Case Obgyn Roy.docx

CASE REPORT G2P1A0 Gravid 38 Minggu dengan HAP ec PPT

Pembimbing: dr. Ajeng Normala, Sp.OG disusun oleh Roy Nimrod Ludji Tuka 112017119

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI PERIODE 14 JANUARI 2019 – 23 MARET 2019

KATA PENGANTAR Puji Syukur Penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmat-Nya, Penulis dapat menyelesaikan case dengan judul “G2P1A0 Gravid 38 Minggu dengan HAP et PPT” dengan baik dan tepat waktu. Adapun case ini disusun dalam rangka memenuhi tugas akhir Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana di RSUD Ciawi periode 14 Januari 2019 – 28 Maret 2019 dan untuk menambah informasi bagi Penulis dan pembaca tentang plasenta previa dan tatalaksananya. Penulis sangat bersyukur atas terselesaikannya tugas ini. Pada kesempatan ini penulis ingin berterimakasih kepada : 1. Direktur RSUD Ciawi yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menjalankan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di RSUD Ciawi. 2. dr. Freddy Dinata, Sp.OG sebagai kepala SMF dan pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di RSUD Ciawi. 3. dr. Ajeng Normala, Sp.OG sebagai pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di RSUD Ciawi. 4. dr. Budi Susetyo, Sp.OG, (K)KFM sebagai pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di RSUD Ciawi. 5. dr. Syamsu Rijal, Sp.OG sebagai pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di RSUD Ciawi. 6. dr. Jonas NB, Sp.OG sebagai pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di RSUD Ciawi 7. Dokter, staf, bidan, danperawat RSUD Ciawi. 8. Rekan-rekan anggota Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di RSUD Ciawi. Penulis menyadari bahwa case ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, Penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai

2

pihak. Akhir kata, Penulis mengucapkan terimakasih dan semoga case ini dapat memberikan manfaat. Ciawi, 08 Maret 2019 Penulis

3

LEMBAR PENGESAHAN

Case : G2P1A0 gravid 38 Minggu dengan HAP et PPT

Disusun oleh : Roy Nimrod Ludji Tuka (112017119) Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Ciawi

Ciawi, 8 Maret 2019

dr. Ajeng Normala, Sp.OG

4

LEMBAR PENGESAHAN

Case : G4P3A0 Gravid 37 Minggu dengan HAP et PPT

Disusun oleh : Roy Nimrod Ludji Tuka (112017119) Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacna

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Ciawi

Mengetahui, Kepala SMF

dr. Freddy Dinata, Sp.OG

5

LAPORAN KASUS Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Obstetri & Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi

Nama

: Roy Nimrod Ludji Tuka

NIM

: 11.2017.119

Dr pembimbing / penguji

: dr. Ajeng Normala, Sp.OG

Tanda tangan

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Ny. SR

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 29 tahun

Suku bangsa : Sunda

Status perkawinan : Menikah (G2P1A0)

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Alamat : Diketahui

Masuk Rumah Sakit : 13 Februari 2019 Pukul : 11.00 WIB

A. ANAMNESIS Diambil dari

: Autoanamnesis

Tanggal

: 13 Februari 2019

Jam

: 11.00 WIB

Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir sejak 2 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 2 hari SMRS. Darah berwarna merah segar dalam jumlah cukup banyak, tidak bergumpal, tanpa disertai nyeri. Darah merembes terus-menerus sampai menghabiskan ± 4 pembalut. Sebelumnya pasien mengaku pernah mengeluhkan hal yang sama pada enam hari yang lalu namun tidak sebanyak saat ini dan dapat berhenti sendiri. Pasien mengaku masih merasakan gerakan janin aktif. Pasien mengatakan tidak ada mules, sakit perut, keluar air-air dari jalan lahir, lendir, demam, pusing ataupun mual muntah. Pasien merupakan rujukan dari RSUD Leuwiliyang karena di diagnosa plasenta previa totalis 6

Riwayat Haid Menarche

: 14 Tahun

Siklus haid

: 28 hari

Lamanya

: 6 hari

Banyaknya

: 1-2 pembalut

HPHT

: 20 Mei 2018

Taksiran partus (HPL)

: 27 Februari 2019

Riwayat Pernikahan Menikah 1 kali selama 5 tahun hingga sekarang.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Hamil

Usia

Jenis

ke

kehamilan

persalinan

1

38 Minggu

Pervaginam

Penyulit

Penolong

Jenis kelamin

-

Bidan

Laki-laki

BB/TB

Umur

lahir

sekarang

2600 g

4 tahun

Hamil saat ini Riwayat Kontrasepsi (Keluarga Bencana)  Pasien memiliki riwayat pemakaian KB dalam rahim setelah persalinan pertama Riwayat Penyakit Dahulu  Asma (-)  Penyakit jantung (-), darah tinggi (-), kencing manis (-)  Riwayat alergi obat atau makanan (-) 

Riwayat dirawat dirumah sakit dan operasi sebelumnya (-)

7

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi. Os memiliki kebiasaan merokok dan sudah sejak remaja merokok. B. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 94 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,6oC

Beratbadan

: 65 kg

Tinggi badan

: 153 cm

Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata

Mata

: Edema palpebra (-/-), Konjungtiva anemis (+/+) minimal, sclera ikterik (-/-)

Telinga

: Normotia, tanda radang (-), sekret (-)

Hidung

: Septum deviasi (-), tanda radang (-), sekret (-), darah (-)

Mulut

:Mulut kering (-), lidah kotor (-) bibir sianosis, lidah normal, tonsil tidak membesar

Kulit

: Warna sawo matang, turgor kulit baik, ikterus (-)

Payudara

:Payudara

tidak

membesar,

hiperpigmentasi

areola

mammae Jantung

: BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)

Pulmo

: Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: bentuk membuncit,bising usus (+), kontraksi (-), bekas operasi (-)

Genitalia

: Status obstetrikus

Ekstremitas

:Edema tangan dan kaki (-/-),akral hangat, sianosis tangan dan kaki (-/-)

8

PEMERIKSAAN OBSTETRIK

Leopold I

: Teraba bagian kurang bulat, lunak, tidak melenting (bokong), TFU 30 cm, TBJ 2790 gram

Leopold II

: Tahanan terbesar

di abdomen kanan (puka), bagian

terkecil di kiri, DJJ 136x/menit, His (-) Leopold III

: Teraba bagian bulat, keras, melenting (kepala)

Leopold IV

: Belum masuk PAP

Pemeriksaan luar

: v/v t.a.k, darah -, lendir -, edema –, darah +

Pemeriksaan dalam

: Tidak dilakukan

Inspekulo

: Ø (-), Fluksus (+), flour (-). Vagina: rugae (+), erosi (-) OUE :perdarahan aktif (+), Porsio: ukuran normal, licin, warna kemerahan, permukaan erosi (-),massa (-), cavum douglas menonjol (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi Tanggal :13 Februari 2019 Jam: 12.00 Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Golongan darah Resus Waktu perdarahan Waktu pembekuan Serologi/Imunologi HBsAg HIV I/II Rapid Kimia GDS

Hasil 11 34,6 9,6 265 B + 2’30” 10’00”

Nilai normal 11,7 – 15,5 g/Dl 35 – 47% 4 – 11 ribu/Ul 150 – 440 ribu/Ul A/B/AB/0 POSITIF 1-6 menit 8-18 menit

Non reaktif Non reaktif

Non reaktif Non reaktif

54

80 – 120 mg/Dl

Hasil pemeriksaan CTG tanggal 13 Februari 2019 pk. 11.15 WIB : NST Reaktif

9

Pemeriksaan USG (06/02/2019) o Janin tunggal/hidup/intrauterine, presentasi kepala o Plasenta

: posterior – SBR (menutup Ostium Uteri Internum)

o BPD/AC

: 36-37 minggu

o AFI

: Cukup, jernih

o HTP

: 27 Februari 2019

o TBJ

: 2790 Gram

o Jenis kelamin : Laki -laki o Dx

: Plasenta Previa Totalis

D. RINGKASAN ATAU RESUME Wanita 29 tahun G2P1A0 dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 2 hari SMRS. Darah yang keluar berwarna merah segar dalam jumlah sukup banyak, tidak bergumpal, tanpa disertai nyeri. Darah merembes terus-menerus sampai menghabiskan ± 4 pembalut. Hal yang sama dikeluhkan pasien pada enam hari yang lalu namun tidak sebanyak saat ini dan dapat berhenti sendiri. Gerakan janin aktif. Pasien tidak merasakan mules, sakit perut, keluar air-air dari jalan lahir, lendir, demam, pusing ataupun mual muntah. Pada pemeriksaan fisik obsetrik dan ginekologi didapatkan leopold 1: bokong, leopold 2: puka, leopold 3: kepala, leopold 4 :belum masuk PAP. DJJ 136x/menit, his (-), TFU 32 cm, TBJ 2790 gram. Pada inspekulo didapatkan perdarahan aktif dari ostium uteri eksterna. Pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil Hb 11 g/dL, Dari hasil USG abdominal didapatkan janin tunggal/hidup/intrauterine, presentasi kepala, Plasenta: posterior – SBR (menutup Ostium Uteri Internum), BPD/AC: 36-37 minggu, AFI: Cukup, jernih. HTP: 13 Februari 2019. TBJ : 2790 Gram. Jenis kelamin : laki –laki. Dx : Plasenta Previa Totalis E. DIAGNOSIS Diagnosis Kerja: G2P1A0 gravida 38 minggu dengan HAP ec PPT

10

F. PENATALAKSANAAN - Observasi TTV - Observasi Perdarahan Per Vaginam - Bedrest - Injeksi Cepraz 1gr/12 jam - Injeksi Transamin 1 amp/8 jam - Injeksi Dexamethasone 12,5 mg/ 24 jam - Prenamia 1x1 - Persiapkan darah - Pro cito sc G. PROGNOSIS 

Ad vitam

: dubia ad bonam



Ad functionam

: dubia ad bonam



Ad sanationam

: dubia ad bonam

LAPORAN OPERASI Tanggal

: 14 Februari 2019

Ahli bedah

: dr. AN, Sp.OG

Dokter anestesi

: dr. R, Sp.An

Jenis operasi

: Cito

Diagnosa pra op

: G2P1A0 Gravid 38 Minggu dengan HAP et PPT

Diagnosa post op

: P2A0 post matur dengan section caesarea a/i HAP et PPT

Nama operasi

: SCTP

Operasi mulai

: 13.00 WIB

Operasi selesai

: 14.30 WIB

Tata cara operasi

:



Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya

11



Dilakukan insisi mediana inferior sepanjang 10 cm



Setelah peritoneum dibuka, tampak dinding depan uterus



Plika vesikouterina diidentifikasi, digunting melintang



Kandung kemih disisihkan kebawah dan ditahan dengan refraktor abdomen



SBR disayat konkaf, bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong dan diperlebar ke kiri dan ke kanan



Jam 21.33 WIB lahir bayi perempuan dengan meluksir kepala, BB 2800 gram, PB 48 cm, APGAR score 6/8



Disuntikkan oksitosin 10 IU IM, kontraksi baik



SBR dijahit dua lapis, lapisan I dijahit secara jelujur, lapisan II dijahit secara jelujur, setelah yakin tidak ada perdarahan, dilakukan reperitonealisasi dengan peritoneum kandung kemih



Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah



Fascia dijahit dengan PGA no.1, kulit dijahit secara subkutikuler



Perdarahan selama operasi 300 cc



Diuresis selamaoperasi 100 cc

Instruksi pascabedah : 

Observasi TTV selama 15 menit dalam 1 jam I dan tiap 30 menit dalam 3 jam berikutnya



Baring terlentang 24 jam, jika KU baik, bising usus + boleh makan / minum



Ceftriaxone IV 2x1 gr (skin test dulu)



Kaltrofen sup 2x100 mg



Cek Hb post op. BilaHb < 8 g/dL transfusi



Infus RL : D5% = 2 : 1 20 tpm



Catat output / input cairan, balance cairan (kateter tetap)



Jika ada kelainan, hubungi DPJP segera

12