Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir Rendah.docx

Nama Mahasiswa

: Milka Binuf

Nim

: 1808091

Ruangan/RS

: Poned/ Puskesmas Tengaran

Tanggal/Jam Pengkajian

: 30 Januari 2019

Nama Ayah/Ibu

: Tn. T/ Ny. S

Alamat

: Ngablak, Ampel.

A. Riwayat Kelahiran N o

Tahun Lahir

L/P

BB Lahir

1

2019

P

3300 gram

B. Status Gravida Ibu G: 1 P: 1 A: 0 Usia kehamilan Presentasi bayi Pemeriksaan ANC Komplikasi antenatal

Keada an Bayi Baik

Kompli kasi -

Jenis Persalina n Normal

Tempat Lahir

Keteranga n

Puskesma s

Hidup

: 40 minggu : kepala : Ny. S mengatakan sering memeriksakan kandungan ke bidan : tidak ada

C. Riwayat Persalinan BB/TB ibu Keadaan umum ibu Jenis persalinan Tanda vital

: 65 Kg/ 160 : baik : Normal :  TD: 120/80 mmHg,  S: 360C,  RR: 25x/menit,  N: 80 x/menit  DJJ: 148 x/menit  TFU: 32 cm Indikasi : tidak ada Komplikasi persalinan ibu : tidak ada Lamanya ketuban pecah : Klien mengatakan keluar lendir dan darah sejak jam 07.00 pagi Kondisi ketuban : keruh Klien datang ke Puskesmas dengan keluhan kencang-kencang sejak jam 07.00 pagi, keluar lendir dan darah. Ketika dilakukan pemeriksaan VT = Ø 10 cm 1

D. Keadaan bayi Saat Lahir Lahir Tanggal : 30 Januri 2019 Kelahiran : Tunggal

Jam: 13.25 WIB

Sex: Perempuan

E. Nilai APGAR Nilai

Tanda Denyut

0

1

2

Menit 1

Menit ke-5

Tidak ada

< 100

> 100

2

2

Usaha nafas

Tidak ada

Lambat

Menangis kuat

2

2

Tonus otot

Lumpuh

Ekstremitas

Gerakan aktif

2

2

Reaksi

2

2

1

2

9

10

jantung

Fleksi sedikit Iritabilitas refleks Warna kulit

Tidak

Gerakan sedikit

bereaksi

melawan

Biru/puca

Tubuh kemerahan,

t

tangan dan kaki biru

Kemerahan

Jumlah

Tindakan resusitasi : tidak ada Plasenta : normal Ukuran :± 15-25 cm Berat :± 500-600 gram Tali pusat : warna putih berpilin Panjang : ± 50-60 cm Ukuran : ±1-1,5 cm Klien mengatakan belum tahu cara perawatan tali pusat pada bayi.

F. Pemeriksaan Fisik Bayi Umur Berat badan lahir Berat badan saat pengkajian Panjang badan : 47cm

: 0 hari : 3300 gram : 3300 gram 2

Suhu : 37,1 0C Keadaan umum : baik Kesadaran : CM Bayi lahir spontan, bayi langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerakan aktif KEPALA Bentuk Ubun-ubun Mata Telinga Mulut Hidung Dada

: Bulat : lembek : Posisi simetris, tidak ada kotoran, : Telinga kiri dan kanan sama. : Simetris : Lubang hidung simetris, tidak ada lendir yang keluar dari hidung. : Lingkar dada : 32 cm

JANTUNG DAN PARU Pernafasan : 68 x/menit Denyut jantung :121 x/menit Perut : lembek Lanugo : Ada Vernix : Ada Meconium :PUNGGUNG Keadaan punggung

: Pilonidal diample

GENETALIA Perempuan Ekstremitas Jari tangan Jari kaki Pergerakan Nadi Garis telapak tangan

: vagina sudah berbentuk : teraba dingin : Normal dan lengkap : Normal dan lengkap : Aktif : Brakialis tidak teraba, nadi femoralis teraba. : Sudah tampak

STATUS NEUTOLOGI Reflek - Reflek rootingbelum maksimal - Reflek menghisap dan menelan lemah - Reflek Babinski belum maksimal - Reflek menggenggam belum maksimal - Menangis ada NUTRISI Jenis makanan yang diberikan ASI.

3

Klien mengatakan bayi netek kuat, ASI lancar ELIMINASI BAB dan BAK pertama tanggal 30-1-2019 jam 20.00 WIB TULANG Lingkar kepala

: 33 cm

Lingkar dada

: 32 cm

Lingkar perut

: 30 cm

G. Terapi Medikasi No

Nama obat

Indikasi

1. Injeksi Vit K

Dosis pemberian untuk mencegah kemungkinan terjadinya 1 mg perdarahan, karena fungsi vitamin K ini sangat penting dalam proses pembekuan darah

2. Obat mata ( salep)

untuk mencegah optalmia neonatorium

1-2 x

3. Injeksi HB0

Mencegah penularan penyakit hepatitis B

0,5 cc

H. Analisa Data No

Data 1. S: O: - Antropometri BB: 3300 gram PB: 47 cm Lingkar kepala : 33 cm Lingkar dada : 32 cm Lingkar perut : 30 cm - Pada tali pusat tidak kemerahan,

bengkak,

Etiologi Adanya prosedur invasive pemotongan tali pusat pada bayi baru lahir

ada

Terbukanya barier pertahanan sekunder

nyeri,

demam dan gangguan fungsi -

lokal. Warna kulit kemerahan Keadaan tali pusat tampak basah dan berwarna putih segar 4

Kontaminasi dengan lingkungan air RISIKO INFEKSI

Masalah Resiko infeksi

2. Ds: Do: -

Tali pusat terbungkus kasa BBL Keadaan umum bayi : baik Kesadaran: compos mentis S=37,1 0 C Pernafasan: 68 x/menit Denyut jantung :121 x/menit Ekstremitas atas dan bawah teraba dingin

Hipotermi

perbedaan suhu tubuh dalam perut ibu dan lingkungan luar adanya factor kondisi,radiasi dan evaporasi Resiko terjadi perubahan suhutubuh HIPOTERMI

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive pemotongan tali pusat pada bayi baru lahir 2. Hipotermi berhubungan dengan lingkungan yang baru J. RENCANA KEPERAWATAN No. Dx 1.

Tujuan dan kriterian hasil (NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan masalah resiko infeksi dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. NOC : InfectionSeverity: -

Newborn Umbilicus mengalami

-

bayi

Intervensi (NIC)

TTD

NIC:

Milka

Newborn Monitoring  Monitor umbalikal cord Infection Management  Kaji perubahan yang terjadi pada kulit di sekitar umbilicus  Ganti pembalut umbilikue ketika

tidak infeksi

kotor atau saat mandi  Cuci tangan sebelum memasuki

dengan skala 5 Tidak adanya tanda-tanda

ruang perawatan bayi dan ingin

infeksi

memegang bayi.  Rawat tali pusat dengan bahan anti septik.  Ganti balutan tali pusat 2 x/hr. 5

 Observasi tanda-tanda infeksi pada tali pusat.  Jaga kebersihan lingkungan sekitar bayi.  Pertahankan pemasukan ASI on demand.  Pelihara peralatan individual dari bahan-bahan persediaan untuk bayi.  Anjurkan menghindari kontak dengan anggota keluarga atau pengunjung yang mengalami infeksi atau pain terpajan dari proses infeksi

2.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, maka hipotermi dapat teratasi atau berkurang dengan kriteria hasil: NOC 1: Termoregulasi Neonatus - Suhu 36,5-37,5˚ C - RR : 30-60 X/menit - HR 120-140 X/menit - Warna kulit merah muda - Tidak ada distress respirasi - Hidrasi adekuat - Tidak menggigil - Bayi tidak letargi

Milka NIC: Perawatan Hipotermia  Monitor suhu pasien  Bebaskan pasien dari lingkungan yang dingin  Berikan pemanas pasif (misalnya, selimut, penutup kepala, dan pakaian hangat)  Monitor adanya gejala-gejala yang berhubungan dengan hipotermia ringan (misalnya takipnea, menggigil), hipotermia berat (misalnya oliguria, tidak adanya refleks neurologis, edema paru dan ketidaknormalan asam basa)  Monitor warna dan suhu kulit  Identifikasi faktor medis, lingkungan dan faktor lain yang mungkin memicu hipotermia

K. TINDAKAN KEPERAWATAN Hari/tanggal/jam 30 Januari 2019 Jam. 13.25 wib

No.Dx 2

Implementasi Respon 1. Memberikan S: pemanas pasif O: 6

Ttd Milk a

2

1

Jam 13.40 wib

Jam 13. 50 wib

1&2

1&2

( membersihkan bayi dari lendir dan darah serta membungkus kepala dan tubuh bayi dengan kain dan memanaskan tubuh bayi dengan menyalakan lampu penghangat) 2. Memonitor suhu S: tubuh bayi O: 3. Membungkus tali S: pusat bayi dengan O : kassa 4. Berkolaborasi S: dalam pemberian O: Injksi Vit. K -

1

1. Memonitor keadaan tali pusat

2

Milk a Milk a

Tali pusat bayi terbungkus kassa Milk a Vit. K masuk di paha sebelah kiri Milk a Salep mata telah dioleskan kekedua mata bayi

S: O:

Milk a -

Jam 20.05 wib

Suhu: 37,1 0C

5. Memberikan salep S: mata O: -

30 Januari 2019 Jam 20.00 WIB

Kepala dan tubuh bayi terbungkus kain. Lampu pemanas telah dinyalakan Bayi tampak tenang

2. Menganjurkan ibu S: untuk tetap membungkus bayi dengan kain

Tali pusat bersih, warna putih segar, tidak tampak tandatanda infeksi Milk ibu mengatakan a selalu menbungkus bayi dengan kain dan memberikan topi dikepala bayi

O: -

Jam 20.10 WIB

1

3. Menganjurkan ibu S: untuk tetap 7

bayi tampak di beding dan memakai topi ibu

Milk mengatakan a

memberikan ASI dengan Menetei bayinya.

-

bayi nete kuat ibu mengatakan ASI keluar normal

O: 31 Januari 2019 Jam 06.00

1

1. memandikan bayi S: dan mengganti O: balutan tali pusat -

31 Januari 2019 Jam 06.30

2

2. memonitor dan suhu

bayi tampak mentee bayi tampak tenang Milk a bayi telah dimandikan pembalut tali pusat telah diganti

warna S: O:

Milk a -

suhu : 36,6 0C warna kulit kemerahan

L. CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ tanggal/ jam 30 januari 2019 Jam 14.00 wib

Diagnosa keperawatan Resiko infeksi S: berhubungan dengan O: prosedur invasive pemotongan tali pusat pada bayi baru lahir

Evaluasi

Milka

Warna tali pusat bayi puti dan segar Tali pusat telah dibungkus dengan kassa A: masalah resiko infeksi belum teratasi P : lanjutkan interpensi :  Kaji perubahan yang terjadi pada kulit di sekitar umbilicus  Ganti pembalut umbilikue ketika kotor atau saat mandi  Cuci tangan sebelum memasuki ruang perawatan bayi dan ingin memegang 8

Ttd

bayi.  Rawat tali pusat dengan bahan anti septik.  Ganti balutan tali pusat 2 x/hr.  Observasi tanda-tanda infeksi pada tali pusat.  Jaga kebersihan lingkungan sekitar bayi.  Pertahankan pemasukan ASI on demand.  Pelihara peralatan individual dari bahan-bahan persediaan untuk bayi.  Anjurkan menghindari kontak dengan anggota keluarga atau pengunjung yang mengalami infeksi atau pain terpajan dari proses infeksi

30 Januari 2019 Jam 14.05

Hipotermi S: berhubungan dengan lingkungan yang baru -

Milka Ibu mengatakan bayi selalu terbungkus kain Ibu mengatakan bayi nete kuat.

O: - Bayi tampak tenang - Suhu tubuh 37,1 0C A: masalah hipotermi belum teratasi P : lanjutkan intervensi: - Monitor suhu pasien - Berikan pemanas pasif (misalnya, selimut, penutup kepala, dan pakaian hangat) - Monitor adanya gejalagejala yang berhubungan dengan hipotermia ringan 9

-

(misalnya takipnea, menggigil), hipotermia berat (misalnya oliguria, tidak adanya refleks neurologis, edema paru dan ketidaknormalan asam basa) Monitor warna dan suhu kulit Identifikasi faktor medis, lingkungan dan faktor lain yang mungkin memicu hipotermia

31 Januari 2019 Jam 06.05

Resiko infeksi S: berhubungan dengan O: prosedur invasive - Kassa pembalut tali pusat pemotongan tali bayi telah diganti pusat pada bayi baru - Keadaan tali pusat kering lahir A: masalah resiko infeksi teratasi P : hentikan intervensi Pasien boleh pulang - Intervensi untuk pasien :  Jaga kebersihan lingkungan sekitar bayi  Anjurkan menghindari kontak dengan anggota keluarga atau pengunjung yang mengalami infeksi atau pain terpajan dari proses infeksi

31 Januari 2019 Jam 07.00

Hipotermi S: Milka berhubungan dengan O: lingkungan yang - Suhu tubu bayi normal baru yaitu 36,6 0C - Warna kulit kemerahan A: masalah hipotermi teratasi P: hentikan intervensi, pasien boleh pulang

10

Milka

11