Asuhan Keperawatan.docx

A. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a.

Identitas Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil) dan identitas penanggung jawab (nama, umur, pendidikan, agama, suku, hubungan dengan klien, pekerjaan, alamat).

b.

Keluhan Utama Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.

c.

Riwayat Penyakit Sekarang Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

d.

Riwayat Penyakit Dahulu Adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kotrasepsi oral yang lama, penggunan obat-obat anti koagulasi, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

e.

Riwayat Penyakit Keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, DM, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu

f.

Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum Mengalami

penurunan

kesadaran,

suara

bicara,

kadnag

mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia, TTV meningkat, nadi bervariasi. a) B1 (Breathing) Pada infeksi didapatkan klien batuk, peningkatan sputum, sesak naps, penggunaan alat bantu napas, dan peningkatan frekuensi napas. Pada klien dengan kesadaran CM, pada

infeksi peningkatan pernapasannya tidak ada kelainan, palpasi

thoraks

didapatkan

taktil

fremitus

seimbang,

auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan. b) B2 (Blood) Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terdapat peningkatan dan dapat terjadi

hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg)

c) B3 (Brain) Stroke yang menyebabkan berbagai defisit neurologis, tergantung pada likasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran arean perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak dapat

membaik

merupakan

sepenuhnya.

pemeriksan

fokus

Pengkajian dan

B3

lebih

(Brain) lengkap

dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya d) B4 (Bladder) Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sememntara

karena

mengkomunikasikan

konfusi,

kebutuhan

dan

ketidakmampuan ketidakmampuan

mengendalian kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermitten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunujukkan kerusakan neurologis luas. e) B5 (Bone) Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonojol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk beraktivitas

karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat 2) Pengkajian Tingkat Kesadaran Pada klien lanjut usia kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat latergi, stupor dan koma 3) Pengkajian Fungsi Serebral Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal dan hemisfer 4) Pangkajian Saraf Kranial Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central 5) Pengkajian Sistem Motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh 6) Pengkajian Reflek Pada fase akur refleks fisiologis yang lumpuh akan menghilang setelah beberapa hari reflek fisiologian muncul kembali didahului refleks patologis 7)

Pengkajian Sistem Sensori Dapat terjadi hemihipertensi. (Adib, M. 2009)

2. Diagnosa Keperawatan a.

Gangguan perfusi jaringan serebral b.d gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intra cranial.

b.

Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau oral.

c.

Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular.

d.

Defisit perawatan diri b.d hemiparese/ hemiplegic.

e.

Resiko tinggi ketidakefektifan pola napas b.d menurunnya reflek batuk dan menelan, immobilisasi.

f.

Resiko tinggi gangguan intergritas kulit b.d tirah baring lama.

g.

Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan menelan. h.

Defisiensi pengetahuan b.d informasi yang tidak adekuat. (NANDA International, 2012-2014)

3. Intervensi/Rencana Tindakan a.

Gangguan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial. Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal. Kriteria Hasil : 1) Klien tidak gelisah. 2) Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. 3) GCS E : 4, M: 6, V: 5. 4) TTV normal (N: 60-100 x/menit, S: 36-36.7 OC, RR: 16-20 x/menit). Intervensi: 1) Berikan

penjelasan

pada

keluarga

tentang

sebab-sebab

peningkatan TIK dan akibatnya. Rasional

:

keluarga

dapat

berpartisipasi

dalam

proses

penyembuhan. 2) Berikan klien bed rest total. Rasional : untuk mencegah perdarahan ulang. 3) Observasi dan catat TTV dan kelainan intrakranial tiap 2 jam. Rasional : mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini untuk penetapan tindakan yang tepat. 4) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30o dengan letak jantung (beri bantal tipis). Rasional : mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainase vena dan memperbaiki sirkulasi serebral. 5) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mngejan berlebihan. Rasional : batuk dan mengejan dapat meningkatkan TIK dan potensial terjadi perdarahan ulang. 6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.

Rasional

:

rangsangan

aktivitas

yang

meningkat

dokter

dalam

dapat

meningkatkan TIK. 7) Kolaborasi

dengan

tim

pemberian

obat

neuroprotektor. Rasional : memperbaiki sel yang masih viable. b.

Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau oral. Tujuan : setelah diberikan tindakan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan komunikasi verbal klien dapat teratasi Kriteria Hasil : 1) Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi 2) Mampu berbicara yang koheren 3) Mampu menyusun kata-kata Intervensi : 1) Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti spontan tidak tampak memahami kata/mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri. Rasional : membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi. 2) Bedakan antara afasia dan disatria. Rasional : intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya. 3) Minta pasien untuk mengikuti perintah sederhana. Rasional : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik). 4) Minta pasien untuk mengucapkan suara sederhana. Rasional : mengidentifikasi adanya disatria sesuai komponen motorik dari bicara (seperti lidah, gerakan bibir, kontrol napas) yang dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin juga tidak disertai afasia motorik. 5) Berikan metode alternatif seperti menulis di papan tulis. Rasional

:

memberikan

komunikasi

tentang

kebutuhan

berdasarakan keadaan defisit yang mendasarnya. 6) Kolaborasi konsultasikan dengan rujuk kepada ahli terapi wicara. Rasional : mempercepat proses penyembuhan. c.

Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular. Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan mobilisasi klien mengalami peningkatan atau perbaikan. Kriteria Hasil : 1) Mempertahankan posisi optimal. 2) Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang mengalami hemiparese. Intervensi : 1) Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal. Rasional : mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. 2) Ubah posisi minimal setiap 2 jam. Rasional : menurunkan ressiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. 3) Latih rentang gerak/ROM Rasional : meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontroktur. 4) Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. Rasional : mencegah adduksi bahu dan fleksi siku. 5) Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi Rasional : mempertahankan posisi fungsional.

d.

Defisit perawatan diri b.d hemiparase/hemiplegic. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi. Kriteria Hasil : 1) Klien

dapat

melakukan

aktivitas

perawatan

diri

sesuai

kemampuan. 2) Klien dapat mengidentifikasikan komunitas untuk memberikan

bantuan sesuai kebutuhan. Intervensi : 1) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri. Rasional : membantu dalam mengantisipasi merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual. 2) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas sesuai kemampuan. Rasional : meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus. 3) Berikan bantuan perawatan diri sesuai kebutuhan. Rasional : memenuhi kebutuhan perawatan diri klien dan menghindari sifat bergantung kepada perawat. 4) Berikan

umpan

balik

positif

untuk

setiap

usaha

yang

dilakukannya. Rasional : meningkatkan kemandirian dan mendorong klien berusaha secara kontinyu. 5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi. Rasional

:

memberikan

bantuan

yang

mantap

untuk

mengembangan rencana terapi. e.

Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas b.d menurunnya reflek batuk dan menelan, immobilisasi. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas efektif. Kriteria hasil : 1) Klien tidak sesak nafas. 2) Tidak terdapat suara nafas tambahan. 3) RR dalam rentang normal (16-20 x/menit) Intervensi : 1) Observasi pola dan frekuensi nafas. Rasional : mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan pola napas. 2) Auskultasi suara nafas.

Rasional : mengetahui adanya kelainan suara nafas. 3) Ubah posisi tiap 2 jam sekali. Rasional : perubahan posisi dapat melancarkan saluran nafas. 4) Berikan

penjelasan

kepada

klien

dan

keluarga

sebab

ketidakefektifan pola nafas. Rasional : klien dan keluarga berpartisipasi dalam mencegah ketidakefektifan pola nafas. 5) Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen. Rasional : mempertahankan kepatenan pola nafas. f.

Resiko tinggi gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mampu mempertahankan keutuhan kulit. Kriteria hasil : 1) Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka. Intervensi : 1)

Anjurkan untuk melakukan latihan ROM jika mungkin. Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.

2) Ubah posisi tiap 2 jam. Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah. 3) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah yang menonjol. Rasional : menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol. 4) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi. Rasional : hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan. 5) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit. Rasional : mempertahankan keutuhan kulit. g.

Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan tidak terjadi gangguan nutrisi. Kriteria hasil : 1) Turgor kulit baik. 2) Tidak terjadi penurunan berat badan. 3) Tidak muntah. Intervensi : 1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan, dan reflex batuk. Rasional : untuk menentukan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien. 2) Berikan makan dengan bertahan pada lingkungan yang tenang. Rasional : klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa ada gangguan dari luar. 3) Berikan makanan dalam penyajian masih hangat. Rasional : menarik minat makan klien. 4) Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan makanan melalui selang. Rasional : mungkin dibutuhkan bila klien dalam penurunan kesadaran. 5) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit yang tepat. Rasional : memenuhi kebutuhan nutrisi klien. h.

Defisiensi pengetahuan b.d informasi tidak adekuat. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan pengetahuan klien dan keluarga terpenuhi. Kriteria hasil : 1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan. Intervensi : 1) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik. Rasional : mengetahui tingkat pengetahuan klien. 2) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang

tepat. Rasional : memenuhi kebutuhan informasi pasien. 3) Sediakan bagi keluarga tentang informasi kemajuan keadaan pasien. Rasional : memenuhi kebutuhan informasi keluarga. 4) Diskusikan dalam pemilihan terapi atau penanganan terhadap pasien. Rasional : melibatkan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan tindakan. (Wilkinson & Ahern, 2014) 4. Evaluasi a.

Gangguan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial. 1) Klien tidak gelisah. 2) Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. 3) GCS E : 4, M: 6, V: 5. 4) TTV normal (N: 60-100 x/menit, S: 36-36.7 OC, RR: 16-20 x/menit).

b.

Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau oral. 1) Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi 2) Mampu berbicara yang koheren 3) Mampu menyusun kata-kata

c.

Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular. 1) Mempertahankan posisi optimal. 2) Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang mengalami hemiparese.

d.

Defisit perawatan diri b.d hemiparase/hemiplegic. 1) Klien

dapat

melakukan

aktivitas

perawatan

diri

sesuai

kemampuan. 2) Klien dapat mengidentifikasikan komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan.

e.

Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas b.d menurunnya reflek batuk dan menelan, immobilisasi. 1) Klien tidak sesak nafas. 2) Tidak terdapat suara nafas tambahan. 3) RR dalam rentang normal (16-20 x/menit)

f.

Resiko tinggi gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama. 1) Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.

g.

Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan. 1) Turgor kulit baik. 2) Tidak terjadi penurunan berat badan. 3) Tidak muntah.

h.

Defisiensi pengetahuan b.d informasi tidak adekuat. 1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan. (Wilkinson & Ahern, 2014)

https://www.academia.edu/20378617/Asuhan_Keperawatan_STROKE_HEMORAGIK