Assesmen Pasien 1.docx

Standar AP1 RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, social, ekonomi, cultural dan spiritual pasien Elemen Penilaian AP1

Telusur

1. RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan (R)

R

2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis (D,W)

D

W 3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)

D

W 4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal. (D,W) (HPK2 EP1)

D

Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk : 1) Harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4 2) Pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1(satu) bulan 3) Pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 bln Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan metode IAR  DPJP  Unit rekam medis Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan, dengan metode IAR  DPJP  Unit rekam medis Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), termasuk memberikan keputusan dalan rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP4

Ya

Tidak

√ Skep,S PO

√

√

-

dan MKE 9 EP5 W



Pasien/keluarga

Standar AP 1.1 Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, social, ekonomi, cultural dan spiritual pasien. Elemen Penilaian AP1.1 1. Ada bukti pelaksanaan awal pasien rawat inap, meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)

2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi factor bio-psiko-sosio-kulturalspiritual (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien (D,W) (ARK3)

Telusur D

W  DPJP D Bukti dalam RM tentang asesmen awal pasien rawat inap meliputi factor bio-psikososio-kultural-spiritual, dengan menggunakan pola IAR W  PPJA D Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR W

4. Ada bukti pelaksanaan rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien (D,W)

D

W

5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola IAR

D

 DPJP  PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan bukti pencatatan tgl dan jam  DPJP  PPJA  Staf rekam medis Bukti dalam RM asesmen awal rawat inap menghasilkan rencana asuhan, dengan

Ya

Tidak

√

√

√

√

-

rencana asuhan (D,W)

menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai dengan AP4 EP1 dan 2 dan PAP2.1 W

  

DPJP PPJA MPP

Standar AP1.2 Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, social, ekonomi, cultural dan spiritual pasien. Elemen Penilaian AP1.2

Telusur

Ya

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesemen awal pasien rawat jalan (R)

R

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan

√ SPO

2. Ada bukti pelaksanaan asesemen awal pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik

√

W

 DPJP  PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi factor bio-psiko-sosio-kulturalspiritual

3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi factor bio-psiko-sosiokultural-spiritual (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien (D,W) (ARK3)

D

W  PPJA D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien

W 5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

D

 DPJP  PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen pasien

Tidak

-

-

-

rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)

rawat jalan menghasilkan rencana asuhan W

6. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 bln 7. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3bln

D

W D

W

 DPJP  PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalan denagan akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 bln

-

 DPJP  PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3bln  

-

DPJP PPJA

Standar AP 1.3 Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, social, ekonomi, cultural dan spiritual pasien. Elemen Penilaian AP1.3

Telusur

Ya

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat (R)

R

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat

√ SPO

2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik

√

W

 DPJP  PPJA Bukti dalam RM tentang asesmen awal pasien gawat darurat meliputi factor bio-psiko-

3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi

D

√

Tidak

factor bio-psiko-sosiokultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien (D,W) (ARK3) 5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilka rencana asuhan (D,W)

sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien W D

W D

W

 DPJP  PPJA Bukti dalam RM tentang asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien  DPJP  PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilka rencana asuhan dengan metode IAR  

√

√

DPJP PPJA

Standar AP 1.4 Asesemen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi kebutuhan fungsional dan kebutuhan khusus lainnya kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut bila perlu Elemen Penilaian AP1.4 1. RS menetapkan kreteria nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompoten dan berwenang (R) 2. Pasien di skrining untuk resiko nutrisional sebagai dari asesmen awal (D,W) (SKP1 EP4)

3. Pasien dengan resiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi (D,W)

Telusur R

Regulasi tentang kreteria resiko nutrisional

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining pasien nutrisional

W

 PPJA  Pasien/keluarga Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan resiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi

D

W

 

PPJA Dietisien

Ya

Tidak SPO()

√

√



Pasien/keluarga

Standar AP 1.4.1 Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk resiko jatuh, kemudian di rujuk untuk asesmen tindak lanjut jika perlu Elemen Penilaian AP1.4.1 1. RS menetapkan kreteria asesmen kebutuhan fungsional dan resiko jatuh, yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. ® 2. Pasien di skrining untuk kebutuhan fungsional termasuk resiko jatuh (SKP6) (D,W)

3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk resiko jatuh, memperoleh asuhan yang sesuai tentang ketentuan RS (D,W)

Telusur

Ya

Tidak

R

Regulasi tentang kreteria asesmen kebutuhan fungsional dan resiko jatuh

-

D

Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan fungsional dan resiko jatuh

-

W

 PPJA  Pasien/keluarga Bukti dalam RM hasil skring kebutuhan fungsional dan resiko jatuh, memperoleh asuhan yang sesuai tentang ketentuan RS

D

W

 

-

PPJA Pasien/keluarga

Standar AP 1.5 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen Elemen Penilaian AP1.5 1. RS menetapkan regulasi pasien di skrining untuk pasien nyeri (PAP6 EP1) ® 2. Apabila di identifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, melakukan asesmen

Telusur R

Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen nyeri sesuai dengan AP.1.5 EP2

D

1) Bukti dalam RM tentang krining 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri

Ya

Tidak -

√

lebih mendalam sesuai dengan umur pasien dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan atau frekuensi, lokasi dan lamanya (PAP6 EP1) (D,W) 3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kreteria yang dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien

 

W

D

W

PPJA Pasien/keluarga

Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya  

√

PPJA Pasien/keluarga

Standar AP 1.6 RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu Elemen Penilaian AP1.6 1. RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu ® 2. Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai regulasi RS (D,W)

Telusur

Ya

R

Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi

√

D

Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan untuk populasi tertentu

√

W

  

Tidak

DPJP PPJA Staf rekam medis

Standar AP 2 RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ualang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang Elemen Penilaian AP2 1. Ada regulasi tentang asesmen ualang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk evaluasi

Telusur R

Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,PPJA dan prosefional pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi

Ya √ SPO

Tidak

respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut (ARK3, PAP5, PAB6.1, MPO 7) ® 2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksankan minimal 1 kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal 1 kali per/shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien (D,W)

respons pasien asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksankan minimal 1 kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut

W

 DPJP  Pasien/keluarga Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal 1 kali per/shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien

D

W 4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS (D,W)

D

W

 PPJA  Pasien/keluarga Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA lainnya  

√

√

√

PPA lainnya Pasien/keluarga

Standar AP 2.1 RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat direkam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis

Elemen Penilaian AP2.1 1. RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembarlembar RM agar mudah dicari kembali diakses dan berstandar, PPA dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen direkam medis. ® 2. Asesmen ulang dicatat di dokumen. Catatan

Telusur R

Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP5

D

Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di

Ya

Tidak -

√

Perkembangan Pasien Terintegrasi (D)

dokumentasikan di CPPT

Standar AP 3 RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang. Elemen Penilaian AP3 1. Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asessmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. ® 2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asessmen (D,W)

Telusur R

Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asessmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai dengan EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK

√

D

Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh PPA yang kompeten dan berwenang

√

W 3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan berwenang. (D, W)

Ya

D

W

 

PPA Pasien/keluarga

Bukti dalam RM tentang Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan berwenang.  

Tidak

√

PPA Pasien/keluarga

Standar AP 4 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing – masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menetukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap. Elemen Penilaian AP4 1. Ada bukti hasil assesmen awal dan

Telusur D

Bukti dalam RM tentang hasil assesmen awal dan asesmen

Ya √

Tidak

asesmen ulang oleh masing - masing PPA diintegrasikan (D,W)

ulang oleh masing - masing PPA diintegrasikan W

2. Ada bukti hasil assesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan (D,W)

D

 

PPA MPP

Bukti dalam RM tentang hasil assesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan (D,W)

√

W

3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP mengintegrasika rencana asuhan dan tindak lanjutnya (PAP 2.1, PAP 5) (D, W)

D

W

 PPA  MPP Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dan rencana dan rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan oleh DPJP.   

√

DPJP PPA lainnya MPP

Standar AP 5 Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenui kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan. Elemen penilaian AP 5

Telusur

1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium secara terintegrasi ( R )

R

2. Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O, W)

O

1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan TKRS 9 ; EP 1 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi, ternasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10; EP 1 Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan

 Staf klinis  Staf laboratorium W Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostic khusus

Ya

Tidak

√

+

-

W 3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostic khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W)

-

4. Ada bukti pemilihan laboratorium diluar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundangundangan. (D,W) 5. Ada bukti D pelaksanaan rujukan laboratorium keluar RS (pihak ketiga) W harus melalui laboratorium RS (D,W)

D

1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama. 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6

√

W  Direktur  Kepala laboratorium Bukti form rujukan melalui laboratorium RS

√

 Staf laboratorium  Staf klinis

Standar AP 5.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium. No

Elemen penilaian AP 5.1

1

RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga professional untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam maksud dan tujuan ( R ) Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi (D,W)

2

3

Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. (D,W)

Telusur R

Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga professional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.

√

D

Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi

√

W

 Kepala laboratorium  Staf laboratorium Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi

D

W 4

Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi (D,W)

Ya

D W

 Kepala laboratorium  Staf laboratorium Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi  Kepala laboratorium  Staf laboratorium

√

√

Tidak

5

6

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu (D,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)

D

Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6

W

 Kepala laboratorium  Staf laboratorium Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan laboratorium

D

W

√

√

 Kepala laboratorium  Staf laboratorium

Standar AP 5.2 Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan. No

Elemen penilaian AP 5.2

1

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (D,W)

2

3

4

Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi persyaratan kredential (KKS 4 ; EP 1). (D,W)

Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan tes di ruang rawat (TRR/ Point of Care Testing) pasien, memenuhi persyaratan kredensial. (KKS 4; EP 1). (D,W) Ada pelaksanaan supervise pelayanan laboratorium di RS (D,W)

Telusur

Ya

Tidak

D

Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1

W

 Kepala SDM  Kepala unit laboratorium Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10

-

 Komite Medis  Sub Komite kredensial  Staf medis terkait Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan Point of Care Testing (POCT)

-

D

√

W

D

W

 Staf laboratorium  Staf klinis

D

Bukti supervisi pelayanan laboratorium : 1) Bukti form ceklist 2) Bukti pelaksanaan supervise

W

Kepala laboratorium

-

Standar AP 5.3 RS menyusun program manajemen resiko dilaboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen resiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. No 1

2

3

4

Elemen penilaian AP 5.3 Ada program manajemen resiko menangani potensi resiko di laboratorium, sesuai regulasi RS. (R) Ada bukti pelaksanaan program manajemen resiko sebagai bagian dari manajemen resiko RS dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian (D,W)

Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (on going) bagi staf laboratorium tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi resiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya (MFK 11 , TKRS 9, KKS 8). (D,W)

Telusur R

D

W

D

Ya

Tidak

Program tentang manajemen resiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 Bukti pelaksanaan program manajemen resiko merupakan bagian dari manajemen resiko RS dan program PPI  Penanggung jawab manajemen resiko  PPI Bukti laporan dan bila ada kejadian

-

-

W

D

W

 Komite / Tim PMKP  Kepala laboratorium  Staf laboratorium Bukti pelaksanaan : 1) Orientasi 2) Pelatihan berkelanjutan (Ongoing) Bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8

-

 Staf laboratorium

Standar AP 5.3.1 RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi resiko akibat pemaparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.

No 1

2

3

Elemen penilaian AP 5.3.1 Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen resiko fasilitas dan resiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W)

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai dengan regulasi PPI RS dan peraturan perundang-undangan (D,W) Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan (D,W)

Telusur D

Bukti pelaksanaan : 1) Manajemen resiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 ; EP3 2) Resiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1

W

 Kepala laboratorium  Staf laboratorium  Penanggung jawab manajemen risiko Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium sesuai dengan PPI 5

D

W D

W 4

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggungjawab / coordinator K3 RS jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan. (D,W)

D

W

Ya

Tidak -

-

 Kepala laboratorium  Staf laboratorium Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan MFK 5 ; EP3

-

 Kepala laboratorium  Staf laboratorium Bukti pelaksanaan : 1) Dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi 2) Bukti laporan tentang masalah dan terjadi kecelakaan.

-

 K3 RS  Kepala laboratorium  Staf laboratorium

Standar AP 5.3.2 Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis. No 1

Elemen penilaian AP 5.3.2 Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak lanjutnya ( R )

R

Telusur Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif.

Ya √ SPO

Tidak

2

3

4

Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien (SKP 2.1 ; EP 2). (D,W)

Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses, agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.

D

Bukti dalam RM tentang hasil laboratorium yang kritis.

W

 DPJP  PPJA  Staf klinis

D

Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif.

W

 DPJP  PPJA  Staf laboratorium Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses.

D

√

-

-

W  DPJP  PPJA  Staf klinis  Staf laboratorium

Standar AP 5.4 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. No

Elemen penilaian AP 5.4

Telusur

1

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R)

R

2

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)

D

W 3

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian dan pemeriksaan cito

D

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai dengan TKRS 11 EP 2, dan PMKP 6 EP 2  Staf laboratorium  Penanggungjawab data Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai

Ya

Tidak

√ SPO

-

-

dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 W  Staf laboratorium  Penanggungjawab data StandarAP 5.5 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan dilaboratorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan. No 1

2

3

4

Elemen penilaian AP 5.5 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan laboratorium yang meliputi butir a) s/d h) dalam maksud dan tujuan (R ) Ada bukti staf yang terlatih melakukan uji fungsi dan didokumentasikan (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Telusur R

D

Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan didalam file kepegawaian

W D

 Operator alat Bukti inspeksi : 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan didalam file kepegawaian.

W

 Operator alat  Staf terkait  IPSRS Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan didalam file kepegawaian.

D

D

 Operator alat  Staf terkait  IPSRS Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatian di dalam file kepegawaian.

W

 Operator alat

W

5

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium (MFK 8), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak

Ya

Tidak

√ SPO

-

√

Daft ar kalib rasi (+) Serti fikat (-) √

Sertifi kat (-)

 Staf terkait  IPSRS Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium.

6

Ada daftar inventaris peralatan laboratorium (D)

D

7

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat.

W

 Operator alat  Staf terkait  IPSRS Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali.

8

9

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

Terhadap kegiatan a) s/d g) dalam maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut. (D,W)

D W

D

 Operator alat  Staf terkait  IPSRS Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d g) dalam maksud dan tujuan

√ √

-

√

W  Operator alat  Staf terkait  IPSRS StandarAP 5.6 Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi akurasi dan presisi hasilnya. No

Elemen penilaian AP 5.6

1

RS menetapkan pengelolaan logistic laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangundangan. (MFK 5 ; EP 1). (R ) Ada bukti penatalaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada

2

Telusur

Ya

R

Regulasi tentang pengelolaan logistic laboratorium, reagensia esensial termasuk bila terjadi kekosongan.

√ SPO

D

1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label 2) Bukti pelaksanaan distribusi Sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi

√

Tidak

kemasannya. (MFK 5 ; EP 2). (D, O, W)

pada kemasannya. O Lihat tempat penyimpanan reagensia

3

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/ audit semua reagen. (D,W)

W

 Staf laboratorium  Staf farmasi

D

Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen : 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit

W

 Staf laboratorium  Staf farmasi

√

StandarAP 5.7 Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan specimen, dan dilaksanakan. No

Elemen penilaian AP 5.7

Telusur

1

Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan specimen. (R )

R

2

Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang. (D,W)

D

3

4

5

Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan, dan identifikasi specimen sesuai regulasi. (D,W) Ada bukti pelaksanaanpengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan specimen sesuai dengan regulasi (D,W) Ada bukti pelaksanaan

Regulasi tentang specimen meliputi : 1) Pengambilan 2) Pengumpulan 3) Identifikasi 4) Pengerjaan 5) Pengiriman 6) Pembuangan Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang.

Ya

Tidak

√

√

W

D

 PPA  Staf laboratorium Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan, dan identifikasi specimen sesuai regulasi.

W D

 Staf laboratorium Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, dan pengawetan specimen.

W D

Staf laboratorium Bukti pelaksanaan penerimaan,

√

-

√

6

7

penerimaan, penyimpanan, telusur specimen (tracking) sesuai dengan regulasi. (D,W) Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W) Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan. (D)

penyimpanan, telusur specimen. W D

Staf laboratorium Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan.

W D

Staf laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan

-

√

StandarAP 5.8 RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis. No 1

2

3

Elemen penilaian AP 5.8 Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. (R ) Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis. (D,W)

Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)

Telusur

Ya

R

Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal

√

D

Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis.

√

W

 DPJP  Staf laboratorium Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rantang nilai normal.

D

Tidak

√

StandarAP 5.9 RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, dievaluasi dan dicatat sebagai dokumen. No

Elemen penilaian AP 5.9

Telusur

1

RS menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a)s/d e) dimaksud dan tujuan

R

2

Ada bukti pelaksanaan validasi

D

Program mutu laboratorium klinik termasuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11; EP 2, dan PMKP 6 ; EP 2 Bukti pelaksaan validasi metode

Ya

Tidak

√

-

metode test (D,W)

tes W

3

4

5

Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan. (D,W)

Ada bukti pelaksaan tes reagen (D,W)

Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap masalah yang timbul. (D,W)

D

 Kepala laboratorium  Staf laboratorium Bukti pelaksanaan surveilans harian dan hasil pencatatan hasil pemeriksaan

W

 Kepala laboratorium  Staf laboratorium

D

Bukti pelaksanaan tes reagen.

W

 Kepala laboratorium  Staf laboratorium Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat.

D W

-

-

-

 Kepala laboratorium  Staf laboratorium

StandarAP 5.9.1 Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu. No 1 2

Elemen penilaian AP 5.9.1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME

Telusur D

Bukti pelaksanaan PME

D

Bukti tindak lanjut dari hasil PME

Ya

Tidak

√ -

StandarAP 5.10 Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikat dari pihak yang berwenang. No 1

2

Elemen penilaian AP 5.10 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan

Telusur D

Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan

W

 Kepala Laboratorium  Staf laboratorium Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan

D

Ya +

Tidak -

-

W 3

Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan.

D

 Kepala Laboratorium  Staf laboratorium Bukti penetapan staf yang bertanggungjawab mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari laboratorium rujukan.

-

W

4

Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)

D W

 Kepala Laboratorium  Staf laboratorium terkait Buti laporan tahunan PME laboratorium rujukan

-

 Kepala Laboratorium  Staf laboratorium terkait.

StandarAP 5.11 RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan dara dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan. No

Elemen penilaian AP 5.11

1

Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah eliputi butir a) s/d d) pada maksud dan tujuan sesuati peraturan perundangundangan. (R ) Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga yang sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat, resiko, dan komplikasi pemberian transfuse darah dan produk darah. (D,W). (HPK 2.1; EP 4 dan SKP 1; EP 4)

2

3

Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfuse darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi tranfusi. (D,W). (PAP 3.3, dan

Telusur

Ya

R

Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS.

√

D

1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat, resiko dan komplikasi pemberian tranfusi darah dan produk darah. 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah sesuai dengan PAB 7.1

√

W

   1)

D

PPA Staf klinis Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemberian tranfusi darah dan produk darah. 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi transfuse sesuai

√

Tidak

PMKP 9.2; EP 2).

dengan PMKP 9.2 EP 2 W

 Staf klinis  Penanggungjawab manajemen risiko  Tim KPRS

StandarAP 5.11.1 RS menetapkan regulasi bahwa seoran professional yang kompeten dan berwenang bertanggungjawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar pelayanan. No

Elemen penilaian AP 5.11.1

1

Seorang professional yang kompeten dan berwenang ditetapkan bertanggungjawab untuk pelayanan darah dan tranfusi. (PAP 3.3 dan TKRS 9). (R ) Ada supervise meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan (D,W)

2

Telusur

Ya

Tidak

R

Regulasi tentang penetapan penanggungjawab pelayanan darah dan tranfusi darah yang kompeten dan berwenang.

-

D

Bukti supervise :  Bukti form checklist  Bukti pelaksanaan supervise

-

W

Penanggungjawab pelayanan darah

StandarAP 5.11.2 RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai pertaturan perundang-undangan. No

Elemen penilaian AP 5.11.2

Telusur

1

Ditetapkan program kendali mutu

R

Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

2

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu (D,W)

D

Bukti pelaksanaan program kendali mutu

W

 Kepala unit pelayanan  Penangggungjawab data

Ya

Tidak

Standar AP 6 Pelayanan radiodiagnostik, imajing, dan radiologi intervensional (RIR) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang-undanga. No

Elemen penilaian AP 6

1

Ada regulasi tentang perorganisasian dan pengaturan pelayanan radiodiagnostik, imajing, dan radiologi intervesional (RIR) secara terintegrasi. (R )

R

2

Ada pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Intervensional (RIR) tersedia24 jam. (O,W) Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostic khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan. (D,W)

O

3

4

5

Pemilihan RIR diluar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundangundangan. (D,W) Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus melalui RIR RS (D,W)

Telusur

W D W D

W

D W

Ya

Tidak

3) Pedoman pengorganisasian radiodiagnostik, , imajing, dan radiologi intervesional (RIR) sesuai dengan TKRS 9 EP 1 4) Pedoman pelayanan radiodiagnostik, , imajing, dan radiologi intervesional (RIR) secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1 Lihat daftar jaga, form pemintaan dan hasil pemeriksaan.  Staf klinis  Staf RIR Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostic pemeriksaan. Staf RIR tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostic khusus.  Bukti pemilihan RIR diluar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu.  Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 sesuai dengan AP 6.8 EP 1  Direktur  Kepala RIR Bukti form rujukan melalui RIR RS  Staf RIR  Staf klinis

Standar AP 6.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggungjawab mengelola pelayanan RIR. No

Elemen penilaian AP 6.1

Telusur

Ya

Tidak

1

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga professional untuk memimpin pelayanan RIR terintegrasi disertai uraian tugas, tanggungjawab, dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam maksud dan tujuan. (R )

R

Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebi) tenaga professional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan RIR disertai uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang.

2

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)

D

Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi.

W

 Kepala RIR  Staf RIR Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi.

3

Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi (D,W)

D W

4

Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)

D W

5

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

D

W 6

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR. (D,W)

D W

+

 Kepala RIR  Staf RIR Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi.  Kepala RIR  Staf RIR Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6  Kepala RIR  Staf RIR Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR  Kepala RIR  Staf RIR

Standar AP 6.2 Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengejakan pemeriksaan. No

Elemen penilaian AP 6.2

1

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,W). (TKRS 9

Telusur D

Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1

W  Kepala SDM

Ya

Tidak

2

3

4

EP 2, PMKP 6 EP 2) Staf RIR dna staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien ditempat tidur (Point of Care Test) pasien, memenuhi persyaratan kredensial. (KPS 4, EP 1). (D,W) Staf RIR yang membuat interpretai/ekspertise, memenuhi persyaratan kredensial.(KPS 4; EP1). (D,W) Ada pelaksanaan supervise pelayanan RIR di RS. (D,W)

D

 Kepala RIR Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan Point of Care Testing(PCOT)

-

W  Komite medis  Sub komite kredensial  Staf medis terkait D

Bukti kredensial dari staf medis RIR yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10

W D

 Staf RIR  Staf klinis Bukti supervise pelayanan (RIR) 1). Bukti form ceklis 2). Bukti pelaksanaan supervise.

W

Kepala RIR

-

Standar AP 6.3 RS menyusun program manajemen risiko dipelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, didokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko. Fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (MFK 5) No

Elemen penilaian AP 6.3

1

RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko, keamanan radiasi dipelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam maksud dan tujuan (R ) (MFK 4 EP 1) Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang merupakan bagian dari manajemen risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W) Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W) (MFK

2

3

Telusur

Ya

Tidak

R

Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, dan MFK 5, PKPO 3.1

-

D

Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan program PPI.

-

W

D W

 Penanggung jawab manajemen risiko  PPI Bukti laporan dan bila ada kejadian.  Komite atau tim PMKP  Kepala RIR

-

4

3) Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya. (MFK 11, TKRS 9, KPS 8) (D,O,W)

D

 Staf RIR Bukti pelaksanaan : 1). Orientasi 2). Pelatihan berkelanjutan (ongoing) Bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8

-

W Staf RIR

Standar AP 6.3.1 RS menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimum radiasi untuk setia pemeriksaan radiodiagnostik, imajing, dan radiologi intervensional. No 1

Elemen penilaian AP 6.3.1 RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari radiologinya dan harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga. (R )

2

RS melaksanakan identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR. (D,W) Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imajing. (D,W)

3

4

Ada bukti resiko radiasi di identifikasi melali proses yang spesifik atau alat yang spesifik, untuk staf dan pasien untuk mengurangi risiko. (apron, TLD, termoluminescent dosimeter, dan yang sejenis). (MFK 5 EP 3) (D,O,W)

R

D W D W D

Telusur Regulasi tentang : 1). Proses identifikasi dosis maksimum radiasi utuk setiap RIR sesuai EP 2 2). Penjelasan dari radiologi sebelum dilakukan RIR 3). Persetujuan dari pasien dan keluarga sebelum dilakukan pemeriksaanRIR 4). Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4 Bukti identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap pemeriksaan. Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis maksimum radiasi. Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imajing Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imajing. bukti identifikasi resiko radiasi

O

memperhatikan bagaimana mereka menggunakan alat untuk mengurangi resiko radiasi. A.i APD

W

staf RIR dapat mejelaskan bagaimana mereka menggunakan alat untuk mengurangi risiko radiasi.

Ya

Tidak -

-

-

-

Standar AP 6.4 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing, dan radio intervensional No 1

Elemen penilaian AP 6.4 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaa RIR. (R )

2

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR( D,W)

R

D

W 3

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito (D,W) (PAB 7)

D

Telusur Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasi sesuai dengan EP 2 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian RIR sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

Ya

Tidak -

-

 Staf RIR  Penanggungjawab data Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

-

W  

Staf RIR Penanggungjawab data

Standar AP 6.5 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan dibagian radiodiagnostik, imajing, dan radiologi intervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan. No 1

2

3

Elemen penilaian AP 6.5 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a) s/d h) dalam maksud dan tujuan. Ada bukti staf yang terlatih melakukan uji fungsi dan didokumentasikan. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

R

Telusur Program tentang pengelolaan peralatan RIR (MFK 8), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak.

D

Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan didalam file kepegawaian.

W D

Operator alat Bukti inspeksi : 1). Bukti form ceklis 2). Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan didalam file kepegawaian.

Ya

Tidak -

-

-

W

4

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W)

D

W

5

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

D

 Operator alat  Staf terkait  IPSRS Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan didalam file kepegawaian.  Operator alat  Staf terkait  IPSRS Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan didalam file kepegawaian.

-

√

W

6

7

8

9

Ada daftar inventaris peralatan pelayanan RIR (D,W) (MFK 8 EP 2)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

Terhadap kegiatan a) s/d h) dalam maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut. (D,W)

Standar AP 6.6

D W

D

 Operator alat  Staf terkait  IPSRS Bukti daftar inventaris peralatan RIR  Operator alat  Staf terkait  IPSRS bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat

-

-

W

D

 Operator alat  Staf terkait  IPSRS bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall)

W

  

D

Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d h) dalam maksud dan tujuan

W

  

-

Operator alat Staf terkait IPSRS

Operator alat Staf terkait IPSRS

-

Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur. No 1

2

3

Elemen penilaian AP 6.6 RS menetapkan film X-ray dan bahan lain yang diperlukan (MFK 5 EP1) (R ) Ada regulasi tentang pengelolaan logistic film X-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-undangan (R ) (mfk 5 ep 2) Semua fil X-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai dengan pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya. (MFK 5 EP 2) (D,O,W)

R

Telusur Regulasi tentang film X-ray dan bahan lain yang diperlukan

Ya

Tidak -

R

Regulasi tentang pengelolaan logistic film X-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan

-

D

1). Bukti pelaksanaan semua film Xray disimpan dan diberi label 2). Bukti pelaksanaan distribusi sesuai dengan pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya

-

O Lihat tempat penyimpanan film X-ray W 

4

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)

D

Staf radiodiagnostik, imajing, dan radiologi intervensional  Staf farmasi Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan ; 1). Bukti form ceklis 2). Bukti pelaksanaan audit

-

W  

Staf radiodiagnostik, imajing, dan radiologi intervensional Staf farmasi

Standar AP 6.7 RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi, dan didokumentasikan. No 1

2

Elemen penilaian AP 5 RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan (TKRS 11) (R ) Ada bukti pelaksanaan validasi tes metode (D,W)

R

D W

Telusur Program mutu RIR sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

Bukti pelaksanaan validasi tes metode

Ya

Tidak -

-

3

4

5

6

Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang.(D,W) Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika ditemukan masalah. (D,W) Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer, (D,W) Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi (D,W)

D W D W D W D W

 Kepala RIR  Staf RIR bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing

√

 Kepala RIR  Staf RIR Bukti pelaksanaan koreksi cepat

-

 Kepala RIR  Staf RIR Bukti pelaksanaan audit  Kepala RIR  Staf RIR Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi  

-

Kepala RIR Staf RIR

Standar AP 6.8 RS bekerja sama dengan pelayanan RIR rujukan yang sudah terakreditasi. No 1

Elemen penilaian AP 6.8 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan. (D)

D

Telusur Bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan sesuai dengan AP 6 EP 4  

2

3

4

Ada bukti pelaksanaan control mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W)

Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil control mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil control mutu (D,W) Laporan tahunan hasil control mutu pelayanan RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS

Tidak -

Kepala RIR Rujukan Staf RIR

D

Bukti pelaksanaan control mutu pelayanan RIR rujukan.

W

 Kepala RIR  Staf RIR Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil control mutu dari pelayanan RIR rujukan

D

Ya

W

 

D

Bukti Laporan tahunan hasil control mutu pelayanan RIR rujukan

-

-

Kepala RIR Staf RIR terkait -

untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)