Asuhan Persalinan.doc

ASUHAN PERSALINAN PADA IBU “RN” UMUR 34 TAHUN DENGAN G2P1001 UK 37-38 MINGGU LETKEP U PUKA + PK I FASE AKTIF DI VK BERSALIN RSUP SANGGLAH DENPASAR TANGGAL 5 JANUARI 2010

1. DATA SUBJEKTIF (Tanggal 5 januari 2010 pukul 19.30 wita, oleh :candra dan yani) 1. Identitas (No.CM: 01328357 ) Nama Klien

: Ibu “RN”

Nama

: Bpk” KR”

Umur

: 34 tahun

Umur

: 35 tahun

Suku/Bangsa : Bali?Indonesia

Suku/bangsa : Bali/Indonesia

Agama

: Hindu

Agama

: Hindu

Pendidikan

: SMP

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Swasta

Penghasilan

:-

Penghasilan

:-

Alamat

:Br. Mekar Sari Simpangan Bukit Jimbaran Kuta.

2. Alasan Kunjungan :Ibu datang di temani suami ke IRD RSUP SANGGLAH pukul 18.30 Wita dengan mengeluh sakit perut hilang timbul disertai pengeluaran lendir bercampur darah sejak pukul 16.00 Wita,tanggal 5 januari 2010 dengan gerak anak aktif. 3. Riwayat Menstruasi: Ibu haid pertama saat Umur 13 tahun, dengan siklus haid teratur 28-30 hari. Lama haid 56 hari. Saat haid ibu mengganti pembalut 2-3x sehari. Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut saat haid. HPHT: 13-04-2009,TP 20-01-2010 4. Riwayat Kawin : Ibu menikah 1 kali dengan suami sekarang secara sah,umur ibu sewaktu menikah 25 tahun, dan suami 26 tahun. Lama menikah 9 tahun.

5. Riwayat No

TGl/thn Persalinan

1

Kehamilam dan Nifas yang lalu Tempat / penolong persalinan

Jenis persalinan

Penyulit prsalinan

Seks anak

BB/PB Keadaan anak anak

Keadaan NIfas

ini

6

Riwayat KB: Ibu pernah menggunakan KB Pasang selama 5 tahun, dan ibu juga pernah menggunakan KB suntik 1 bulan selama 2 tahun

7

Riwayat Kesehatan Ibu : Ibu tidakpernah menderita penyakit menular, TBC dan hepatitis karena ibu tidak pernah mengeluh mengenai penyakit tersebut dan ibu tidak pernah memeriksakan dirinya mengenai penyakit tersebut pula.

8

Riwayat Penyakit Gynekologi Ibu : Ibu tidak pernah menderita penyakit kelamin seperti GO, sifilis, HIV/AIDS karena ibu tidak pernah mengeluhkan gejala penyakit tersebut misanya keputihan .

9

Riwayat Penyakit Keluarga : Baik keluarga Ibu maupun Suami, tidak pernah mengalami penyakit sistemik DM, Jantung,TBC, hepatitis. Baik dari keluarga ibu maupun suami tidak memiliki riwyat keturunan kembar.

10 Prilaku Kesehatan : 

Merokok suami.



Minulm Alkohol : Baik ibu maupun suami tidak memiliki kebiasaan minumminuman beralkohol



Minum Jamu



Hewan Pliharaan : Ibu tidak pernah memiliki hewan peliharaan.

: Ibu tidak pernah merokok, yang merokok dirumah hanyalah

:Sebelum dan selama hamil ibu tidak pernah minum jamu.

11 Pola Kehidupan Sehari-hari a. Pernafasan : Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami gangguan pernafasan, dan selama proses persalinan ibu tidak pernah mengalami gangguan pernafasan. b. Nutrisi : selama hamil ibu makan 3 kali sehari dam minum 8 gelas sehari,selama proses persalina ibu juga sudah makan satu posrsi nasi besrta lauk,sayur dan minum kurang lebih 5 gelas air di tambah segelas the manis hangat. c. Eliminasi : Selama proses persalinan ibu hanya dapat BAK kurang lebih 2-3x d. Aktifitas : Selama kehamilan ibu beraktifitas seperti biasa sebaagai ibu rumah tangga dan selama proses persalinan ibu hanya tidur dan berbaring miring kiri.

e. Istirahat : Selam hamil ibu biasa beristirahat tidur malam hari 8 jam dan tidur siang 1 jam, dan selama pproses persalinan ibu tidak dapat beristirshat dengan tenang dan nyaman karena sakit hilang-timbul yang dirasakannya. f. Kebersihan Diri : Selama hamil ibu mandi 2 kali, gosok gigi setiap habis mandi dan ganti baju dang anti pakaian dalam. 12 Keadaan Psikologis : Ibu tidak tahan menahan sakit. Ibu berharap agar proses perslinannya berjalan dengan normal dan bayinya lahir dengan selamat, karena bayi sangat diharapkan oleh ibu. 13 Keadaan Psikososial : Hubungan ibu dengan suami dan keluarga sangat baik, terlihat dari suami dan keluarga yang datang ke Rumah sakit untuk menemaninya. Suami dan keluarga berharap agar persalinannya berjalan dengan lancar dan banyi lahir dengan selamat. 14 Sosial Budaya : Ibu tidak memiliki atau mitos tertentu yang sadpat mempengaruhi kehamilan maupun persalinannya. 15 Spiritual : Selama proses persalinan Ibu berdoa dan berharap proses persalinan berjalan dengan lancar serta bayi lahir dengan selamat. 16 Kehamilan dan Persalinan sekarang : Umur kehamilan ibu sekarang 37-38 minggu, gerak anak dirasakan sejak kurang lebih umur kehamilan 18-19 minggu . ANC 17 kali di bidan praktek swasta. Saat trimester pertama ibu mengeluh mual dan muntah. Terapi yang sudah didapatkan ibu selama hamil adalah obat-obatan yang diberikan bidan seperti :Vit.B6, Vit.C, Vit.B complex, SF, kalsium, dan sudah diminum secara teratur. Ibu sudah dapat imunisasi TT di bidan sebsanyak 2 kali yaitu : TT1 pada tanggal 6 juni 2009, dan TT2 pada tanggal 10 juli 2009. Selama hamil ibu sudah mendapat KIE entang nutrisi, istirahat, tanda-tanda persalinan dan persiapan persalinan. Saat persalinan nanti ibu ingin ditemani suami karena bisa memberikan semangat dan lebih merasa aman dan nyaman bila berada di dekat suaminya. Persalinan yang sudah disiapkan seperti kain, celana dalam, baju dan pembalut dan perlengkapan bagi bayi. BB ibu sebelum hamil 59 kg, dan selama kehamilan 70kg. Data penujang: Lab: Hb: 12 gram% USG:tidak di lakukan B. DATA OBJEKTIF : 1. KEADAAN UMUM : Baik TENSI :120/70mmHg

KESADARAN

:Compos mentis

NADI :80x/menit

SUHU

:36,7 o C

BB

PERNAFASAN

:20x/menit

: 70kg

LILA : 30cm

TB

:153 cm

6. INSPEKSI KEPALA

:tidak ada benjolan pada kepala, kulit kepala bersih, tidak berketombe, rambut tidak rontok.

MUKA

: Bentuk muka simetris, tampak bersih, tidak ada cloasma grafidarum, tidak udema

MATA : sclera putih, konjungtiva berwana merah muda dan terlihat bersih, tanpa kotoran. HIDUNG

:bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada polip.

LEHER

:Tidak tampak pembesaran kelenjar limped an kelenjar tiroid dan peledaran vena jugularis.

MULUT/GIGI : Mulut simertis,tidak terdapat candidiasis dan sariawan,gigi bersih,tidak ada yang berlubang,gusi tidak berdarah dan tidak ada odema. DADA

: payudara simetris, putting susu menonjol dan bersih, terdapat hiperpigmentasi pada daerh ariola mamae dan putting susu, tidak ada benjolan yang abnormal pada payudara, tidak ada nyeri tekan, colostrums sudah keluar.

ABDOMEN : tidak ada luka bekas operasi, ada linea nigra dan terdapat striae lipida . TANGAN

:normal tidak ada udema, dan kuku tangan terlihat bersih.

KAKI

:normal tidak ada udema, tidak ada Varices pada kedua tungkai, dan kaki terlihat bersih.

GENETALIA :Tidak ada udema dan tidak ada Varices tanpa ada lendir bercampur darah. 7. PEMERIKSAAN KEBIDANAN a. PALPASI LEOPOD I

:TFU 3 jari dibawah px, pada pundus teraba 1 bagian lonjong, lunak lembek dan jika digoyangkan tidak melenting.

LEOPOD II

:pada sisi kanan perut ibu teraba 1 bagian datar, memanjang, keras seperti papan, dan pada sisi kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin.

LEOPOD III

:Pada bagian terbawah teraba 1 bagian bulat, keras,tidak melenting dan tidak dapat digoyangkan.

LEOPOD IV

:Pada bagian terbawah sebagian besar bagian kepala janin sudah masuk PAP dan posisi tangan divergen.

b. MC.Donald :34 cm, PBB: (34-11) x 155 = 3565 c. DJJ :12.11.12 = 140x/menit d. Reflek patella :+/+

e. Pemeriksaan Dalam : Pada pukul 19.30 wita, tanggal 5 januari 2010. VT di lakukan oleh dr.dewi : V/V normal, porsio lunak, pembukaan 4 cm, eff : 50 %, ketuban (+), teraba kepala UUK kanan depan, penyusupan 0, penurunan di hodge II, tidak teraba bagian-bagian kecil janin dan tali pusat, dan kesan panggul normal.

C. ASESSMENT : G2P1001 Uk 37-38 minggu T/H letkep U, puka + PK I Fase Aktif Dasar : 

G2P1001 : Ibu hamil ke 2, Ibu pernah melahirkan anak aterm sebanyak 1 kali, ibu tidak pernah melahirkan anak premature, ibu tidak pernah abortus, dan jumlah anak hidup 1 orang.



Uk 37-38 minggu : berdasarkan hasil palpasi TFU 3 jari di bawah px,dan Berdasarkan HPHT : 13-04 2009, TP 20 -01-2010.



Puka: pada saat palpasi Leopold II pada sisi kanan perut ibu teraba bagian janin keras memanjang seperti papan dan pada sisi kiri perut ibu teraba bagian kecil janin.



Tungal:berdasarkan hasil palpasi teraba satu bagian janin.



Hidup;berdasarkan hasil palpadi geraj janin aktif dan pada saat auskultasi Djj +



Letkep U: berdasarkan hasil palpasi Leopold III Pada bagian terbawah teraba 1 bagian bulat, keras,tidak melenting dan tidak dapat digoyangkan.



PK I Fase Aktif : V/V normal, porsio lunak, pembukaan 4 cm, eff : 50 %, ketuban (+), teraba kepala UUK kanan depan, penyusupan 0, penurunan di hodge II, tidak teraba bagian-bagian kecil janin dan tali pusat, dan kesan panggul normal.

D. PLANNING 1. Memberikan Informasi dan memberikan penjelasan mengenai tindakan yang di lakukan dan menandatangani informed consent. 2. Kelola persalinan dengan patograf WHO . 3. Lakukan Asuhan Sayang Ibu.

E. CATATAN PERAWATAN

TANGAL/JAM 5-01-2010 19.00 wita

19.15 wita

20.00 wita

PELAKSANAAN 1.

Memberikan Informasi dan memberikan penjelasan mengenai tindakan yang di lakukan dan menandatangani informed consent.

2.

Memberikan Asuhan sayang ibu yaitu



Memberikan saran kepada ibu untuk minum air putih atau teh manis.



Memberikan saran pada ibu untuk makan saat saat ibu tidak merasa sakit.



Menganjurkan ibu untuk ibu untuk memilih posisi yang nyaman seperti miring kekiri.

3. Observasi lanjut keadaan ibu. 

His(+) 4x dlm 10 menit dengan durasi 40-45 detik, DJJ 12.12.12 =(144x/menit), nadi 80x/menit

21.00 wita

4. Ibu merasa keluar air dari vagina dan kain ibu menjadi basah.lalu dokter malakukan pemeriksaan dalam.

EVALUASI

PARAF

Suami sudah mengerti dengan penjelasan yang di berikan oleh dr dan Bidan serta suami sudah menandatangani informed consent.



Ibu sudah minum air putih satu gelas aqua.  

Ibu sudah menghabiskan satu sisir roti tawar. Ibu sudah sudah memilih posisi yang di angap nyaman yaitu miring ke kiri.

Hasil terlampir patograph.

pada

VT oleh dr. dewi: V/V normal, porsio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban (-), teraba kepala, UUK di depan, Molase 0, penurunan hodge 3+, tidak teraba bagian kecil/tali pusat, kesan panggul normal.

A : G2P1001, 37-38 minggu. T/H letkep U puki, PK II. P: -siapkan diri dan siapkan alat 16. Pimpin persalinan 17. Lanjut pantau dengan patograph

5. Menyiapkan diri serta alat-alat 21.05 wita

partus kemudian ibu dipimpin untuk meneran saat ada HIS,menyuruh dan mengajarkan cara meneran yang benar. Bayi lahir spontan jam.21.10 wita, jenis kelamin perempuan segera menangis,gerak aktif,kulit kemerahan,denyut jantung 110x/menit, Meringis, menarik,

A : P2002, Pstp B + PK III

batuk, atau bersin saat stimulasi,. Apgar skor : 8-9

P : Lakukan manajemen aktif kala III.

6. Melakukan Manajemen Aktif 21.15

kala III yaitu : 

Injeksi oksitosin pada sepertiga paha kanan atas IM



melahirkan plasenta, palsenta lahir dengan kotiledon lengkap,,serta utuh,



mellakukan masase uterus



observasi robekan



evaluasi kehilangan darah yaitu kurang lebih 200cc,

melakukan asuhan bayi baru lahir. 

Membersihkan dan mengeringkkan bayi,mengukur LK/LD:33/32 BB:3200, TB: 50 cm, Anus +, kelainan (-)



Menyuntikan vit.K



Memberi salep mata



Memakaikan pakaian bayi yang sudah disiapkan.

A:P2002 P spt B+ PK IV dengan laserasi grade II P:- lakukan hacting dengan anastesi -pantau 2 jam PP dengan patograf WHO.

7. Dokter melakukan hacting 21.20 wita

dengan anastesi pada bagian

Ibu merasa nyeri pada luka jahitan.

yang robek yaitu pada mokosa kulit dan perineum.

Hasil terlampir pada

8. Pemantauan 2 jam post partum patograph 21.25 wita

: -

KU baik

-

Kesadaran CM

-

TD:110/70 mmHg

-

Nadi : 80 X/menit

-

Suhu 36,6o C

-

TFU 2 jari bawah pusat

-

Kontraksi uterus baik,perdarahan aktif(-)

-

Kandung kemih kosong

-

Laktasi (+)

-

BAB/BAK: -/-

-

KU bayi baik,tangis kuat,gerak aktif,warna kulit kemerahan ,reflek hisap dan menelan(+)

-

BAB/BAK:-/-

-

Perdarahan tali pusat (-)

-

Perdarahan tali pusat(-)

-

HR:134x/menit

-

RR:48 x /mnit

-

Suhu 36,7o C

A:P2002 Pspt B+vigerous baby P: 1. informasikan hasil pemeriksaan 2. KIE kontraksi dan masase uterus 3. KIE ASI on demand dan ASI eklusif 4. Mobilisasi dini 5. KIE tentang KB

6. Terapi: Ampycilin 4x 500 gr Asam mefenamat 3x500 gr SF 2x1 7. Penuhi kebutuhan nutrisi Ibu 8. Pindahkan pasien ke ruang nifas..

23.10 wita

9. KIE ibu untuk mobilisasi dini

Ibu sudah melakukan

seperti miring kiri dan kanan.

mobilisasi dini seperti miring kiri dan kanan

10. KIE ibu tentang KB,sarankan 23.12 wita

ibu untuk menggunakkan KB

Ibu mengerti dan bersedia menggunakkan KB.

setelah 42 hari setelah melahirkkan dan menjelaskan apa saja jenis-jenis KB. 11. KIE kontraksi dan masase 23.15 wita

Ibu mengerti dengan

uterus: jika kontraksi uterus

penjelasan yang diberikan

saat di masas keras dan bulat

dan ibu mulai belajar

berarti itu kontraksi yang

melakukan masase.

baik,,jika kontraksi menjadi lembek berarti itu kontraksinya tidak baik. 12. KIE ASI on demand dan ASI 23.17wita

eklusif

Ibu mengerti dan bersedia memberikkan ASI on demand dan ASI eklusif pada bayinya.

23.20 wita

13. Memberikkan terapi :

Ibu tidak mengalami reaksi

Ampycilin 4x 500 gr

alergi terhadap terapi yang

Asam mefenamat 3x500 gr

diberik.kan

SF 2x1 14. Memenuhi kebutuhan nutrisi 23.25 wita

ibu dengan memberi makan

yang dapat dirumah sakit

dan minum.

dan air putih( aqua 250 cc)

15. KU ibu baik,, 23.30 wita

Ibu bersedia makan nasi

Ibu dipindahkan ke ruang bakung Timur ( nifas)

ibu sudah dipindahkan bersama dengan bayinya.

LEMBAR PENGESAHAN

Denpasar ,7 januari 2010 Pembimbing Lapangan

Pembuat laporan

( Ni Ketut Nuriasih,ST,MM)

(kelolmpok II)

Pembimbing Institusi I

Pembimbing Institusi II

( Kt Adi Arini,S.sos,SST,MM)

( Desak Putu alit,SST)