Asuhan Keperawatan.pdf

Asuhan Keperawatan Penyakit Diare I. Pengkajian a. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Agama Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan terakhir Alamat Suku Bangsa No. CM Diagnistik Medis NO. MR Tanggal Masuk Tanggal pengkajian b. Penanggung jawab Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Hub dengan Klien Alamat

: Tn. Muslim : Laki-laki : 50 tahun : Islam : sudah menikah : petani : SMA : Pariaman : Minang : 022122 : Diare : 222111 : 24 maret 2019 : 25 maret 2019

: Ny. Sinta : 40 tahun : SMA : ibu rumah tangga : isteri : sama dengan pasien

II. Riwayat kesehatan 1. Riwayat kesehatan pasien a. Riwayat kesehatan sekarang Tn. Muslim masuk RSUD pariaman pada hari minggu tanggal 24 maret 2019 pukul 13.00. dengan keluhan keram pada perut, pada saat pengkaijian di dapatkan BAB warna kuning kehijauan, bercampur lendir. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, dan sudah BAB lebih dari 5 hari disertai demam lebih 2 hari.klien merasa pusing. Penurunan tugor kulit, mukosa pasien mengering, berat badan pasien menurun. b. Riwayat penyakit masa lalu Pernah mengalami diare sebelumnya dan alergi makanan terhadap makanan yang pedas. c. Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan.

III. Pengkajian Biologis no Kebutuhan biologis 1 Rasa aman dan nyaman

Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada terasa nyeri pada bagian mana pun, aktivitas klien tidak terganggu isteri pasien mengatakan, pasien tidur selama 8 jam, dengan tidur yang nyenyak.

Sesudah sakit pasien mengatakan keram pada abdomen. Aktivitas terganggu

2

Aktivitas istirahat-tidur

3

Cairan

4

Nutrisi

5

Eliminasi : urine dan feses

pasien BAB 1-2 kali sehari dengan konsisten lunak warna kuning berbau khas dan BAK 46 kali sehari dengan konsisten putih kekuning-kuningan dengan bau khas.

6

Personal Hygiene

Pasien mandi 2 kali sehari, dapat menggosok giginya sendiri, dan keramas 3 kali dalam seminggu, tanpa memerlukan bantuan dari orang lain.

7

Rokok,alcohol dan obat- Pasien tidak merokok, tidak obatan minum minuman keras dan pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan selain yang di resepkan dokter Rekreasi Pasien bisa bekerja tanpa Pasien tidak bekerja bantuan orang lain. Setiap hari selama sakit, dan tidak

8

Pasien minum dalam 1 hari 5 gelas, dengan ukuran gelas sedang. Minum yang di konsumsi yaitu susu,kopi,dan air putih. Pasien tidak suka minum alcohol Pasien selalu makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi,sayur,lauk pauk, dan makan selalu habis seporsi (porsi sedang)

pasien susah tidur, hanya tidur 4 jam karena pasien merasakan keram di abdomen dan sering keluar masuk toilet. Pasien minum dalam 1 hari 2 gelas, dengan ukuran gelas sedang, minum yang dikonsumsi susu dan air putih. Dan dibantu dengan infus Pasien makan dengan disuapi oleh isterinya dengan makan 3 kali sehari dengan komposisi bubur hanya habis setengah porsi (porsi sedang) Pasien BAB lebih dari 3 kali sehari dengan konsisten encer,warna kuning kehijauan bercampur lender dan BAK 7-9 kali sehari dengan konsisten kuning dengan bau khas Pasien mandi 1 kali dalam sehari, dapat menggosok gigi sendiri, dan keramas 1 kali dalam seminggu. Pasien memerlukan bantuan orang lain, Pasien tidak merokok, tidak minum alcohol dan pasien minum obat yang diresepkan dokter

9

libur pasien menghabiskan bisa menghabiskan waktunya dengan keluarga waktunya dengan keluarga pada hari libur Pasien memiliki 2 orang anak Pasien memiliki 2 orang (perempuan dan laki-laki) dan 1 anak (perempuan dan isteri laki-laki) dan 1 isteri

Sex

IV. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum a. Kesadaran b. Penampilan c. Pertumbuhan

: compo metis : lemas,lesu,dan lunglai : BB : 60 kg postur tubuh : ideal TB : 170 cm

d. TTV

: Suhu : 38 ⁰c N

: 90 kali/menit

RR

: 10 kali/menit

Td e. Keadaan kulit kuku bersih

: 150/90 mmhg

: kulit pasien kering, bersih, anemis. Keadaan kulit kepala dan

2. Pemeriksaan Cepalo Kaudal a. Kepala i : kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada kutu, tidak ada ketombe p : tidak ada udem, tidak ada nyeri tekan b. Leher : normal c. Dada : normal d. Abdomen I : tidak ada lesi, kulit sawo matang P : nyeri pada saat di tekan P : bunyi timpani A : terdengar bunyi bising usus e. Punggung : normal f. Genetalia, anus dan rectum : normal g. Ekstremitas : normal h. Integument : normal V. Pengkajian Psikologis dan Spiritual Normal VI. Pemeriksaan Neurologis : VII. Pemeriksaan Penunjang : Leukosit : 12.000

Analisa Data Data DO: 1. TTV : Suhu

Etiologi Infeksi di usus : 38 ⁰c

N

: 90 kali/menit

RR

: 10 kali/menit

Td

Problem Diare

: 150/90 mmhg

2. Konsistensi encer 3. warna kuning kehijauan, bercampur lendir 4. frekuensi lebih dari 3 kali sehari 5. leukosit : 12.000 DS: 1. Pasien mengeluhkan keram pada perutnya 2. Pasien mengatakan BAB lebih dari 5 hari 3. Isteri pasien mengatakan demam lebih 2 hari DO: Kehilangan volume cairan Defisit volume cairan secara aktif - Penurunan turgor kulit - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Temperatur tubuh meningkat - Kehilangan berat badan secara tiba-tiba DS:  Pasien mengatakan dia merasakan haus  Pasien mengatakan terasa pusing

Diagnosa Keperawatan no tanggal 1 25 maret 2019

Dx. Keperawatan Diare berhubungan dengan infeksi di usus

2

Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan Kehilangan volume cairan secara aktif

25 maret 2019

Tanda tangan

Intervensi n o 1

Tangg al 25 maret 2019

Dx nanda

NOC

NIC

Diare berhubung an dengan infeksi di usus

   

Diarrhea manajemen  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat anti diare  Intruksikan pasien atau keluarga untuk mencatat warna,jumlah,frekuensi dan konsistensi dari fases  Evaluasi intake makanan yang masuk  Identifikasi factor penyebab dari diare  Monitor tanda dan gejala diare  Observasi turgor,kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Hubungi dokter jka ada kenaikan bising usus  Intruksikan pasien untuk makan rendah serat,tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Intruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan teknik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman

 

 



Bowel elimination Fluid balance Hidrasi Elektrolit and acid base balance Kriteria hasil: Fases berbentuk,BAB sehari sekali 3 hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tindakan Mempertahankan turgor kulit

Tanda tangan

2

25 maret 2019

Defisit Volume Cairan Berhubung an dengan Kehilanga n volume cairan secara aktif

NOC:  Fluidbalance  Hydration  Nutritional Status :Food and Fluid Intake Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan  Orientasi terhadap waktu dan tempat baik  Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat

NIC :  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam  Kolaborasi pemberian cairan IV  Monitor status nutrisi  Berikan cairan oral  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk  Atur kemungkinan tranfusi  Persiapan untuk tranfusi  Pasang kateter jika perlu  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

Implementasi No Tanggal / Jam 1.

25 2019/ WIB

2

25 2019/ WIB

Dx . Kep

Implementasi

maret Diare berhubungan Diarrhea manajemen 08.00 dengan infeksi di  mengevaluasi efek samping usus pengobatan terhadap gastrointestinal  mengajarkan pasien untuk menggunakan obat anti diare  mengintruksikan pasien atau keluarga untuk mencatat warna,jumlah,frekuensi dan konsistensi dari fases  mengevaluasi intake makanan yang masuk  mengidentifikasi factor penyebab dari diare  memonitor tanda dan gejala diare  mengobservasi turgor,kulit secara rutin  mengukur diare/keluaran BAB  menghubungi dokter jka ada kenaikan bising usus  mengintruksikan pasien untuk makan rendah serat,tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  mengintruksikan untuk menghindari laksative  mengajarkan teknik menurunkan stress  memonitor persiapan makanan yang aman maret Defisit Volume  memertahankan catatan intake dan 09.00 Cairan Berhubungan output yang akurat dengan Kehilangan  memonitor status hidrasi ( volume cairan kelembaban membran mukosa, nadi secara aktif adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan  memonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )  memonitor vital sign setiap 15menit

Tanda Tangan

         

– 1 jam mengkolaborasi pemberian cairan memonitor status nutrisi memberikan cairan oral memberikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) mendorong keluarga untuk membantu pasien makan menkolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk mengatur kemungkinan tranfusi mempersiapan untuk tranfusi memasang kateter jika perlu memonitor intake dan urin output setiap 8 jam

Evaluasi No Hari/ Tanggal/ Jam 1. Selasa/ 25 maret 2019/ 08.00 WIB

Dx . Kep

Evaluasi

Tanda Tangan

Diare berhubungan dengan infeksi di usus

S : pasien mengatakan badannya sudah merasa sehat O : pasien sudah bisa melakukan aktivitas tanpa hambatan : TTV : Suhu : 37,5⁰c N RR Td

: 100 kali/menit : 12 kali/menit : 140/90 mmhg

A : masalah sudah teratasi 2

P : intervensi dihentikan Selasa/ 25 Defisit Volume S : pasien mengatakan badannya sudah maret 2019/ Cairan merasa sehat 10.00 WIB Berhubungan O : pasien sudah bisa melakukan aktivitas dengan tanpa hambatan Kehilangan TTV : suhu : 37,50C volume cairan N : 100 kali/menit secara aktif RR : 12 kali/menit Td : 140/90 mmhg A : masalah sudah teratasi P : Intervensi dihentikan