Asuhan Keperawatan Kasus Stemi.docx

ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian 1.

Data Demografi/ identitas

1. 2. 3. 4.

Nama : Tn. H Umur : 53 Tahun Alamat: Perak 73 Surabaya Keluhan Utama

Rasa tertimpa beban berat pada dada kiri. 1.

Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. H datang ke RS dengan keluhan nyeri dada juga dirasakan sangat nyeri seperti rasa terbakar dan ditindih benda berat. Keluhan dirasakan menjalar ke lengan kiri tetapi keluhan agak berkurang jika OS istirahat. paru Vesikuler +/+, jantung : Bunyi SI-S2 reguler, cardiomegali (-), bising sistolik (-), dari pemeriksaan penunjang EKG didapatkan ST elevasi : V1 – V5 , ST depresed : II, III, AVF, V6 1.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu memiliki penyakit riwayat penyakit hipertensi. 1.

Keadaan 1. 2. 3. 4. 5.

Umum Suhu : 36,5ºC Nadi : 88x/menit Tekanan Darah: 120/80 mmHg RR : 30x/menit Breathing Gejala : napas pendek

1.

Pemeriksaan fisik :

Tanda : dispnea, inspirasi mengi, takipnea, pernapasan dangkal. 1.

Blood Gejala : penyakit jantung congenital

Tanda : takikardia, disritmia, edema. 1.

Brain Gejala : nyeri pada dada anterior (sedang sampai berat/tajam) diperberat oleh inspirasi

Tanda : Gelisah 1.

Bowel

Normal 1. 2.

Bladder Normal Bone Gejala: kelelahan, kelemahan.

Tanda : takikardia, penurunan tekanan darah, dispnea dengan aktivitas 1.

Terapi

Terapi yang diberikan untuk pasien ini berupa O2 3 – 4 liter/menit, posisi ½ duduk, diit jantung I, infus D 5% Lini 16 tetes/menit, Captopril 3 x 6.25 mg (ACE inhibitor), Aspilet 2 x 80 mg (anti platelet), ranitidin 2 x 150 mg (antagonis reseptor H2), Inj, ISDN diberikan secara sub lingual bila dada terasa nyeri (Vasodilator).

3.2 Analisa Data Data DS: Klien mengeluh nyeri pada bagian anterior, diperberat oleh inspirasi, gerakan menelan. DO: Gelisah, pucat

Etiologi Vaskularisasi terganggu i Aliran darah ke arteri koronari terganggu i Iskemia i As Laktat i Nyeri akut DS: Disritmia Kontraktilitas jantung menurun DO: riwayat penyakit jantung i konginetal Gagal jantung i Penurunan CO DS: Pasien mengeluh lemah karena Rupture dalam pembuluh darah hipoksia i DO: Pasien terlihat lemah dan pucat Obstruksi pembuluh darah karena O2 jaringan menurun. i Aliran darah ke jaringan terganggu i Perubahan perfusi jaringan DS: Klien mengeluh sesak, nafas Perubahan perfusi jaringan pendek. O2 dalam darah menurun DO: dispnea, inspirasi mengi, i takipnea, pernapasan dangkal. Kongesti pulmonalis i Sesak nafas i Ketidakefektifan pola nafas DS: Pasien mengeluh lemah Perubahan perfusi jarigan DO:Pasien terlihat lemah karena i hipoksia O2 dalam darah menurun i Hipoksia i Kelemahan i Intoleransi aktivitas Intervensi Kolaboratif Berikan obat-obatan sesuai indikasi: 1. 2. 3. 4.

Masalah Keperawatan Nyeri akut

Penurunan Cardiac Output

Perubahan perfusi jaringan

Pola nafas tidak efektif

Intoleransi aktivitas

3.3Diag nosa dan Interve nsi 1. N yeri akut berhubu ngan dengan iskemia jaringan miokardi um. Kriteria hasil: Mengide ntifikasi metode yang dapat menghil angkan nyeri,me laporkan nyeri hilang atau terkontr ol. Interven si :

Rasional

Agen non steroid, mis: indometasin(indocin);, ASA(aspirin) Antipiretik mis: ASA/asetaminofen (tylenol) Steroid Oksigen 3-4 liter/menit

1.

Selidiki keluhan nyeri dada, memperhatikan awitan, faktor pemberat atau penurun

1.

2. 3. 4.

Dapat menghilangkan nyeri, menurunkan respon inflamasi. Untuk menurunkan demam dan meningkatkan kenyamanan. Diberikan untuk gejala yang lebih berat. Memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk menurunkan beban kerja jantung dan menurunkan ketidaknyamanan karena iskemia.

Mandiri 1.

2.

Mengetahui lokasi dan derajat nyeri. Pada iskemia miokardium nyeri dapat memburuk dengan inspirasi dalam, gerakan atau berbaring dan hilang dengan duduk tegak atau membungkuk. Memberikan lingkungan yang tenang dan tidakan kenyamanan. Mislanya merubah posisi, menggunakan kompres hangat, dan menggosok punggung 1. Tindakan ini dapat meningkatkan kenyamanan

fisik dan emosional pasien.

2. Resiko terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan konstriksi fungsi ventrikel, degenerasi otot jantung. Kriteria hasil: Menurunkan episode dispnea, angina dan disritmia. Mengidentifikassi perilaku untuk menurunkan beban kerja jantung. Intervensi : Intervensi Rasional Mandiri 1.

Pantau irama dan frekuensi jantung

1.

2. 1.

Auskultasi bunyi jantung. Perhatikan jarak / tonus jantung, murmur, gallop S3 dan S4.

3. 4.

1. 2. 3. 4.

Dorong tirah baring dalam posisi semi fowler Berikan tindakan kenyamanan misalnya perubahan posisi dan gosokan punggung, dan aktivitas hiburan dalam toleransi jantung Dorong penggunaan teknik menejemen stress misalnya latihan pernapasan dan bimbingan imajinasi Evaluasi keluhan lelah, dispnea, palpitasi, nyeri dada kontinyu. Perhatikan adanya bunyi napas adventisius, demam

Takikardia dan disritmia dapat terjadi saat jantung berupaya untuk meningkatkan curahnya berespon terhadap demam. Hipoksia, dan asidosis karena iskemia. Memberikan deteksi dini dari terjadinya komplikasi misalnya GJK, tamponade jantung. Menurunkan beban kerja jantung, memaksimalkan curah jantung Meningkatkan relaksasi dan mengarahkan kembali perhatian

1.

Perilaku ini dapat mengontrol ansietas, meningkatkan relaksasi dan menurunkan kerja jantung

1.

Manifestasi klinis dari GJK yang dapat menyertai endokarditis atau miokarditis

1.

Meningkatkan keseterdian oksigen untuk fungsi miokard dan menurunkan efek metabolism anaerob,yang terjadi sebagai akibat dari hipoksia dan asidosis. Dapat diberikan untuk meningkatkan kontraktilitas miokard dan menurunkan beban kerja jantung pada adanya GJK ( miocarditis) Diberikan untuk mengatasi pathogen yang teridentifikasi, mencegah kerusakan jantung lebih lanjut. prosedur dapat dilakuan di tempat tidur untuk menurunkan tekanan cairan di sekitar jantung. Penggantian katup mungkin diperlukan untuk memperbaiki curah jantung

Kolaboratif 1.

Berikan oksigen komplemen

2.

1.

Berikan obat – obatan sesuai dengan indikasi misalnya digitalis, diuretik

3. 4. 5.

1.

Antibiotic/ anti microbial IV

1.

Bantu dalam periokardiosintesis darurat

1.

Siapkan pasien untuk pembedahan bila diindikasikan

3. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan b.d menurunya suplai oksegen ke otot.

Kriteria hasil: mempertahankan atau mendemonstrasikan perfusi jaringan adekuat secara individual misalnya mental normal, tanda vital stabil, kulit hangat dan kering, nadi perifer`ada atau kuat, masukan/ haluaran seimbang. Intervensi: Intervensi Rasional Mandiri 1. Indicator yang menunjukkan embolisasi sistemik pada otak. 1. Evaluasi status mental. Perhatikikan terjadinya hemiparalisis, afasia, kejang, muntah, 2. Emboli arteri, mempengaruhi jantung dan / atau organ peningkatan TD. vital lain, dapat terjadi sebagai akibat dari penyakit katup, 2. Selidiki nyeri dada, dispnea tiba-tiba yang disertai dan/ atau disritmia kronis dengan takipnea, nyeri pleuritik, sianosis, pucat 3. Dapat mencegah pembentukan atau migrasi emboli pada pasien endokarditis. Tirah baring lama, membawa resikonya sendiri tentang terjadinya fenomena tromboembolic. 1.

Tingkatkan tirah baring dengan tepat

1.

Dorong latihan aktif/ bantu dengan rentang gerak sesuai toleransi.

4. Meningkatkan sirkulasi perifer dan aliran balik vena karenanya menurunkan resiko pembentukan thrombus.

Kolaborasi Heparin dapat digunakan secara profilaksis bila pasien Berikan antikoagulan, contoh heparin, warfarin (coumadin) memerlukan tirah baring lama, mengalami sepsis atau GJK, dan/atau sebelum/sesudah bedah penggantian katup. Catatan : Heparin kontraindikasi pada perikarditis dan tamponade jantung. Coumadin adalah obat pilihan untuk terapi setelah penggantian katup jangka panjang, atau adanya thrombus perifer. 4.Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan perfusi jaringan Kriteria Hasil: mempertahankan pola nafas efektif bebas sianosis, dan tanda lain dari hipoksia. Intervensi: Intervensi Rasional Mandiri: 1.

Evaluasi frekuensi pernafasan dan kedalaman. Contoh adanya dispnea, penggunaan otot bantu nafas, pelebaran nasal.

1.

Lihat kulit dan membran mukosa untuk adanya sianosis.

1.

Tinggikan kepala tempat tidur letakkan pada posisi duduk tinggi atau semifowler.

Kolaborasi: Berikan tambahan oksigen dengan kanul atau masker, sesuai indikasi

1. 2. 3.

Kecepatan dan upaya mungkin meningkat karena nyeri, takut, demam, penurunan volume sirkulasi, hipoksia atau diatensi gaster. Sianosis bibir, kuku, atau daun telinga menunjukkan kondisi hipoksia atau komplikasi paru Merangsang fungsi pernafasan/ekspansi paru. Efektif pada pencegahan dan perbaikan kongesti paru.

Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk kebutuhan sirkulasi khususnya pada adanya gangguan ventilasi

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan inflamasi dan degenerasi sel-sel otot miokard, penurunan curah jantung Kriteria hasil: menunjukkan toleransi aktivitas, menunjukkan pemahaman tentang pembatasan terapeutik yang diperlukan. Intervensi: Intervensi Rasional Mandiri

1.

Kaji respon pasien terhadap aktivitas. Perhatikan adanya dan perubahan dalam keluhan kelemahan, keletihan, dan dispnea berkenaan dengan aktivitas

1.

2.

1. 2.

Pantau frekuensi dan irama jantung, tekanan darah, dan frekuensi pernapasan sebelum dan sesudah aktivitas dan selam di perluka Mempertahankan tirah baring selama periode demam dan sesuai indikasi.

3.

4. 5.

1.

2.

Membantu klien dalam latihan progresif bertahap sesegera mungkin untuk turun dari tempat tidur, mencatat respon tanda vital dan toleransi pasien pada peningkatan aktivitas Evaluasi respon emosional

Kolaborasi Berikan oksigen suplemen

1.

Miokarditis menyebabkan inflamasi dan kemungkinan kerusakan sel-sel miokardial, sebagai akibat GJK. Penurunan pengisian dan curah jantung dapat menyebabkan pengumpulan cairan dalam kantung perikardial bila ada perikarditis. Akhirnya endikarditis dapat terjadi dengan disfungsi katup, secara negatif mempengaruhi curah jantung Membantu derajad dekompensasi jantung and pulmonal penurunan TD, takikardia, disritmia, takipnea adalah indikasi intoleransi jantung terhadap aktivitas. Demam meningkatkan kebutuhan dan konsumsi oksigen, karenanya meningkatkan beban kerja jantung, dan menurunkan toleransi aktivitas Pada saat terjadi inflamasi klien mungkin dapat melakukan aktivitas yang diinginkan, kecuali kerusakan miokard permanen. Ansietas akan terjadi karena proses inflamasi dan nyeri yang di timbulkan. Dikungan diperlukan untuk mengatasi frustasi terhadap hospitalisasi.

Peningkatan ketersediaan oksigen mengimbangi peningkatan konsumsi oksigen yang terjadi dengan aktivitas.

Kurang pengetahuan kondisi penyakit

Kriteria hasil : menyatakan pemahaman tentang proses inflamasi, kebutuhan pengobatan dan kemungkinan komplikasi. Intervensi Intervensi Rasional Mandiri 1.

2.

Jelaskan efek inflamasi pada jantung, ajarkan untuk memperhatikan gejala sehubungan dengan komplikasi/berulangnya dan gejala yang dilaporkan dengan segera pada pemberi perawatan misalny demam, nyeri, peningkatan berat badan, peningkatan toleransi terhadap aktifitas. Anjurkan pasien/orang terdekat tentang dosis, tujuan dan efek samping obat: kebutuhan diet/pertimbangan khusus: aktivitas yang diizinkan/dibatasi

1.

Untuk bertanggung jawab terhadap kesehatan sendiri, pasien perlu memahami penyebab khusus, pengobatan, dan efek jangka panjang yang diharapkan dari kondisi inflamasi, sesuai dengan tanda/gejala yang menunjukkan kekambuhan/komplikasi

1.

Untuk bertanggung jawab terhadap kesehatan sendiri, pasien perlu memahami penyebab khusus, pengobatan, dan efek jangka panjang yang diharapkan dari kondisi inflamasi, sesuai dengan tanda/gejala yang menunjukkan kekambuhan/komplikasi Perawatan di rumah sakit lama/pemberian antibiotic IV/antimicrobial perlu sampai kultur darah negative/hasil darah lain menunjukkan tak ada infeksi. Pemahaman alasan untuk pengawasan medis dan rencana untuk/penerimaan tanggung jawab

2. 1.

Kaji ulang perlunya antibiotic jangka panjang/terapi antimikrobial 3.

1.

Tekankan pentingnya evaluasi perawatan medis

teratur. Anjurkan pasien membuat perjanjian.

3.4 Evaluasi Evaluasi adalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker, 2001). Evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan myocarditis (Doenges, 1999) adalah : 1. 2. 3. 4. 5.

Nyeri hilang atau terkontrol Pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas. Suplai oksigen adekuat. Mengidentifikasi perilaku untuk menurunkan beban kerja jantung. Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen pengobatan.