Bab Iii Askep Baruu.docx

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa/NPM : Arif Budiman / P1504174 Tempat Praktek

: Ruang ICU AWS Samarinda

Tanggal / Jam

: 14 November 2016 / 14.00-21.00

BIODATA PASIEN Nama / Inisial

: Ny.R

Usia : 33 Tahun

JK : Perempuan

Pendidikan

: SD

Pekerjaaan

: Petani

Status Pernikahan

: Kawin

No RM

: 92.02.83

Diagnosa Medis (ICU)

: Respiratory Failure a/i prolonged ETT hari ke + Bronchomalacia + Kritinisme

Tanggal Masuk RS (ICU): 05 September 2016 Alamat

: Sabulu Modern RT.01 Kutai Kartanegara

BIODATA PENANGGUNG JAWAB Nama

: Tn.W.S

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Hubungan dengan Klien : Suami Klien Alamat I.

: Sabulu Modern RT.01 Kutai Kartanegara

ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL) 1. Keluhan Utama Saat masuk Rs : Sesak Nafas Saat masuk ICU : Gagal Nafas

2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang : Saat masuk ruang ICU tanggal 05 september 2016, Ny.R mendapatkan terapi oksigenisasi dengan terpasang ETT Ventilator mode ASV PS 6.0 /uk 17 .PEEP 5, FLO2 40%, flow 3,5 , Spo2 100%, ny.R mendapatkan

terapi obat (oral) = N-acetylcystein cap 3x1 ,Bcom 1x1 tablet, vit C 2x1 tablet, zink tab 1x1/2 , OMZ 1x20 mg , dan mendapatkan terapi infus = Ringer Fundin : Nacl 0,9% sebanyak 20cc/jam , Mycamin 1x50 mg dalam Ns 100 cc dan dihabiskan dalam waktu 3 jam, Amikasin 1x50 mg dalam Ns 100 cc dan dihabiskan dalam waktu 3 jam, dan mendapatkan Diit Nutrisi MLP 3X150 cc + 3x10 cc Vcom, Hepatosol 3x200 cc dan Jus Buah 1x200 cc.

3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya : Sebelumnya klien masuk rumah sakit dengan menjalankan operasi section caesaria, dan setelah menjalankan operasi tiba tiba klien mengalami sesak nafas dan mendapatkan bantuan oksigenasi dengan ETT , saat dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu bronkoskopi dan dinyatakan bahwa Ny.R mengalami bronchomalacia , namun pada saat akan dilakukan tindakan pemasangan Tracheostomi , bentuk leher klien pendek ( klien memiliki postur tubuh yaitu kritinisme dilakukan pemasangan TC .

4. Riwayat Pembedahan Pernah menjalankan operasi : Sectio Caesaria

5. Pengobatan Terakhir 6. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram Keluarga) X

X

Keterangan :

dan tidak dapat

: laki-laki II.

: perempuan x: meninggal ---- : tinggal serumah

PENGKAJIAN PRIMER 1. Airway :Klien Terpasang Ventilator dengan Endotrakea Tube Jalan Nafas

:

 Paten

 Tidak Paten

Obstruksi

:

 Lidah

 Cairan

 Benda Asing : ETT

 N/A  Snoring

Suara Nafas :

 Gurgling

 Stridor

 N/A Keluhan Lain : Terpasang ETT ventilator dengan endotrakea tube mode ASV PS 6.0, Adanya secret , Ada refleks batuk, Mendapatkan terapi nebulizer dengan Nacl 3% (4cc/8 j dengan combivent 1 fl + ns 2 cc / 12 jam, mendapatkan terapi suction secara berkala

2. Breathing : Gerakan dada

:  Simetris

 Asimetris

Irama Nafas

:  Cepat

 Dangkal

Pola Nafas

:  Teratur

 Tidak Teratur

Retraksi otot dada

:  Ada

 N/A

Sesak Nafas

:  Ada

 N/A

 Normal

 RR : 30 x/mnt

 BGA

: PH = 7,51 Pco2 = 40,80 PO2 = 118,10 PCO2 tc = 7,5222 Tco2 = 32,9 Flo2 = 295,3 Keluhan Lain

: terpasang ETT ventilator mode ASV PS 6.0 Sa02 100 %, PEEP 5 Flow tringger 3,5 PIP 18 , Flo2 40 % , VT 191

3. Circulation Nadi

:

 Teraba 110 x/menit

Sianosis

:

 Ya  Tidak

CRT

:

 < 2 detik  > 2 detik

Pendarahan

:

 Ya  Tidak ada

 Tidak teraba

Keluhan Lain : konjungtiva anemis , terpasang CVC dan mendapatkan terapi infus Ringer Fundin : Nacl 0,9% sebanyak 20 cc/jam, turgor kulit kurang elastis, suhu = 38,5 derajat

4. Fluid (Cairan dan Elektrolit) a. Input = RF/Nacl 0,9 sebanyak 160 cc/8 jam Mycamin 50 mg dalam Ns = 100 cc/ 3 jam dalam wktu 24 jam Ca glukonas pkl 14.00 sebanyak 20 cc Amikasin 50 mg dalam Ns = 100 cc/ 3 jam dalam wktu 24 jam Diit = MLP 150./8 jam + Vcom 10cc/ 8 jam = 160 cc/8 jam, Hepatosol 200 cc/ 8 jam, Jus buah 200 cc + Total input = 940 cc/ 8 jam

b. Output= urine 455 cc/8 jam BAB 1x warna kuning = 100 cc Residu / Muntah = 5 cc/8 jam + Total output =560 cc/ 8 jam IWL = 15xBBx24 = 15 x 25 : 24 jam = 15,63 x 8 jam = 125 cc/ 8 jam BM = 5 x BB : 24 jam = 5 x 25 : 24 jam = 5,21 x 8 jam = 41,68 cc/ 8 jam Input + BM

= 940 cc + 41,68 cc = 981,68 cc/ 8 jam

Output + IWL = 560 cc + 125 cc = 685 cc / 8 jam c. BC ( Balance Cairan ) = Input –Output = 981,68 cc – 685 cc = 296,68 cc

III.

PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY) KU Pasien : Sedang (kes: Somnolen, GCS: E2 M4 V:ett) Tanda-tanda Vital : TD : 135/82 mmHg, Nadi : 118 x/menit, RR 33 x/menit, Suhu 38,5 o C, Spo2 : 98%

1. Rasa Nyaman (Nyeri)  Tidak ada nyeri  Nyeri kronis  Nyeri akut Skala nyeri Lokasi :

Lokasi :

Durasi Frekuensi : Karateristik : Nyeri hilang, bila:  Minum obat

 Mendengar music

 Istirahat

 Berubah posisi/tidur

 Lain-lain sebutkan Diberitahukan ke dokter:  Ya, pukul

 Tidak

Keluhan Lain . . .

. 2. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi) terpasang ETT ventilator mode ASV PS 6.0 , Sa02 100 %, PEEP 5 Flow tringger 3,5 PIP 18 , Flo2 40 % , VT 191 , RR 30 x / menit , sesak nafas, retraksi dinding dada ada, ada sekret di endotrakea tube

3. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi) a. Terpasang CVC dada sebelah kanan b. Terpasang infus pump = Ringer fundin : Nacl 0,9 % = 20 cc/jam c. Status hemodinamik = TD 132/83 mmHg , N = 118 x/menit , S= 38,5 (dari monitor) d. CRT < 2 detik, akral hangat , turgor kulit kurang elastis, konjungtiva anemis , tidak ada sianosis e. Suara jantung regular S1 dan S2 tunggal f.

Spo2 100%

4. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik) a. GCS = E 2 V Ett M 4 b. Kesadaran stupor c. Ada reflek cahaya di pupil d. Pemeriksaan Nervus : 1) N I (olfaktorius ) : tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar

2) N II (optikus )

: Tidak dapat dikaji

3) N III (okulomotorius ) , N IV dan N VI ( trochlearis dan abdusen ): klien dapat menggerakkan otot mata 4) N V ( trigeminalis ) : klien dapat menggoyangkan rahang , klien dapat merasakan rangsangan saat ada sentuhan di pipi 5) N VII ( facialis ) : klien dapat mengangkat alis mata 6) N VIII ( Vestibulococlearis ) : tidak dapat dikaji 7) N IX dan N X ( glosofaringeus dan Vagus ) : tidak dapat dikaji 8) N XI ( Acecorius ) : klien dapat menggerakkan kepala 9) N XII ( Hipoglosus ) : tidak dapat dikaji ( terpasang ETT ) 5. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria) a. Terpasang DC dan ganti pada tanggal 14/11/2016 pkl 20.00 b. Tidak ada distensi bladder c. Produksi urine ada : 455 cc / 8 jam d. Warna urine kuning jernih e. Tidak ada hematuria 6. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal) a. Mulut

:

mukosa

bibir

kering,

dimulut

terdapat

secret,mendapatkan oral hygiene 2x sehari, terpasang ETT dimulut, terpasang NGT dan diganti pada tanggal 10 november 2016 b. Lambung : mendapatkan Diit Nutrisi 3x150 cc MLP + 3x10 cc Vcom , Hepatosol 3x200 cc, dan mendapatkan jus buah 200 cc / 24 jam . tidak ada distensi abdomen setelah pemberian Diit c. Usus

: peristaltic usus 7 x / menit

d. Anus

: BAB 1x warna kuning sebanyak 100 cc

7. B 6 : Bone & Skin (Tulang – Otot – Integumen) a. Tulang

: klien mengalami kritinisme sehingga pertumbuhan

tulangnya tidak sempurna , TB = 80 cm b. Otot

: kekuatan otot dan tonus belum dapat dievaluasi karena

pasien tidak sadar c. Integumen :

turgor

kulit

kurang

elastis,

warna

kulit

pucat

,

mendapatkan pelembab kulit setelah personal hygiene, kulit teraba hangat

IV.

PEMERIKSAAN LANJUTAN 1. Alergi  Tidak ada alergi  Alergi obat, sebutkan reaksi  Alergi makanan sebutkan reaksi  Alergi lainnya sebutkan reaksi  Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)  Tidak diketahui Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)  Ya pukul . . . . . . l  Tidak 2. Risiko decubitus  Tidak Terdapat luka  Ya, jelaskan...

(BERDASARKAN SKALA NORTON) PENILAIAN

4

3

2

1

Kondisi Fisik

Baik

Sedang (√)

Buruk

Sangat Buruk

Status Mental

Sadar

Apatis

Bingung

Stupor (√)

Aktifitas

Jalan

Jalan Dengan

Kursi Roda

Di tempat tidur

Sendiri

Bantuan

Bebas

Agak Terbatas

Mobilitas

(√)

Bergerak Inkontinensia

Tidak Mampu

Terbatas

Bergerak (√)

Kontinen

Kadang-

Selalu

Inkontinensia

(√) >

kadang

Inkontinensia

Urin dan Alvi

terpasang

Inkontinensia

kateter

Urin

SKOR

4

3

TOTAL SKOR

3 10

Keterangan : 16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus 12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus  12

Sangat

: risiko tinggi terjadi decubitus

3. Riwayat Psikososial : belum dapat dikaji Status Psikologi  Tenang

 Cemas

 Kecenderung bunuh diri

 Takut

 Marah

 Sedih

 Lain-lain sebutkan . . . . .

Status Mental  Sadar dan orientasi baik  Ada masalah prilaku, sebutkan  Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya Status Sosial a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  tidak baik b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama

: Tn.W

Hubungan

: Suami Klien

Telepon

:

Pekerjaan pasien : petani 4. Status Gizi SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool)  Untuk Pasien dewasa Antropometri : BB 25 kg

TB : 80 cm

LILA : 18 cm

(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien) Parameter No

Kriteria

Skor

1.

Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir? a. Tidak ada penurunan b. Tidak yakin/tidak tahu c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1 – 5 Kg 6 – 10 Kg 11 – 15 Kg ≥ 15 Kg

2.

Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan

a. Ya b. Tidak Total Skor 3.

Pasien dengan kondisi khusus  Ya  Tidak (pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric, kemotherapi, intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi sumsum tulang, DM, penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB, penyakit keganasan, pneumonia berat, stroke, bedah digestif) Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien)  Ya paraf

5. Skrining Status Fungsional Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal Barthel Index)  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan . . . . . . Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul . . . . . .  Tidak)

6. Kebutuhan Khusus  Lanjut usia

 Pasien kemotherapi/radiasi



Ketergantungan obat  Sakit terminal

 Daya imun rendah

 Korban

kekerasan/terlantar  Penyakit menular

 Kelainan emosional

 Lainnya,

jelaskan : intensif care 7. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga) Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)  DIagnosa dan manajemen

 Obat-obatan

 Perawatan

luka  Rehabilitasi

 Manajemen nyeri  Diet dan nutrisi

 Lain- lain

8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

a. Pasien tinggal dengan siapa?  sendiri  anak/lain-lain sebutkan suami b. Dimana letak kamar pasien di rumah?  Lantai dasar  Lantai dua/tiga c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?  Penerangan lampu terang/cukup terang/ kurang (coret salah satu)  Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)  WC jongkok/duduk (coret salah satu) d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ?

 Mandiri



Dibantu sebagian  Dibantu penuh e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  Ya, sebutkan  Tidak f. Apa makanan pasien?  Tidak berdiet  Vegetarian  Diet, sebutkan : diit MLP 3 x 150 cc dan hepatosol 3x 200 cc g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu?  Tidak  Ya, sebutkan . . . . V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)  RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain : Bronskopi, Serologi, Foto Thorak PA Hasil / Interpretasi: a. Serologi ( 14 November 2016 ) PCT ( Procalcitonin ) : 9,69 ng/ml ( 10,05 ng/ml ) b. Bronkoskopi Saran : ada penyempitan dikedua bronkus karena proses radang kronik dan tunda tracheostomy c. Hasil Lab CITO ( 14 November 2016 ) Leukosit

: 11,35 10'3/ Ul ( 4,80-10,80)

Hb

: 7,2 g/dl

( 12,0-16,0 )

Ht

: 22,4 %

` ( 37,0-54,0 )

PLT

: 347 10'3/ Ul

( 150-450 )

SGOT

: 54 UI

( < 32

)

SGPT

: 129 UI

( < 33

)

Calsium

: 7,6 mgI/dl

( 8,1 – 10,4)

Magnesium

: 1,3 mg/dl

( 1,6-2,6 )

d. BGA ( 14 November 2016)

VI.

PH

: 7,53

(7,35-07,45)

PCo2

: 44,70 mmHg

( 2,00-200,0)

PO2

: 93,40 mmHg

( 0,00-800,0)

Hb

: 7,9 g/dl

(4,00-24,0)

HCO3

: 37,3 mmol/L

P02/Flo2 : 447,0 mmHg

TERAPI YANG DIDAPAT 1. terpasang ETT ventilator mode ASV PS 6.0 2. Terpasang CVC dan mendapatkan terapi infus Ringer Fundin : Nacl 0,9 % sebanyak 20 cc/ jam , Mycamin 1x50 mg dalam Ns 100 cc dan dihabiskan dalam 3 jam , Amikasin 1x 50 mg dalam Ns 100 cc dihabiskan dalam 3 jam 3. Mendapatkan obat oral : N-Acetycystein cap 3x1, ,Bcom 1x1 tablet, vit C 2x1 tablet, zink tab 1x1/2 . 4. DIIT Nutrisi

: MLP 3x150 cc , Hepatosol 3x200 cc dan Jus buah 1x 200

cc melalui NGT 5. Terapi Nebulizer dengan Nacl 3% ( 4cc/8 jam) dan dengan Combivent 1 fl + Ns 2 cc 6. Terapi suction secara berkala 7. Personal hygiene setiap hari dan oral hygiene 2x sehari 8. Gatric Cooling 3x sehari ( 50 cc)

PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL (BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX) NILAI SKOR

N O

FUNGSI

SKOR

URAIAN

SEBEL UM SAKIT

1

Mengendalika n rangsang

0

Tidak terkendali/ter

SAA T MSK RS √

MG

MG

G

G

I

II

DI

DI

RS

RS

MGG III DI RS

MG G IV DI RS

SAAT PLG

defekasi BAB

atur (perlu pencahar) Kadang1

kadang tidak terkendali

2

Madiri

√

Tak Mengendalika 2

0

kai kateter

n rangsang berkemih (BAK)

Kadang1

Membersihka

3

gigi)

Madiri

√

Butuh 0

muka, sisir rambut, sikat

kadang tak terkendali

2

n diri (cuci

√

terkendali/pa

√

pertolongan orang lain

1

Mandiri Tergantung

0

√

pertolongan orang lain

4

Penggunaan

Perlu

jamban,

pertolongan

masuk dan

pada

keluar

beberapa

(memakai celana,

1

kegiatan dapat

membersihka

mengerjakan

n, menyiram)

sendiri kegiatan √

yang lain

5

Makan

2

Mandiri

0

Tidak mampu

√ √

Perlu 1

ditolong memotong makanan

2

Mandiri

√

Perlu banyak bantuan Berubah sikap 6

1

√

untuk bisa duduk (2

dari berbaring

orang)

ke duduk 2

Bantuan (2 orang)

3

Mandiri

0

Tidak mampu

√ √

Bisa 1

7

(pindah)deng an kursi roda

Berpindah/ber

Berjalan

jalan 2

dengan bantuan 1 orang

3

Mandiri

√

NILAI SKOR MG MG MG NO

8

FUNGSI

Memakai baju

SKOR

0

URAIAN

Tergantung

MG SAAT

SAAT

G

G

G

G

SEBEL

MAS

I

II

III

IV

UM

UK

DI

DI

DI

DI

SAKIT

RS

RS

RS

RS

RS

√

PLG

orang lain 1

9

1 0

Naik turun tangga

dibantu

2

Mandiri

0

Tidak Mampu

1 2 0

Mandi

Sebagian

1

√

Butuh

√

pertolongan Mandiri

√

Tergantung

√

orang lain Mandiri

TOTAL SKOR

√ 20

2

NAMA & TANGAN PERAWAT Keterangan : 20

: Mandiri

12 – 19 : Keterhantungan ringan 9 – 11 : Ketergantungan sedang

5 – 8 : Ketergantungan berat 0 – 4 : Ketergantungan total

ANALISA DATA NO 1

SYMPTOM

ETIOLOGI

PROBLEM

DS:

Benda

Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar

dalam jalan nafas jalan nafas

DO:

( Terpasang ETT )

 

asing Ketidakefektifan bersihan

Domain 11

Terpasang ETT ventilator mode ASV

(kemanan/perlindungan)

PS 6.0

Kelas 2 : cedera fisik

RR 33×/menit, spo2 98 %, T:38,8oC,

kode

: 00031

Td; 133/83 mmHg, Heart Rate: 118×/menit 

Adanya secret di endotrake tube



Pola nafas teratur



Suara nafas gurgling



Mendapatkan

terapi

nebulizer

dengan Nacl 3 % ( 4cc/ 8 jam) dan combivent 1 fl + Ns 2 cc 

2

Terapi suction

DS:

Disfungsi

Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar

Neuromuskular

DO: 



Ketidakefektifan nafas Domain 4

Sesak nafas dengan RR 33×/menit,

( aktivitas / istirahat )

spo2 98 %, T:38,8oC, Td; 133/83

Kelas 2

mmHg, Heart Rate: 118×/menit

Respon

Terpasang ETT ventilator mode ASV

pulmonal

PS 6.0 , PEEP 5 Flow tringger 3,5

Kode : 00032

Kerdiovaskuler/

PIP 18 , Flo2 40 % , VT 191

3



Irama nafas cepat dan dangkal



Adanya retraksi dinding dada

DS:

Penurunan

Resiko Infeksi

Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar

Imunitas

Domain 11

DO: 

(keamanan/ Leukosit

: 11,35 10'3/ Ul ( 4,80-

Hb

: 7,2 g/dl

( 12,0-

16,0 ) 

Ht

perlindungan) Kelas 1 : Infeksi

10,80) 

pola

: 22,4 %

`

(

Kode : 00004

37,0-54,0 ) 

RR 33×/menit, spo2 98 %, T:38,8oC, Td; 133/83 mmHg, Heart Rate: 118×/menit



4

Kulit teraba hangat

DS:

sepsis

Hipertermi

Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar

Domain 11

DO:

Kemananan/perlindungan

 Kesadaran supor

Kelas 6 : Termoregulensi

 Kulit terasa hangat

Kode : 00007

 Suhu tubuh 38,5 derajat celcius  Takikardi  Postur tubuh abnormal ( kritinisme )

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d benda asing dalam jalan nafas ( terpasang ETT ) 2. Ketidakefektifan pola nafas b/d disfungsi neuromuskular 3. Resiko infeksi Penurunan Imunitas 4. Hipertermi b/d sepsis

INTERVENSI KEPERAWATAN NO 1

Diagnosa Keperawatan

NOC ( Tujuan )

NIC ( Intervensi)

Ketidakefektifan bersihan NOC :

NIC : Airway Suction

benda



Respiratory status : ventilation

asing dalam jalan nafas (



Respiratory

jalan nafas b/d

terpasang ETT

status

:

:

keridakmampuan

untuk

membersihkan

sekresi

Setelah

dapat menunjukkan bersihan jalan 1.3 Berikan

pernapasan

hasil : a. Suara nafas vesikuler

kebersihan jalan nafas

b. Frekuensi

suara

pernapasan

memfasilitasi suction pasien

memaksimalkan (

dalam

posisi

untuk ventilasi

semifowler

30

derajat)

rentang normal (16-20 x/menit)

nafas

1.6 Lakukan

nafas

perubahan

terapi

suction

secara berkala

d. Tidak ada batuk

1.7 Kolaborasi

frekuensi

dalam

pemberian terapi nebulizer

pernapasan 

untuk

c. Tidak ada secret pada jalan 1.5 Ukur respirasi dan status O2

tambahan 

o2

1.4 Posisikan

mempertahankan



setiap melakukan tindakan

keperawatan 3x8 jam maka pasien

Batasan karakteristik :

sesudah

asuhan 1.2 Gunakan alat yang steril

dilakukan

nafas menjadi efektif dengan kriteria

ada batuk

dan

nafas

suctioning

atau obstruksi dari saluran untuk

suara

sebelum

airway

patency

Defenisi



1.1 Auskultasi

perubahan

irama

suara

2



dyspnea



adanya sekret pola NOC :

Ketidakefektifan nafas

b/d

gangguan

neuromuscular



NIC : Airway Management

Respiratory status : ventilation

Setelah

dilakukan

2.1

Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi

asuhan

Defenisi : inspirasi dan keperawatan 3x8 jam maka pasien 2.2

auskultasi suara nafas ,

atau ekspirasi yang tidak dapat

catat

menunjukkan

pola

nafas

memberi ventilasi

menjadi efektif dengan kriteria hasil :

Batasan karakteristik :

a. Gerakan dada simetris



Dyspnea

b. Irama nafas normal



Penggunaan



suara

tambahan 2.3

pemasangan alat jalan nafas

c. Pola nafas teratur

2.4

ukur aliran oksigen

retraksi dinding dada

d. Tidak ada retraksi dinding dada

2.5

ukur status hemodinamik

Pola

e. Frekuensi

nafas

otot

tidak

pernapasan

dalam

batas normal ( 16 – 20 x/menit )

teratur 

adanya

Gerakan

dada

f.

Tidak ada sesak nafas

asimetris  3

Sesak nafas

Resiko Infeksi Defenisi

:

mengalami

NOC :

NIC :Infection control



3.1 Berikan lingkungan setelah

Immune status

peningkatan terserang

resiko



organisme Setelah

patogenik

dipakai pasien lain

Risk control dilakukan

asuhan

keperawatan 3x8 jam maka pasien dapat menunjukkan tidak ada tanda resiko infeksi dengan kriteria hasil : a. Klien bebas dari tanda dan

3.3 Batasi

pengunjung

bila

perlu 3.4 Instruksikan

pada

pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan

gejala infeksi b. Jumlah

3.2 Pertahankan teknik isolasi

leukosit dalam batas

setelah berkunjung 3.5 Gunakan

normal

sabun

antimikroba untuk mencuci tangan 3.6 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 3.7 Tingkatkan intake nutrisi 3.8 Hitung granulosit, WBC 3.9 Dorong masukan cairan 4

NOC : Thermoregulation

Hipertermi b/d Sepsis

Setelah Defenisi

:

dilakukan

NIC : Fever Treatment asuhan

peningkatan keperawatan 3x8 jam maka pasien

4.1 ukur

suhu

sesering

mungkin

suhu tubuh diatas kisaran dapat menunjukkan tidak ada tanda 4.2 ukur warna dan suhu kulit normal

hipertermi dengan kriteria hasil :

Batasan karakteristik :

a. Suhu

 Peningkatan

suhu

tubuh diatas normal

dalam

rentang 4.4 berikan antipiretik

normal

4.5 lakukan tapid sponge

b. Nadi dan RR dalam rentang 4.6 kolaborasi

 Takikardi  Kulit terasa hangat

tubuh

4.3 ukur WBC, Ht, dan Hb

normal c.

Tidak ada perubahan warna kulit

pemberian

cairan intravena 4.7 lakukan

kompres

pasien

pada lipat paha dan lipat aksilla 4.8 berikan pengobatan untuk

tidak terjadinya menggigil

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI/TGL

JAM

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI PROSES

KEPERAWATAN Senin,

14 14.00 Ketidakefektifan

November

bersihan

2016

nafas b/d benda asing jalan

1.1 mengauskultasi

jalan

nafas

suara Do;

sebelum

Suara

nafas

gurgling

,

dan adanya suara secret pada jalan

sesudah suctioning

nafas atau di endotrakea tube.

dalam nafas

( 1.2 menggunakan alat yang Do; Mencusi tangan 6 langkah

terpasang ETT

steril setiap melakukan dan tindakan

menjaga

steril

suction,

Sebelum

suction,

memberikan

cateter tindakan terapi

nebulizer terlebih dahulu dengan Nacl 3 % ( 4 cc/ 8 jam ) 1.3 memberikan

o2

untuk

memfasilitasi suction

Do; Terpasang ETT ventilator mode ASV PS 6.0, peep 5 FI02 : 40 %, Tidal Volume 193

1.4 memposisikan

pasien

:Posisi kepala Ny.R memaksimalkan Do ventilasi ( posisi semifowler 30 derajat dan terlihat untuk

semifowler 30 derajat)

ekspansi dinding dada.

1.5 mengukur respirasi dan Do; Saturasi O2 klien 100 %, RR = 30 x/menit dengan bantuan

status O2

ventilator mode ASV

1.6 melakukan terapi suction Do; Melakukan terapi suction pada saat adanya secret pada

secara berkala

mulut klien atau pada ETT 1.7 berkolaborasi

dalam

pemberian

terapi

nebulizer

Ketidakefektifan pola nafas b/d gangguan neuromuscular

2.1

Memposisikan

Nacl3% sebanyak 4cc/ 8 jam dan dengan combivent 1 Fl + Ns 2cc

pasien

untuk memaksimalkan ventilasi

Do : Terapi nebulizer dengan

Do;

Posisi

semifowler 300

kepala

Ny.R

2.2

Mengauskultasi

suara Do: Suara nafas gurgling

di

nafas , catat adanya endotrakea tube suara tambahan 2.3 Memasangan alat jalan Do: Terpasang ETT ventilator nafas

mode ASV Sa02 100 %, PEEP 5 Flow tringger 3,5 PIP 18 , Flo2 40 % , VT 193

2.4 Mengukur aliran oksigen

Do : Saturasi oksigen 100%, RR 32×/menit

Resiko Infeksi 3.1 Membersihkan

Do: Membuang sampah medis ke setelah tempat sampah medis atau dipakai pasien lain infeksius lingkungan

3.2 Mempertahankan teknik Do: Mempertahankan teknik isolasi isolasi dengan cara mencuci tangan dengan 6 langkah dan five moment, dan menjaga teknik steril saat melakukan tindakan keperawatan 3.3 Membatasi

pengunjung Do;

bila perlu

Membatasi

pengunjung

maksimal 2-3 orang 3.4 Menginstruksikan pengunjung mencuci

tangan

pada untuk saat

berkunjung dan setelah

Do;

Menginstruksikan

keluarga klien untuk mencuci tangan

sebelum

berkunjung

berkunjung

sabun 3.5 Menggunakan

sabun

antimikroba

untuk

dan

dengan

setelah memakai

antimikroba

atau

handscrab Do;

Menggunakan

antimikroba

mencuci tangan

kepada

untuk

sabun mencuci

tangan 3.6 Menggunakan intermiten menurunkan kandung kencing

kateter untuk infeksi

Do;

Terpasang

produksi urine ada

kateter

dan

3.7 Meningkatkan

intake Do; Mendapatkan Diit nutrisi MLP

nutrisi

3x150 cc dan Hepatosol 3x200 cc serta jus buah 1x200 cc granulosit, Do; Leukosit : 11,35 10'3/ Ul

3.8 Menghitung WBC

( 4,80-10,80) Hb

: 7,2 g/dl

( 12,0-16,0 ) Ht

: 22,4 %

`

( 37,0-54,0 ) 3.9 Mendorong

masukan

cairan

Do; degan menggunakan infuse pump cairan Ringer Fundin : Nacl 0,9% sebanyak 20 cc/jam

Hipertermi Sepsis

b/d 4.1 Mengukur suhu sesering Do; Suhu tubuh klien 39, 0 C

mungkin

4.2 Mengukur

warna

dan Do; Warna kulit kemerahan dan suhu kulit terasa hangat

suhu kulit

3 4.3 Mengukur WBC, Ht, dan Do; Leukosit : 11,35 10' / Ul

( 4,80-10,80)

Hb

Hb

: 7,2 g/dl

( 12,0-16,0 ) Ht

: 22,4 %

`

( 37,0-54,0 )

4.4 Memberikan antipiretik

Do; Memberikan terapi antgipiretik PCT 500 mg diberikan melalui NGT

4.5 Melakukan tapid sponge

Do; Melakukan tapid sponge di saat tubuh tinggi, mengkompres bagian badan, paha dan ketiak

4.6 Berkolaborasi pemberian intravena

Do; Memberikan terapi infus cairan Ringer Fundin : Nacl 0,9 % sebanyak 20 cc/ jam

Selasa, 15

Ketidakefektifan

November

bersihan

2016

nafas b/d benda asing jalan

1.1 mengauskultasi

jalan

nafas

suara Do; Ada suara nafas gurgling ,

sebelum

dan adanya secret pada jalan nafas

sesudah suctioning

dalam 1.2 menggunakan alat yang Do; Sebelum tindakan suction, nafas

(

steril setiap melakukan memberikan

terpasang ETT

tindakan

terapi

nebulizer

terlebih dahulu dengan Nacl 3 % ( 4 cc/ 8 jam )

1.3 memberikan

o2

untuk

memfasilitasi suction

Do; Terpasang ETT ventilator mode ASV PS 6.0/17, peep 5, Fio2 40%, tidal volume 187.

1.4 memposisikan untuk

pasien

memaksimalkan

ventilasi

( posisi

Do;

Posisi

kepala

Ny.R

semifowler 30 derajat

semifowler 30 derajat) 1.5 mengukur respirasi dan Do; Saturasi O2 klien 100 %, RR

status O2

= 30 x/menit

1.6 melakukan terapi suction secara berkala

Do; Melakukan terapi suction pada saat adanya secret pada mulut klien atau pada endotrakea tube

1.7 berkolaborasi pemberian nebulizer

dalam Do; Terapi nebulizer dengan terapi Nacl3% sebanyak 4cc/ 8 jam dan dengan combivent 1 Fl + Ns 2cc

Ketidakefektifan pola nafas b/d 2.1 gangguan

pasien Do; Posisi untuk memaksimalkan semifowler 300

neuromuscular

ventilasi 2.2

Memposisikan

kepala

Ny.R

Mengauskultasi

suara Do; Suara nafas gurgling nafas , catat adanya suara tambahan

2.3 Memasangan alat jalan Do : Terpasang ETT ventilator nafas mode ASV Sa02 100 %, PEEP 5 Flow tringger 3,5 PIP 18 , Flo2 40 % , VT 186

2.4 Mengukur aliran oksigen

2.5

Mengukur

Do; Saturasi oksigen 100%

status Do; RR = 28 x / menit

hemodinamik Resiko Infeksi

3.1 Membersihkan

Do; Membuang sampah medis ke

lingkungan

setelah tempat

dipakai pasien lain

medis

atau

infeksius

3.2 Mempertahankan teknik Do; isolasi

Mempertahankan

teknik

isolasi

3.3 Membatasi

pengunjung Do;

bila perlu

Membatasi

pengunjung

maksimal 2-3 orang

3.4 Menginstruksikan pengunjung mencuci

sampah

pada Do;

Menginstruksikan

kepada

untuk keluarga klien untuk mencuci

tangan

saat tangan

sebelum

berkunjung dan setelah berkunjung berkunjung

sabun

dan

dengan

setelah memakai

antimikroba

atau

handscrab 3.5 Menggunakan

sabun Do;

antimikroba

Menggunakan

untuk antimikroba

mencuci tangan

untuk

sabun mencuci

tangan

3.6 Menggunakan

kateter Do;

intermiten

Terpasang

kateter

dan

untuk produksi urine ada

menurunkan

infeksi

kandung kencing 3.7 Meningkatkan

intake Do; Mendapatkan Diit nutrisi MLP

nutrisi

3x150 cc + Vcom 3x10 cc dan Hepatosol 3x200 cc

3.8 Menghitung

granulosit, Do; Leukosit : 12,05 10'3/ Ul

WBC

( 4,80-10,80) Hb

: 6,5 g/dl

( 12,0-16,0 ) Ht

: 20,8 %

`

( 37,0-54,0 ) 3.9 Mendorong cairan

masukan

Do;

Terpasang

infus

Ringer

Fundin : Nacl 0,9% sebanyak 20 cc/jam

Hipertermi

b/d

Sepsis

4.1 Mengukur suhu sesering Do; Suhu tubuh klien 38,7 0 mungkin 4.2 Mengukur

warna

dan Do; Warna kulit kemerahan dan

suhu kulit

suhu kulit terasa hangat

4.3 Mengukur WBC, Ht, dan Do; Leukosit : 12,05 10'3/ Ul Hb

( 4,80-10,80) Hb

: 6,5 g/dl

( 12,0-16,0 ) Ht

: 20,8 %

`

( 37,0-54,0 ) 4.4 Memberikan antipiretik

Do; Memberikan terapi antgipiretik PCT 500 mg diberikan melalui NGT

4.5 Melakukan tapid sponge

Do;

Melakukan

kompres

air

dingin pada seluruh badan 4.6 Berkolaborasi

Do;

pemberian

16

November 2016

Ketidakefektifan bersihan

jalan

nafas b/d benda asing jalan

infus

sebanyak 20 cc/ jam

1.1 mengauskultasi nafas

terapi

cairan Ringer Fundin : Nacl 0,9 %

intravena

Rabu,

Memberikan

suara

sebelum

dan

D0;

Suara

nafas

gurgling

,

adanya secret pada jalan nafas

sesudah suctioning

dalam nafas

terpasang ETT

(

1.2 menggunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan

Do; Sebelum tindakan suction, memberikan

terapi

nebulizer

terlebih dahulu dengan Nacl 3 % ( 4 cc/ 8 jam )

1.3 memberikan

o2

untuk

memfasilitasi suction

Do; Terpasang ETT ventilator mode ASV PS 6.0/17, peep 5, fi02 40%, tidal volume 169.

1.4 memposisikan untuk

pasien Do;

Posisi

kepala

Ny.R

memaksimalkan semifowler 30 derajat

ventilasi

( posisi

semifowler 30 derajat) 1.5 mengukur respirasi dan Do; Saturasi O2 klien 100 %, RR status O2

= 28 x/menit

1.6 melakukan terapi suction Do; Melakukan terapi suction secara berkala

pada saat adanya secret pada mulut klien atau pada ETT

1.7 berkolaborasi

dalam Do;

pemberian

Terapi

nebulizer

terapi Nacl3% sebanyak 4cc/ 8 jam dan

nebulizer

dengan combivent 1 Fl + Ns 2cc

Ketidakefektifan 2.1

Memposisikan

pola nafas b/d

untuk memaksimalkan semifowler 300

gangguan

ventilasi

neuromuscular

2.2

dengan

pasien Do;

Mengauskultasi

Posisi

kepala

Ny.R

suara Do; Suara nafas gurgling

nafas , catat adanya suara tambahan 2.3 Memasangan alat jalan Do; Terpasang ETT ventilator nafas

mode ASV Sa02 100 %, PEEP 5 Flow tringger 3,5 PIP 18 , Flo2 40 % , VT 191

2.4 Mengukur aliran oksigen 2.5

Mengukur

Do; Saturasi oksigen 100%

status Do; RR = 30 x / menit

hemodinamik Resiko Infeksi

3.1 Membersihkan lingkungan

Do; Membuang sampah medis ke setelah tempat

dipakai pasien lain

sampah

medis

atau

infeksius

3.2 Mempertahankan teknik Do; Mempertahankan steril setiap isolasi

tindakan keperawatan.

3.3 Membatasi

pengunjung Do;

bila perlu

pengunjung

maksimal 2-3 orang

3.4 Menginstruksikan pengunjung mencuci

Membatasi

tangan

pada Do;

Menginstruksikan

kepada

untuk keluarga klien untuk mencuci saat tangan

sebelum

berkunjung dan setelah berkunjung berkunjung

sabun

dan

dengan

setelah memakai

antimikroba

atau

handscrab 3.5 Menggunakan antimikroba

sabun Do;

untuk antimikroba

mencuci tangan 3.6 Menggunakan intermiten menurunkan kandung kencing

Menggunakan untuk

sabun mencuci

tangan kateter Do;

Terpasang

untuk produksi urine ada infeksi

kateter

dan

3.7 Meningkatkan

intake Do; Mendapatkan Diit nutrisi MLP

nutrisi

3x150 cc dan Hepatosol 3x200 cc serta jus buah 1x200 cc

3.8 Mendorong

masukan Do;

cairan

Terpasang

infus

Ringer

Fundin : Nacl 0,9% sebanyak 20 cc/jam

Hipertermi Sepsis

b/d 4.1 Mengukur suhu sesering Do; Suhu tubuh klien 38,5 0 mungkin 4.2 Mengukur

warna

dan Do; Warna kulit kemerahan dan

suhu kulit

suhu kulit terasa hangat

4.3 Memberikan antipiretik

Do;

Memberikan

antgipiretik

PCT

terapi 500

mg

diberikan melalui NGT 4.4 Melakukan tapid sponge

Do;

Mengompres tubuh klien

dengan air dingin di saat tubuh tinggi 4.5 Berkolaborasi pemberian intravena

Do; cairan

Memberikan

terapi

infus

Ringer Fundin : Nacl 0,9 % sebanyak 20 cc/ jam

EVALUASI HASIL DIAGNOSA

HARI /

KEPERAWATAN

TGL

Ketidakefektifan bersihan

Rabu,

JAM

16 07:00-

jalan November

jalan

S: Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar

O:

dalam nafas

TT

14:00

nafas b/d benda 2016 asing

EVALUASI HASIL

1. Masih terdapat adanya secret

(

2. Suara nafas gurgling

terpasang ETT

3. Ada reflex batuk saat di suction 4. Mendapatkan terapi nebulizer dengan Nacl 3% sebanyak 4cc / 8 jam , combivent 1 fl + Ns 2 cc 5. Mendapatkan

terapi

suction

secara

berkala 6. RR = 27 x / menit

A: Bersihan jalan nafas belum efektif

P: intervensi dilanjutkan 1. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning 2. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan 3. Berikan o2 untuk memfasilitasi suction 4. Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi

(

posisi semifowler 30 derajat) 5. Ukur respirasi dan status O2 6. Lakukan terapi suction secara berkala 7. Kolaborasi

dalam

pemberian

terapi nebulizer 07.00 Ketidakefektifan

Rabu,

17 s/d

pola nafas b/d November gangguan neuromuscular

2016

S : Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar

14.00 O: 1. Gerakan dada simetris 2. Irama nafas cepat

3. Pola nafas teratur 4. ada retraksi dinding dada 5. Frekuensi pernapasan ( RR = 27 x/menit ) 6. ada sesak nafas 7. terpasang ETT ventilator mode spontan PS 6.0 PEEP 5 , Flow Tringger 3.5 , Flo2 40%, SaO2 100 % A: Pola Nafas belum efektif

P : Intervensi dilanjutkan 2.1 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2.2 auskultasi suara nafas , catat adanya suara tambahan 2.3 pemasangan alat jalan nafas 2.4

ukur aliran oksigen

2.5

ukur status hemodinamik

07:00Resiko Infeksi

Rabu,

17 14:00

S : Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar

November 2016

O: 1. Leukosit : 12,05 10'3/ Ul ( 4,80-10,80) 2. Hb

: 6,5 g/dl

( 12,0-16,0 )

3. Ht

: 20,8

( 37,0-54,0 )

A: Resiko Infeksi tinggi

P : Intervensi dilanjutkan 3.1 Berikan lingkungan setelah dipakai pasien lain 3.2 Pertahankan teknik isolasi 3.3 Batasi pengunjung bila perlu 3.4 Instruksikan mencuci

pada

tangan

pengunjung

saat

berkunjung

untuk dan

setelah berkunjung 3.5 Gunakan sabun antimikroba untuk mencuci tangan 3.6 Gunakan

kateter

intermiten

menurunkan infeksi kandung kencing

untuk

3.7 Tingkatkan intake nutrisi 3.8 Hitung granulosit, WBC 3.9 Dorong masukan cairan

07;00 Hipertermi sepsis

b/d Rabu,

17 14:00

S : Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar

November 2016

O: 1. Suhu tubuh klien 37,6 0 2. Nadi klien = 105 x/menit 3. Warna kulit kemerahan 4. Mendapatkan terapi gastric cooling 50 cc

A : Hipertermi rendah

P : Intervensi dilanjutkan

4.1 ukur suhu sesering mungkin 4.2 ukur warna dan suhu kulit 4.3 ukur WBC, Ht, dan Hb 4.4 berikan antipiretik 4.5 lakukan tapid sponge 4.6 kolaborasi pemberian cairan intravena 4.7 lakukan kompres pasien pada lipat paha dan lipat aksilla berikan pengobatan untuk tidak terjadinya menggigil