Askep Ppok.docx

ASUHAN KEPERAWARTAN PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS LEUKIMIA

KASUS Tn.D 20 tahun masuk rumah sakit 1,5 bulan yang lalu dengan keluhan yaitu demam sudah 5 hari tidak turun -turun meskipun sudah diperiksakan ke dokter dan minum obat. Orang tua klien mengatakan pada saat itu kulit tangan, kaki, dan pipi klien tampak lebam -lebam kebiruan dan klien menjadi sering mimisan, karena itu orang tua klien membawanya ke rumah sakit. Setelah dilakukan tes darah didapatkan hasil, yaitu angka leukosit klien jauh diatas batas normal. Kemudian dilakukan pemeriksaan fungsi lumbal dan hasilnya klien di diagnosa menderita ALL (Acute Limphocytic Leukemia). Ibu klien mengatakan paman klien meninggal karena penyakit yang sama dengan anaknya. Saat ini klien baru saja menjalani kemoterapi yang ketiga. Klien tampak lemah dan pucat, klien mengeluh mual dan muntah, serta banyak sariawan sehingga tidak nafsu makan. Rambut k lien tampak rontok dan mudah patah saat ditarik serta t erdapat ruam-ruam kebiruan pada kulit tangan, kaki, dan dadanya. Dari pemeriksaan TTV didapatkan data TD 110/70 mmHg, Nadi 98x/mnt teraba lemah dan teratur, RR 22x/mnt, Suhu 38,40 C. Data antropometri BB 56 Kg, TB171 cm, LILA 24 cm. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan data:  Hb (gr/dl)

: 12,5

 Ht (%)

: 35,40

 Eritrosit (jt/mmk)

: 3,70

 MCH (pg)

: 31,40

 MCV (fl)

: 95,60

 Trombosit (rb/mmk)

: 96,1

 Leukosit (rb/mmk)

: 96,1

A. PENGKAJIAN I. DATA UMUM 1. Identitas Klien Nama

: Tn. D

Umur

: 20 Tahun

Tempat/tanggal lahir

: Yogyakarta, 12 Maret 1997

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Status Perkawinan

: Belum Kawin

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Mahasiswa

Alamat

: Jl. Cik Ditiro No.5 , Sleman, Yogyakarta

Tanggal Pengkajian

: 27-05-2017

Ruangan

: VIP B

2. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Ny. A

Umur

: 39 Tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: PNS

Status

: Menikah

Alamat

: Jl. Cik Ditiro No.5 , Sleman, Yogyakarta

Hubungan dengan klien

: Orang Tua Kandung

II. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama

:

Klien mengeluh demam sudah 5 hari tidak turun -turun meskipun sudah diperiksakan ke dokter dan minum obat . 2. Riwayat Penyakit Sekarang

:

Masuk RS sejak 1,5 bulan yang lalu dengan keluhan demam 5 hari tidak turun-turun meskipun sudah diperiksakan kedokter dan minum obatobatan, klien mengatakan sering terkena flu dan batuk.

Orang tua klien mengatakan pada kulit tangan , kaki dan pipinya tampak lebam kebiruan dan klien juga menjadi sering mimisan. Setelah dilakukan tes darah didapatkan hasil, angka leukosit klien yang jauh diatas batas normal. Kemudian dilakukan pemeriksaan fungsi lumbal dan hasilnya yaitu klien didiagnosa m e n d e r i t a p e n y a k i t L L A ( L e u k e m i a L i m p h o c yt i c A c u t e ) . S a a t i n i k l i e n b a r u s a j a m e n j a l a n i kemoterapi yang ketiga. Klien tampak lemah dan pucat, klien mengeluh mual -mual dan muntah, serta banyak sariawan sehingga tidak nafsu makan. Rambut klien tampak rontok dan mudah patah saat ditarik. Terdapat ruam-ruam kebiruan pada kulit tangan, kaki, dan dadanya. 3. Riwayat Penyakit Dahulu a. Penyakit yang pernah dialami

:

 Kanak- Kanak Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami penyakit yang parah hanya seperti batuk dann flu saja.  Kecelakaan Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan yang serius.  Pernah Dirawat Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah dirawat sebelum di diagnosa menderita LLA.  Operasi Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah menjalani operasi b. Riwayat alergi obat/makanan

:

Ibu klien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi, baik terhadap makanan maupun obat-obatan. c. Riwayat immunisasi

:

Ibu klien mengatakan anaknya sudah mendapat imunisasi lengkap sewaktu kecil

d. Obat-obatan sekarang

:

Klien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu yang lama. e. Lain-lain

:

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki kebiasaan seperti merokok, minum kopi atau alcohol. 4. Riwayat Penyakit Keluarga

:

Klien mengatakan ayahnya menderita hipertensi, ibu klien juga mengatakan bahwa pamannya klien meninggal karena penyakit yang sama dengan anaknya. 5. Genogram

Keterangan :

= Perempuan

= Klien

= Laki-Laki

= Sakit/Meninggal

= Perkawinan

= Keturunan/Sedarah

=Tinggal Dalam 1 Rumah

= Meninggal

III. POLA FUNGSI KESEHATAN POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit

:

Klien mengetahui tentang penyakitnya, karena dulu pamannya juga menderita penyakit yang sama dengannya.

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan

:

Klien merasa takut dan cemas tentang penyakit yang di deritanya sekarang untuk mengatasi rasa takut dan cemas, klien mengungkapkan perasaannya kepada ibunya dan mengatakan ingin segera sembuh.

Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan : Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan klien yaitu faktor keturunan, karena paman klien mempunyai penyakit yang sama dengan klien.

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN Sebelum Sakit Aktivitas

0

1

2

3

4

Kemampuan perawatan diri :

Mandi

0

Skor :

Berpakaian

0

0 : Mandiri

Eliminasi

0

1 : Dibantu sebagian

Mobilisasi T.

0

2 : Perlu bantuan orang lain 3 : Bantuan orang lain dan alat

Tidur Berpindah

0

Ambulasi

0

4 : Tergantung/tidak mampu

Selama Sakit Aktivitas

0

1

2

3

4

Kemampuan perawatan diri :

Mandi

1

Skor :

Berpakaian

1

0 : Mandiri

Eliminasi

1

1 : Dibantu sebagian

Mobilisasi T.

1

2 : Perlu bantuan orang lain

Berpindah

2

3 : Bantuan orang lain dan alat

Ambulasi

2

4 : Tergantung/tidak mampu

POLA ISTIRAHAT TIDUR Sebelum Sakit

Selama Sakit

Sebelum sakit klien biasanya tidur 10 jam dan Selama sakit pola tidur klien tidak ada gangguan pada saat klien beristirahat.

terganggu. Sekarang 7-8 jam, karena ada nyeri ringan akibat klien melakukan kemoterapi maupun fungsi lumbal.

POLA NUTRISI METABOLIK Sebelum Sakit

Selama Sakit

Sebelum sakit, klien biasanya makan 3 kali

Selama sakit pola nutrisi

sehari. Tidak ada gangguan dan pola nutrisi

klien berkurang. Klien

klien baik.

makan 2 kali sehari dan tidak habis hanya 3-4 sendok karena klien mual, muntah, sariawan dan tidak nafsu makan.

POLA ELIMINASI Sebelum Sakit

Selama Sakit

Tidak ada gangguan pada pola eliminasi klien

Pola eliminasi menjadi

baik BAB dan BAK. Polaa eliminasi klien

selama klien sakit juga tidak

sbelum sakit normal.

ada gangguan baik BAB dan BAK.

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL Sebelum Sakit

Selama Sakit

Sebelum sakit klien tidak ada gangguan pada

Selama sakit klien

tubuh.

mengalami masalah pencernaan karena adanya mual, muntah, sariawan dan tidak nafsu makan.

POLA KONSEP DIRI Gambaran Diri : Klien masih bersyukur dengan anggota tubuhnya meskipun terlihat agak kurus. Identitas Diri : Klien bersyukur diciptakan sebagai laki-laki. Peran Diri : Klien dirumah berperan sebagai anak dan di perguruan tinggi sebagai mahasiswa. Ideal Diri : Harapan klien sebagai anak membuat bangga orangtua dan sebagai mahasiswa cepat menyelesaikan studinya. Harga Diri : Klien senang semua anggota keluarga mendukung dan memperhatikanya, membuat klien menjadi semangat agar cepat sembuh. POLA TOLERANSI STRES-KOPING Sebelum Sakit

Selama Sakit

Klien tetap terbuka mengenai masalah dengan

Klien masih terbuka dengan

anggota keluarganya dan selalu menyelesaikan

keluarganya setiap ada

masalah tersebut bersama-sama.

masalah.

POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS Sebelum Sakit

Selama Sakit

Reproduktif dan seksualiatas klien masih

Reproduktif dan seksualiatas

normal tidak terganggu.

klien terganggu terjadi perubahan libido dan impoten

POLA HUBUNGAN PERAN Sebelum Sakit

Selama Sakit

Sebelum sakit pola hubungan peran klien

Selama sakit pola hubungan

dengan keluarga tidak terganggu dan masih

peran klien dengan keluarga

bisa melakukan aktifitas bersama teman.

juga tidak terganggu tetapi tidak lagi melakukan aktifitas diluar bersama teman.

POLA NILAI DAN KEYAKINAN Sebelum Sakit

Selama Sakit

Sebelum sakit klien rajin beribadah 5 waktu.

Selama sakit klien masih rajin beribadah karena klien yakin bahwa tuhan akan membantunya menghadapi penyakit yang dialaminya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK PENAMPAKAN UMUM Keadaan umum

Tampak lemah dan pucat

Kesadaran

ComposMetis

GCS : 15

E: 4

TD :

Suhu:

RR :

Nadi :

110/70 mmHg

38,40C

22 x/m

98 x/m

V: 5

M: 6

BB:

Tinggi Badan

56 kg

171 cm

Skala Nyeri

2 (Ringan)

HEAD TO TOE KEPALA DAN LEHER Rambut : Rontok,mudah patah saat ditarik, cukup bersih dan warna rambut kemerahan. Mata : Normal, putih dan bening. Telinga : Bersih dan tidak ada gangguan pendengaran. Hidung : Normal dan tidak ada sekret. Mulut : Bibir kering, pecah-pecah dan warna pucat. Gigi : Normal dan masih utuh. Leher : Tidak kaku, refleks menelan baik dan tidak ada pembesar thyroid. DADA Inspeksi : Pengembangan dada simetris, warna kulit kebiruan (ekimosis, tidak ada jejas), tidak retraksi dada dan tidak ada penggunaan otot bantu napas. Palpasi : Fremitus taktil ka/ki : Fremitus kanan = premitus kiri, tidak ada benjolan. Perkusi : Ka/ki : sonor Auskultasi : Vesikuler ka/ki

JANTUNG Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak. Palpasi : Ictus cordis : teraba pada MID Clavicula SIC 5 (antara costa 5 & 6) Perkusi : Batas jantung normal dan bunyi pekak. Auskultasi : Bunyi jantung I (SI): ada, Bunyi jantung II (SII) : ada, Bunyi jantung III (SIII): tidak ada ABDOMENT Inspeksi : Normal, bentuk datar, tidak ada hematom, tidak ada luka dan tidak ada bekas operasi. Auskultasi : Peristaltik 15 x/m Perkusi : Tympani Palpasi : Normal, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan. INGUINAL & GENETALIA Inspeksi : Normal, tidak ada tumor atau benjolan. Palpasi : Normal, tidak ada tumor atau benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

EKSTREMITAS Inspeksi :

Kekuatan otot

Kekuatan otott ka/ki : 3/3 ROM ka/ki : Aktif

Palpasi : Normal semua

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Waktu Tgl &

Interpretasi Jenis Pemeriksaan

Jam 27-05-17

Hasil

Nilai Normal

1. Hb (gr/dl)

12,5 gr/dl

14-16 gr/dl

2. Ht (%)

35,40 %

40-48 %

3. Eritrosit (jt/mmk)

3,70jt/mm3

4,6-6,2 jt/mm3

31,40 pg

27-31 pg

95,60 fl

80-95fl

96,1

150.000-45000

rb/mmk

rb/mmk

58,60

4-10 rb/mmk

10.00

4. MCH (pg)

5. MCV (fl)

6. Trombosit (rb/mmk)

7. Leukosit(rb/mmk) VI. TERAPI OBAT

rb/mmk

Satuan

Waktu

Jenis Obat

Tgl & Jam

Dosis

27-05-17 09.00

Cairan IV : RL 20 t/m

Peroral : Paracetamol

3 x 500 mg

Vit. B complex

3 x 1 tablet

Prednison

4-2 tablet

VII.ANALISA DATA Waktu

DATA

ETIOLOGI

PROBLEM

Perjalanan penyakit

Hipertermia

DS:

Efek toksik

Nutrisi

Klien mengatakan BB

kemoterapi

kurang dari

Tgl & Jam DS : 27-05-17 08.00

Klien mengeluh demam sudah 5 hari tidak turun-turun. SB: 38,40 C Kulit teraba hangat

08.15

turun 3 kg, mengeluh mual dan muntah serta banyak sariawan sehingga tidak nafsu makan. DO :

kebutuhan

-

Rambut klien rontok dan mudah patah saat ditarik.

-

IMT : 19,17

-

BBR: 63,9 kg

-

LILA: 23 cm

-

Makanan klien tidak habis hanya 3-4 sendok.

-

Bibir kering, pecah dan pucat.

-

Klien tampak kurus

-

Konjungtiva : anemis

-

Hb :12,5gr/dl

-

Erittrosit : 3,70 jt/mmk

-

08.20

Ht : 35,40 %

DS :

Pendarahan

Resiko

Orangtua klien

berkaitan dengan

cidera

mengatakan saat ini

trombositopenia

kulit tangan, kaki dan pipi klien tampak ruam kebiruan.

DO : -

Klien sering mimisan.

-

Tampak ruam kebiruan di kulit tangan, kaki dan pipi.

-

Klien tampak lemah dan pucat

-

Trombosit : 96,1 rb/mmk

-

Eritrosit : 3,70 jt/mmk

-

08.30

Ht : 35,40 %

DS :

Menurunnya daya

Resiko

Klien mengatakan

tahan tubuh

infeksi

DS :

Efek fisiologis

Nyeri

Klien merasa nyeri

leukimia

sering terkena flu batuk DO : -

Leukosit : 58,60 rb/mmk

08.40

ditulang dan persendian.

DO: Skala nyeri 2

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hipertermi berhubungan dengan perjalanan penyakit. 2. Resiko cidera : pendarahan berhubungan dengan trombositopenia. 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan efek toksik kemoterapi. 4. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnnya daya tahan tubuh. 5. Nyeri berhubungan dengan efek fisiologis leukimia.

C. INTERVENSI / RENCANA KEPERAWATAN Waktu Tgl &

Tujuan Keperawatan (NOC)

Rencana Tindakan (NIC)

Jam DX I : Setelah dilakukan tindakan

1. Kaji TTV

keperawatan pada Tn. D

2. Beri kompres hangat.

selama 3 x 24 jam, maka klien

3. Anjurkan klien/keluarga

menunjukan termoregulasi yang di tandai -

SB dalam batas normal

untuk menggukur SB. 4. Kolaborasi anjuran dokter paracetamol 3 x 500 mg.

: 36-370 C. -

Kulit tidak teraba panas

DX II : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada Tn. D selama 3 x 24 jam, maka klien

1. Laporkan setiap adanya tanda pendarahan. 2. Anjurkan klien

menunjukan resiko cidera

menggunakan sikat gigi

menurun dengan kriteria :

yang lunak dan lembut.

-

-

Menghindari cidera

3. Ajarkan klien dan keluarga

fisik

untuk mengontrol

Tanda pendarahan

pendarahan hidung.

berkurang hidung dan gusi, tidak ada

4. Kolaborasi pemberian vit. b complex dan prednison

hematom, dll. -

Trombosit : 150.000-400.000

DX III : Setelah dilakukan tindakan

1. Kaji TTV klien.

keperawatan pada Tn. D

2. Kaji makanan kesukaan

selama 3 x 24 jam, maka klien

klien.

menunjukan nutrisi yang

3. Timbang BB.

adekuat dengan criteria :

4. Ajarkan klien / keluarga

-

Menunjukan status gizi : asupan makanan ,

5. Kolaborasi pemberian Vit.

cairan dan zat gizi

B complex dan obat

sedang ( makan ½

antiemetic.

porsi) -

tentang makanan bergizi.

6. Anjurkan klien atau

Klien akan

keluarga tentang makanan

mempertahankan dan

bergizi.

menambah BB. -

Rasa mual dan muntah dapat berkurang.

DX IV : Setelah dilakukan tindakan

1. Pantau tanda / gejala

keperawatan pada Tn. D

infeksi (misalnya :

selama 3 x 24 jam, maka klien

suhu tubuh, denyut

menunjukan pengendalian

jantung, pembuangan,

resiko infeksi

penampilan luka,

darigejalainfeksi, dengan

sekresi, penampilan

criteria :

urine, suhu kulit, lesi

-

Factor resiko akan

kulit, keletihan dan

hilang ditunjukan

malaise, nilai leukosit.)

dengan status imun

2. Intruksikan untuk

pasien

menjaga hygiene

-

Leukosit : 4000-11000

pribadi untuk

-

Neurolif : 90

melindungi tubuh

-

Klien menunjukan

terhadap infeksi baik

pengendalian resiko

pasien maupun

dibuktikan dengan

keluarga.

indicator berikut ini ( antara 1-3 : tidak pernah, jarang,

-

3. Pertahankan teknik isolasi, bila diperlukan. 4. Berikan terapi

kadang-kadang ).

farmakologi bila

Menunjukan hygiene

diperlukan sesuai

pribada yang adekuat.

dengan instruksi

Klien mandi 3x1 dan

dokter, paracetamol

mencuci tangan

3x500mg.

sebelum makan.

DX V : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada Tn. D selama 3 x 24 jam, maka klien

1. Mengkaji tingkat/skala nyeri 2. Ajarkan klien tentang

menunjukan bahwa tidak

bagaimana cara

mengalami nyeri atau nyeri

mengontrol rasa nyeri.

menurun sampai tingkat yang dapat diterima.ditandai dengan klien dapat : 1. Mengendalikan rasa nyeri 2. Mengontrol diri dari

3. Ajarkan klien teknik relaksasi.

kehilangan napsu makan

D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN dan EVALUASI KEPERAWATAN. Waktu

No.

Tgl & Jam

DX

08.00 WIB

DX. 1.

08:15

Implementasi 1. Mengkaji TTV

S : klien mengatakan

Respon :

badan saya terasa

S : ‘ Badan saya panas ‘

panas.

O : TD = 110/70mmHg, RR :

O:

22x/menit. HR : 98x/menit. SB :

-SB : 37,5 C.

38,4 C.

- TD : 110/70

2. Kolaborasi :

mmHg.

Memberikan antipiretik sesuai

- RR : 23x/menit.

dengan instruksi dokter :

- N : 97x/menit.

Pacetamol 3x500mg.

A : Masalah teratasi

Respon :

sebagian

S : ‘ setelah minum obat, saya

P : Pertahankan

merasa badan saya masih panas‘

intervensi 1,2,4.

O : klien meminum obat PCT 08:30

Evaluasi (Proses)

3. Memberikan Kompres hangat Respon : S : ‘ Saya merasa tubuh saya masih panas.’ O : tubuh klien teraba panas, S =38,8 C.

09:00

4. Mengajarkan klien / keluarga mengukur suhu tubuh klien . Respon : S : ‘ kami mengerti lebih baik cara mengukur suhu tubuh.’ O : keluarga dan klien mengerti cara mengukur suhu.

12:30

5. Memberikan antipiretik sesuai dengan intruksi dokter : PCT 3x500 mg. Respon : S: ‘ saya merasa suhu tubuh saya masih panas.’ O : S = 38 C.

17:00.

6. Memberikan kompres hangat Respon : S : ‘ Saya merasa tubuh saya masih hangat.’ O : tubuh klien teraba hangat S = 37,9 C.

18:00

7. Memberikan antipiretik sesuai dengan instruksi dokter : 3x500mg. Respon : S :” badan saya terasa hangat, “ O : tubuh klien masih teraba hangat S=37,5 C.

08:00 WIB

DX II.

1.

Melaporkan setiap tanda-tanda

S : Klien

pendarahan serta pantau kadar

mengatakan tangan

trombosit dalam darah ( tekanan

saya terdapat lebam-

darah menurun, denyut nadi

lebam biru.

cepat dan pucat ).

O:

Respon :

-trombosit ;

S : ‘ tangan saya terdapat lebam- 97rb/mmK ( N : lebam.’

150000-450000 )

O : trombosit T = 97rb/mmK,

terdapat ekimosis

TD = 110/70mmHg. Terdapat

pada tangan klien.

ekimosisdi kulit klien.

A ; masalah belum

2. Memberikan Vit. B kompleks 3x1 dan prednisone 4 tablet Respon : S : ‘ saya akan lebih baik ‘ O : klien minum obat. 3.

Menganjurkan klien mengunakan sikat gigi yang lunak dan lembut Respon : S : ‘ baik sus, saya akan menggunakan sikat gigi yang lembut. ‘ O : Klien mengikuti saran perawat.

4.

Memberikan Vit.B com. 3x1 prednison 2 tablet. Respon : S : ‘saya merasa lebih baik’ O : klien minum obat.

5.

Mengajarkan keluarga dan pasien yang untuk mengontrol pendarahan hidung. Respon : S :’ kami mengerti cara untuk

teratasi. P : Pertahankan Intervensi 1,2,3,4,5.

mengatasi mimisan ‘ O : keluarga dan klien mengerti. 6.

Memberikan Vit. B com. 3x1 dan prednisin 2 tablet. Respon : S : ‘ saya tidak ada mimisan.’ O : klien tidak adamimisan hari ini.

DX III

1. Mengkaji TTV

S : klien mengatakan

Respon :

: saya masih tidak

S : ‘ Badan saya panas ‘

ada napsu makan.

O :TD : 110/70mmHg.

O : bibir klien

RR:22x/menit. HR :

kering, klien makan

98x/menit. T : 38.4 C.

4 sendok.

2. Menimbang BB klien

- TD : 110/70

Respon :

mmHg.

S: ‘ saya rasa berat badan

- RR : 23x/menit.

saya kurang ‘

- N : 97x/menit.

O : BB =56 kg.

Teraba lemah dan

3. Mengkaji makanan kesukan

teratur.

klien

- S : 37.5 C.

Respon :

- BB : 56 kg.

S : ‘ saya suka makan

A : masalah belum

makanan yang berkua,

teratasi

seperti sup.

P : pertahankan

O : wajah klien senang.

intervensi 1,3,5,6.

4. Memantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber energy serta memberikan masukan protein dan kalori yang

adekuat. Respon : S : saya tidak berselera makan. O : klien makan hanya 4 sendok makan. 5. Memberikan vit.Bcompleks Respon : S ;saya akan merasa lebih baik. O :klien minum obat. 6. Berikan Infus RL 20tts/menit. Respon : S : tangan saya terasa agak nyeri. O :wajah meringis, infuse terpasang dengan lancar. 7. Memantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber energy serta memberikan masukan protein dan kalori yang adekuat. Respon : S : saya tidak selera makan. O : klien makan hanya 3sendok makan. 8. Memberikan vit. B comp. Respon : S :saya merasa bosan minum obat terus.

O :klien minum obat. 9. Memantau asupan nutrisiuntukmemastikan keadekuatan sumber energy dan memberikan masukan protein dan kalori yang adekuat. Respon : S :saya tidak selera makan. O :klien makan hanya 4 sendok. 10. Memberikan vit. Bcomp. Respon : S : saya akan meminum obatnya O :klien minum obat.

DX IV

1. Memantau tanda gejala infeksi (

S : saya merasa

mis : SB, denyut jantung,

badan saya panas,

pembuangan, penampilan luka,

saya masih flu .

sekresi, penampilan urin, suhu

O : - T = 37.5C. –

kulit, lesi kulit )

TD =110/70mmHg.

Respon :

– RR = 23x/mnt.

S ; saya merasa badan saya

N = 97x/mnt. Teraba

panas. Saya masih flu.

lemah. – leukosit =

O : TD : 110/70mmHg.

58.60rb/mmK.

RR=22x/mnt.

A : masalah belum

HR=98x/mnt

teratasi.

. T=38.4C.

P : pertahankan

Leukosit=58.60rb/mmK

intervensi .

2. Memberikan PCT 3x500mg.

Respon : S : setelah minum obat, saya merasa badan saya masih panas. O : klien minum obat PCT. 3. Mempertahankan teknik isolasi Respon : S : saya akan dikamar saja. O: pasien hanya diam dikamar. 4. Menginstruksikan agar menjaga kebersihan pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi baik pada pasien/keluarga. Respon : S : kami akan menjaga kebersihan diri. O : klien/keluarga mengerti dan menjaga kebersihan. 5. Memberikan PCT 3x500mg. Respon : S : saya merasa tubuh saya masih panas. O : S=38.C 6. Memberikan PCT 3x500mg. Respon : S : badan saya terasa hangat. O: tubuh klien masih teraba hangat. S=37.5C.

DX V

1. Mengkaji tingkat nyeri

S : saya merasakan

Respon:

nyeri dibagian tulang

S : saya merasa nyeri di

dan persendihan.

bagian tulang dan

O:

persendihan.

- klien tampak

O : skala nyeri 2.

meringis.

2. Ajarkan klien tentang

- Skala nyeri 2.

bagaimana cara mengontrol

(ringan)

rasa nyeri.

A ; masalah belum

Respon :

teratasi.

S : saya mengerti cara

P : pertahankan

mengontrol rasa nyeri.

intervensi

O : klien mengerti dan

selanjutnya.

melakukan cara mengontrol rasa nyeri. 3. Ajarkan klien teknik relaksasi. Respon : S : saya mengerti cara melakukan teknik relaksasi O : klien melakukan teknik relaksasi.