang adekuat. HPE lebih sering terdiagnosis saat periode bayi baru lahir dengan ditemukan wajah yang abnormal dan/atau kelainan neurologis. HPE juga sering ditemukan pertama kali saat pemeriksaan ultrasound prenatal. Bayi dengan wajah yang normal atau kelainan abnormal yang ringan pada wajah dan anomaly otak yang ringan mungkin tidak terdiagnosis sampai bayi berumur 1 tahun. Saat bayi berusia 1 tahun, kelainan-kelainan seperti perkembangan yang terlambat dan/atau gagal tumbuh baru terlihat.2

Tes Prenatal Kehamilan resiko tinggi Molecular genetic testing, tes ini dilakukan jika ada salah satu dari keluarga yang memiliki penyakit yang disebabkan oleh mutasi gen. Tes ini dilakukan mengggunakan DNA yang diekstrak dari sel fetus yang diperoleh dari amniocentesis yang biasa dilakukan pada minggu ke 15-18 kehamilan atau chorionic villus sampling (CVS) pada minggu 10-12 kehamilan. Fetal ultrasound examination, pada keluarga dengan riwayat HPE, bisa didiagnosis dengan prenatal ultrasound examination pada minggu ke 16 kehamilan. Tetapi pada HPE dengan derajat ringan atau lobar HPE kadang tidak terdeteksi. Lobar HPE bisa didiagnosis menggunakan sonography, tetapi masih sulit dilakukan. Kehamilan resiko rendah Biasa ditemukan secara tidak sengaja melalui tes ultrasound pada masa prenatal. Detailed USG biasa dilakukan untuk memastikan adanya kelainan structural atau kelainan yang lain. Jika ditemukan kelainan, dilakukan tes pada cairan amnion berupa:

19

1. Tes Fetal karyotype 2. Chromosomal Microarray Analysis (CMA) dilakukan jika hasil karyotype normal, lalu untuk mendeteksi mikrodelesi pada 4 gen yang sering bermutasi sehingga menyebabkan HPE (SHH, ZIC2, SIX3, TGIF1).3

Working Diagnosis Holoprosencephaly adalah suatu kelainan yang disebabkan oleh gagalnya proses pemisahan prosencephalon (forebrain masa embrio) menjadi 2 buah lobus hemisfer otak. Hasil dari gagalnya pemisahan ini berupa otak yang hanya memiliki 1 buah lobus hemisfer, dan kelainan struktur tulang tengkorak dan wajah yang parah. Pada sebagian besar kasus holoprosencephaly, malformasi yang terjadi sangat berat sehingga bayi meninggal sebelum dilahirkan. Pada kasus yang tidak terlalu berat, bayi dapat lahir dengan perkembangan otak yang normal atau mendekati normal dan deformitas wajah yang mengenai mata, hidung, dan bibir bagian atas. Terdapat 3 klasifikasi dari holorposencephaly. Alobar, dimana otak tidak terbelah sama sekali, yang biasanya berkaitan dengan deformitas wajah yang berat. Semilobar, dimana hemisfer otak sudah sebagian terbagi menjadi 2, menyebabkan kelainan yang intermediate. Lobar, dimana hemisfer otak sudah terbagi jelas, dan merupakan bentuk yang paling ringan. Pada beberapa kasus, otak bayi dengan lobar HPE mungkin mendekati normal. Kelainan wajah yang paling ringan adalah median cleft lip (premaxillary agenesis). Sedangkan, yang paling berat adalah cyclopia, suatu kelainan berupa sebuah mata di tempat yang normalnya adalah tempat pangkal hidung, dan tidak tampak hidung, atau ada proboscis (hidung abnormal) di atas mata. Anomali wajah yang dapat muncul namun tidak sering adalah ethmocephaly, dimana ada proboscis yang memisahkan 2 mata yang berdekatan. Cebocephaly, kelainan wajah yang lainnya, dengan bentuk hidung yang kecil dan datar, 1 buah lobang hidung yang terletak di bawah mata yang tidak tumbuh sempurna.1

20

Differential Diagnosis Trisomi Sindrom Patau (Trisomi 13) Sindrom patau atau trisomi 13 dapat terjadi pada sekitar 1 dari 20.000 kelahiran. Kesintasan median untuk bayi adalah sekitar 3 hari, dan 90 persen meninggal dalam bulan pertama. Beberapa pengidap trisomy 13 yang bertahan hidup mengalami retardasi mental berat. Serupa dengan trisomi 18, hampir semua system organ dapat terkena. Kelainan yang sering dijumpai antara lain adalah cacat jantung pada 8090% penderita dan holoprosensefalus pada 70% penderita. Kelainan umum lainnya adalah mikrosefalus, mikroftalmia, sumbing wajah, kelaianan telinga, omfalokel, kelainan ginjal, dan cacat tulang. Adanya aplasia kutis (defek local kulit kepala yang tampak cekung( dan polidaktili merupakan isyarat kuat adanya trisomy 13 atau delesi 4p yang biasanya letal.4 Sindrom Edwards (Trisomi 18) Sindrom Edwards juga dikenal sebagai trisomi 18 dan terjadi pada 1 dari 8000 neonatus. Separuh meninggal pada minggu pertama kehidupan, 45 persen lainnya meninggal sebelum usia setahun, dan mereka yang bertahan melebihi 12 bulan mengalami retardasi berat. Hampir semua sistem organ dapat terkena oleh trisomi 18. Tampilan wajah yang khas seperti oksiput menonjol, malformasi telinga, fisura palpebra yang pendek, dan mulut yang kecil. Tangan penderita clenched, dengan . Hampir 95% memiliki defek pada jantung, umumnya berupa defek septum ventrikel dan atrium atau patent ductus arteriosus. Anomali lainnya adalah ginjal yang berbentuk seperti tapal kuda, aplasia tulang radius, hemivertebrata, hernia inguinalis serta umbilikalis, diastasis, dan imperforate anus. Umumnya memenderita keterbelakangan mental, hipotonia, kegagalan bertumbuh dengan subur dan sehat dengan berat badan lahir rendah. Terdapat juga

21

cacat fleksi jari-jari tangan, ibu jari kaki yang pendek dan dalam keadaan dorsifleksi, dengan kaki mendatar seperti kursi goyang atau ekuinovarus.4 Dalam laporan National Center on Birth Defect and Developmental Disabilities mengatakan bahwa rata-rata penderita bertahan hidup untuk 14 hari. Sekitar 10% bertahan hidup hingga 1 tahun, dan jarang ada laporan yang mengatakan ada pasien yang bertahan hidup lebih dari 10 tahun. Sindrom Down (Trisomi 21) Sindrom Down disebut juga trisomi 21, terjadi pada 1 dari 800 hingga 1000 neonatus. Malformasi mayor mencakup cacat jantung (30 hingga 40 persen) dan atresia saluran cerna. Penderita juga berisiko besar mengalami leukemia anak dan penyakit tiroid. Tingkat kecerdasan (intelligence quotient, IQ) berkisar dari 25 hingga 50, dan hanya sedikit yang lebih besar dan rentang tersebut. Sebagian besar anak yang terkena memiliki keterampilan sosial rata-rata 3 hingga 4 tahun melebihi usia mentalnya. Anak yang terkena mengalami hipotonia mencolok serta memiliki lidah menonjol, kepala kecil, jembatan hidung datar, lipatan epikantus, kulit longgar di tengkuk, garis palmar tunggaL, dan jari kelima melengkung ke dalam (klinodaktili) akibat hipoplasia falang tengah. Hampir 95 persen kasus sindrom Down terjadi akibat nondisjunction kromosom 21 ibu, dengan risiko kekambuhan pada wanita tersebut adalah 1 persen sampai risiko terkait usianya melebihi angka ini; kemudian risiko terkaitusia mendominasi. Wanita yang mengidap sindrom Down subur, dan sekitar sepertiga dari anak mereka akan mengidap sindrom Down. Pria dengan sindrom Down hampir selalu steril.4

22

Tatalaksana Medikamentosa Terapi untuk HPE berdasarkan malformasi otak yang terjadi dan kelainan yang terjadi. Sebagian besar membutuhkan multidisciplinary team approach untuk merawat bayi dengan HPE. 

Pemberian hormone replacement therapy untuk disfungsi hipofisis



Obat antiepileptic untuk mengurangi dan mencegah kejang.

Nonmedikamentosa 

Pemasangan NGT untuk bayi yang susah menyusui



Surgical repair untuk bayi dengan cleft lip.



Ventriculo-peritoneal shunt untuk bayi HPE dengan hydrocephalus

Aspek terbesar dari penanganan ini adalah dengan dukungan dan konseling dari orang tua.8 Konseling Genetik Konseling genetik adalah porses dimana pasien atau keluarga yang beresiko kelainan tertentu yang mungkin herediter menerima saran dan konsekuensi dari kelainan

tersebut,

probabilitas-probabilitas

perkembangan

penyakit

dan

bagaimana kelainan tersebut diteruskan dalam keluarga dan bagaimana prevensinya. Kelainan kongenital dijumpai sekitar 2-3% intrauteri sedangkan saat persalinan sekitar 1-1,5%. Akibat kelainan kongenital multiple dapat bervariasi dari abortus sampai lahir mati. Ditengah masyarakat Indonesia terdapat upaya sederhana untuk melakukan konseling genetika dengan melakukan evaluasi melalui bibit, bobot dan bebet. Artinya, asal usul keturunannya, lingkungan keluarga, dan pekerjaan yang dimiliki. Semua nya dituntut sebelum perkawinan dengan tujuan agar tercapai generasi yang tangguh secara psikologis dan fisik. 23

Konseling genetika sebagian besar dilakukan dengan anamnesis, diantaranya: 1. Riwayat keluarga, apakah ada keturunan dengan kelainan kongenital atau kelainan jiwa. 2. Apakah pernah menerima tambahan hormone estrogen atau estradiol, ketika masih dalam kandungan atau setelah lahir. 3. Bagaimana riwayat kehamilan, persalinan yang pernah dialaminya. 4. Bagaimana keadaan social ekonomi keluarga saat ini. 5. Apakah sudah siap psikologis dan social ekonomi untuk hamil saat ini.. Indikasi khusus untuk melakukan konseling dan pemeriksaan genetika adalah umur 35 tahun dan terdapat keturunan dengan kelainan kongenital atau kelainan jiwa. Hasil pemeriksaan akan menentukan apakah wanita tertentu dapat hamil atau menunda sehingga kondisi sudah dapat diatasi. Kelainan kongenital dan kejiwaan yang bersifat keturunan sebagian besar oleh karena kelainan kromosom abnormal, gen tunggal sesuai hukum Mendel atau terdapat kelainan kromosom multiple. Konseling genetik pada individu dengan HPE diindikasikan jika ada di dalam keluarga ada yang menderita kelainan kromosom atau kelainan keturunan, dan berbagai macam kelainan lainnya yang memiliki hubungan dengan HPE, karena HPE dapat diturunkan secara autosomal dominan. Jika individu dengan HPE tanpa etiologi yang jelas, kemungkinan resiko terulang kembali rendah pada anggota keluarga, Kelainan kongenital masih harus dipikirkan dapat disebabkan oleh kekurangan vitamin dan komponen esensial tertentu diantaranya: kekurangan asam folat, dapat menimbulkan gangguan pertumbuhan system saraf pusat.2 Komplikasi Paling sering ditemukan, orang dengan disfungsi holoprosencephaly dan hipofisis akan berkembang menjadi diabetes insipidus, suatu kondisi yang mengganggu keseimbangan antara asupan cairan dan ekskresi urin. Disfungsi di bagian lain dari otak dapat menyebabkan kejang, kesulitan makan, dan masalah mengatur 24

suhu tubuh, denyut jantung, dan pernapasan. Indera penciuman dapat berkurang (Hiposmia) atau sama sekali tidak ada (anosmia) jika bagian otak yang memproses bau hilang.9 Prognosis Tingkat kelangsungan hidup bayi dengan holoprosencephaly bervariasi, tergantung jenis holoprosencephaly yang diderita, tetapi secara umum, kematian berkorelasi

positif dengan tingkat keparahan malformasi otak dengan

perluasannya. Anak dengan holoprosencephaly alobar, dengan anomali wajah yang parah seperti cyclopia dan proboscis jarang bertahan pada periode postnatal, sementara malformasi wajah yang kurang berat dapat bertahan selama berbulanbulan atau, dalam sebagian kecil kasus, lebih dari satu tahun [36]. Dibandingkan dengan anak-anak dengan holoprosencephaly alobar , anak-anak dengan jenis holoprosencephaly selain alobar mungkin lebih banyak bertahan hidup sampai dewasa. Penyebab kematian tersering adalah infeksi pernapasan, dehidrasi sekunder karena diabetes insipidus yang tidak terkontrol, kejang, dan sequel batang otak yang mengakibatkan tidak terkontrolnya pernapasan dan denyut jantung. Kerusakan motorik yang berat terdapat pada tipe alobar dan semilobar, yang kurang terlihat pada tipe lobar dan MIHV; pasien dengan MIHV mungkin dapat berjalan dengan bantuan, dapat mengontrol anggota badan mereka, dan bahkan mengucapkan kata-kata atau kalimat.10 Kesimpulan Holoprosencephaly adalah suatu kelainan yang disebabkan oleh gagalnya proses pemisahan prosencephalon (forebrain masa embrio) menjadi 2 buah lobus hemisfer otak. Hasil dari gagalnya pemisahan ini berupa otak yang hanya memiliki 1 buah lobus hemisfer, dan kelainan struktur tulang tengkorak dan wajah yang parah. Pada sebagian besar kasus holoprosencephaly, malformasi yang terjadi sangat berat sehingga bayi meninggal sebelum dilahirkan. Terdapat 3 tipe 25

mayor dari HPE yaitu alobar, semilobar, lobar, dan MIHV yang merupakan tipe varian dari HPE. Tingkat kelangsungan hidup bayi dengan holoprosencephaly bervariasi, tergantung jenis holoprosencephaly yang diderita, tetapi secara umum, kematian berkorelasi positif dengan tingkat keparahan malformasi otak dengan perluasannya.

26

BAB IV ANALISIS KASUS Ny. FHS, 41 tahun, G5P4A0 dengan usia kehamilan 39 minggu dirujuk ke RSMH dari Rumah sakit Siti Khodijah ingin melahirkan dengan letak sungsang keluar air-air dari kemaluan. + 3 jam SMRS, + 1 kali ganti kain basah. Pasien mengeluh nyeri perut menjalar ke punggung semakin lama semakin sering dan kuat (+), keluar darah-lendir (+). Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien telah mengalami tanda-tanda inpartu. Riwayat trauma (-), riwayat post coital (-), riwayat minum jamu-jamuan (-), riwayat perut diurut-urut (-), riwayat demam (-), riwayat alergi (-), dan riwayat sakit gigi (-), hal ini menyingkirkan adanya penyulit lain. Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan, hal ini menunjukkan janin hidup. Berdasarkan anamnesis, didapatkan bahwa pasien tidak memiliki penyulit berupa riwayat penyakit seperti diabetes melitus, asma, dan penyakit jantung. Adapun status persalinan pada pasien ini yaitu pasien sudah pernah hamil 5 kali, melahirkan 4 kali, dan tidak pernah mengalami abortus. Pada anamnesis dapat ditanyakan mengenai faktor risiko presentasi bokong. Pada pasien ini, faktor risiko yang ada adalah multiparitas yang menyebabkan regangan atau kelemahan uterus. Pada kehamilan sebelumnya, pasien tidak memiliki riwayat persalinan dengan presentasi bokong. Pada anamnesis penting menanyakan riwayat persalinan presentasi bokong sebelumnya, adanya riwayat presentasi bokong pada kehamilan sebelumnya akan meningkatkan rekurensi terjadinya presentasi bokong pada kehamilan berikutnya. Beberapa faktor risiko yang berkaitan dengan rekurensi tersebut antara lain usia ibu, diabetes gestasional, plasenta previa, serta faktor risiko lainnya yang berkaitan dengan etiologi presentasi bokong. Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan khusus tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan obstetrik pada pemeriksaan luar didapatkan tinggi fundus uteri 3 jari bawah processus

27

xyphoideus (31 cm), letak memanjang, punggung kiri, presentasi bokong, penurunan 2/5, his 2x/10 menit/25 detik, DJJ 148 x/menit, TBJ 2996 gram. Pada pemeriksaan dalam, didapatkan portio lunak, letak medial, eff 75%, pembukaan 3 cm, bokong, diatas spina ischiadica, ketuban (-), mekonium (-), penunjuk sakrum kiri lintang. Pada pemeriksaan his adekuat dan pembukaan 3 cm menunjukkan pasien berada pada kala I fase laten. Dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil dalam batas normal. Pemeriksaan tambahan lainnya yaitu pemeriksaan USG mengkonfirmasi kehamilan 39 minggu janin tunggal hidup dengan presentasi bokong. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien sudah pernah hamil 5 kali, melahirkan sudah pernah empat kali, dan belum pernah abortus, kemudian usia kehamilan 39 minggu, sudah inpartu, pada kala I fase laten. Pasien sudah mengaku keluar air-air sejak 7 jam SMRS. Kemudian pada anamnesis dan pemeriksaan fisik juga didapatkan bahwa letak janin adalah presentasi bokong. Oleh karena itu diagnosis pada pasien ini adalah G5P4A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase laten dengan janin tunggal hidup presentasi bokong dengan riwayat KPD 7 jam. Faktor risiko yang memungkinkan terjadinya presentasi bokong pada kasus ini adalah multiparitas, dimana pasien mempunyai riwayat melahirkan lebih dari satu kali. Pada pasien dilakukan persalinan pervaginam hal ini dikarenakan skor Zatuchni-Andros pada pasien ini adalah 5, yaitu paritas multigravida (1), masa gestasi 39 minggu (1), TBJ <3175 gram (2996 gram) (2), riwayat presbo tidak ada (0), station -2 (1) dan pembukaan 3 cm (1). Pada penilaian skor Zatuchni-Andros, skor >4 dapat dilakukan persalinan secara pervaginam, namun skor ini bukan merupakan suatu jaminan bahwa persalinan pervaginam pasti berhasil. Jenis persalinan pervaginam yang direncanakan pada pasien ini adalah spontan Bracht. Cara pertolongan persalinan menurut Bracht ini merupakan pimpinan persalinan fisiologi pada letak sungsang, bayi dapat lahir spontan dengan tenaga ibu sendiri atau penolong hanya membantu menyesuaikan jalannya persalinan dengan sumbu persalinan. Penatalaksanaan yang dilakukan pada ibu adalah observasi tanda vital, his, dan DJJ. Diberikan pula resusitasi cairan IVFD 28

RL 500 cc dengan 20 tetesan per menit. Pengecekan laboratorium darah rutin dan kimia darah perlu dilakukan untuk melihat apakah ada kelainan-kelainan lain yang bisa menjadi penyulit atau mengakibatkan komplikasi. Pada pukul 08.15 bokong lahir spontan dengan tenaga meneran, tali pusat dikendorkan, ibu dipimpin mengejan, kemudian tungkai dilahirkan dengan melakukan rotasi lateral paha dan fleksi lutut. Ibu dipimpin mengejan sampai skapula tampak di bawah simfisis pubis, dilakukan gerakan hiperlordosis dengan mendekatkan punggung bayi ke perut ibu tanpa tarikan. Pada 08.25 lahir berturutturut dagu, hidung, dahi dan kepala. Lahir neonatus hidup, laki-laki, BB 2900 gram, PB 47 cm, APGAR score 7/9 FTAGA. Pukul 08.30 plasenta lahir lengkap, 508 gr, panjang tali pusat: 44 cm, diameter 18 cm x 16 cm. Dilakukan eksplorasi jalan lahir didapatkan laserasi jalan lahir, dilakukan penjahitan secara jelujur dengan Chromic catgut 2.0. Kondisi ibu postpartum baik dan perdarahan aktif (-).

29

DAFTAR PUSTAKA 1. Dubourg C, Bendavid C, Pasquier L, Henry C, Odent S, David V. Holoprosencephaly.Orphanet J Rare Dis. 2017;2:8. 2. Solomon BD, Pineda-Alvarez DE, Balog JZ, Hadley D, Gropman AL, Nandagopal R, Han JC, Hahn JS, Blain D, Brooks B, Muenke M. Compound heterozygosity for mutations in PAX6 in a patient with complex

brain

anomaly,

neonatal

diabetes

mellitus,

and

microophthalmia. Am J Med Genet A. 2015;149A:2543–6. 3. Pineda-Alvarez DE, Dubourg C, David V, Roessler E, Muenke M. Current recommendations for the molecular evaluation of newly diagnosed holoprosencephaly

patients. Am

J

Med

Genet

C

Semin

Med

Genet. 2016;154C:93–101. 4. Leveno KJ, Cunningham FG, Gant NF, dkk. Obstetri williams. Edisi 21. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2014. H. 76-78. 5. Johnson

CY,

Rasmussen

SA.

Non-genetic

risk

factors

for

holoprosencephaly. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017;154C:73– 85 6. Pagon

RA,

Adam

MP,

Ardinger

HH,

et

al.

GeneReviews:

Holoproensephaly overview. University of Washington. Seattle: 2018. 7. Cooper MK, Wassif CA, Krakowiak PA, Taipale J, Gong R, Kelley RI. A defective response to Hedgehog signaling in disorders of cholesterol biosynthesis. Nat Genet. 2014 Apr. 33(4):508-13. 8. Levey EB, Stashinko E, Clegg NJ, Delgado MR. Management of children with

holoprosencephaly. Am

J

Med

Genet

C

Semin

Med

Genet. 2016;154C:183–90. 9. Verma IC. Burden of genetic disorders in India. Indian J Pediatr. 2015;67:893-8. 10. Barr Jr. M, Cohen Jr. MM. Holoprosencephaly survival and performance. Am J Med Genet. 2015;89:116-20.

30