Lembar Informed Concent Lamp 2.docx

Lampiran 1 LEMBAR INFORMASI Informasi ini diperuntukkan bagi pasien dan keluarga yang kami undang untuk berpartisipasi dalam penelitian kami dengan tim peneliti : Peneliti Alamat No. Handphone Pembimbing 1. Pembimbing I No. Handphone 2. Pembimbing II No. Handphone

: Alfan Hartomo : Jl. Villa Bekasi Indah I Blok B9 No 12A Tambun, Bekasi : 081211461776 : : Ns. Muftadi, S.Kep., MKM : 0813-8338-4452 : Ns. Amzal Mortin Andaz M.Kep : 0823-9569-1324

Latar Belakang Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 mengalami berbagai masalah fisik dan juga Psikologi. Oleh karena itu diperlukan penatalaksanaan lain, salah satunya adalah terapi komplementer. Salah satu bentuk terapi komplementer yaitu senam kaki. Pemeberian senam kakiini diharapkan dapat meningkatkan kualitas hidup pasien Tekanan Gula Darah.

Tujuan Mengetahui penerapan Relaksai otot Progresif untuk penurunan kadar gula darahl pada pasien Diabetes Mellitus tipe 2

Jenis Intervensi Penelitian Penelitian ini melibatkan Saudara untuk berpartisipasi dalam kegiatan penerapan Relaksai otot Progresif yang dilakukan sebanyak satu kali sehari, selama tiga hari berturut turut dengan durasi 20 menit tiap sesinya.

Pemilihan Responden Saudara diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian ini karena saudara berusia 50 tahun dan mempunyai kadar gula darah lebih dari 300 mg/dl

viii

Partisipasi Secara Sukarela Partisipasi Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela dan merupakan pilihan Saudara. Pilihan yang saudara putuskan tidak akan penerapan terhadap tekanan gula darah.

Kerugian Penelitian ini tidak akan merugikan saudara, hanya membutuhkan waktu saudara sekitar 15 - 20 menit sebanyak 1 kali dalam 3 hari

Keuntungan Penelitian ini akan memberikan keuntungan bagi saudara seperti dapat membantu untuk menurunkan kadar gula darah.

Kerahasiaan Saya menjaga kerahasiaan saudara dengan mencantumkan kode dalam semua data penelitian saat publikasi. Semua data penelitian yang telah saudara isi akan disimpan dan hanya peneliti yang memiliki akses terhadap dokumen asli penelitian.

Kompensasi Bapak/ibu/ saudara akan mendapatkan souvenir berupa tempat makan/minum merk tuperware sebagai ucapan terimakasih atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara dalam penelitian ini.

Pembiayaan Semua biaya dalam penelitian akan ditanggung oleh peneliti

Informasi Tambahan Bapak/Ibu/Saudara diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas sehubungan dengan penelitian ini. Apabila Bapak/Ibu/Saudara membutuhkan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Alfan Hartomo dengan

ix

nomor handphone 0812-1146-1776 atau menanyakan tentang penelitian ini kepada Komite Etik Penelitian Keperawatan dan Kesehatan STIKes Bani Saleh Bekasi Telp. atau email [email protected]

x

Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Saya telah diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya telah dijawab oleh peneliti. saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat menanyakan kepada saudara Alfan Hartomo atau Ns, Muftadi, S.Kep., MKM selaku Pembimbing Utama penelitian.

Dengan menandatangani lembar persetujuan ini, saya setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini

Tanda Tangan Pasien:

Tanggal:

Nama jelas: (…………………………………)

Tanda Tangan Saksi: Nama jelas: (…………………………………)

Tanda Tangan Peneliti: Nama jelas: (…………………………………)

xi