Formulir Assesmen Geriatri Rev.docx

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LANDAK Jln. Raya Ngabang – Sanggau, Telp. (0563) 21027, 21585 Fax. (0563) 2022845 NGABANG 78357

Email : [email protected]

ASESMEN PASIEN GERIATRI I.I dentitas pasien

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Tanggal lahir/umur

:

Alamat

:

Riwayat Pekerjaan

:

Nama orang terdekat

:

Jumlah anak

:

Jumlah cucu

:

Pembiayaan Kesehatan

:

Pria:

Wanita:

II.Riwayat Medik/Evaluasi fisik A.Riwayat Medik: 1. Keluhan Utama

:

2. Riwayat Pembedaan

:

3.Riwayat Opname Rumah Sakit : Tanggal/Tahun

Rumah Sakit

4.Riwayat Kesehatan lain Pemeriksaan gigi /gigi palsu : 5.Riwayat Alergi

6.Kebiasaan

:

:

Diagnosis/Penyakit

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LANDAK Jln. Raya Ngabang – Sanggau, Telp. (0563) 21027, 21585 Fax. (0563) 2022845 NGABANG 78357

Email : [email protected]

Obat-obat yang dikonsumsi saat ini : Dengan Resep dokter

Dosis dan pemakaian

Tanpa resep Dokter

Dosis dan pemakaian

7. Penapisan Depresi Setiap waktu

Sering sekali

Kadangkadang

Jarang sekali

Tidak pernah

a.Berapa seringkah di bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda (missal:Pergi mengunjungi teman,Aktifitas social) b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup

c.Berapa seringka bulan lalu anda merasa tenang dan damai d.Berapa seringka bulan lalu anda merasa sedih sekali e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya g.Selama bulan lalu,berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari h.Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi i.Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga j.Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangisi apa saja k.Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tidak ada gunanya lagi

8. Status Fungsional a. ADL Dasar dan Instrumental Bisa sendiri Mandi Ambulansi Transfer Berpakaian Berdandan Bab/Bak Makan Sediakan makan Atur keuangan Atur minum obat-obatan Bertelephone

Perlu bantuan seseorang

Tergantung orang lain sepenuhnya

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LANDAK Jln. Raya Ngabang – Sanggau, Telp. (0563) 21027, 21585 Fax. (0563) 2022845 NGABANG 78357

Email : [email protected]

b.Keterbatasan Fungsional Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini >3 bulan

< 3 bulan

Tak terbatasi

Berbagi pekerjaan berat (missal: lari,angkat barang) Berbagi pekerjaan sedang (menggeser meja/almari/angkat barang belanjaan) Pekerjaan ringan dirumah yang biasa dikerjakan Mengerjakan pekerjaan (dikantor/seari-hari) Naik bukit/naik tangga Membungkuk,berlutut,sujud Berjalan 100 meter Makan,mandi,berpakaian,toileting

B.PemeriksaanFisik 1.Tanda Vital Suhu:

Nadi:

Pernafasan:

Tekanan Darah:

2.Berat badan 2 bln yg lalu

1 bln yg lalu

Saat ini

Berat Badan Tinggi Badan BMI

3.Keadaan Kulit :

4.Pendengaran Ya

Tidak

Ya

Tidak

Dengar suara normal Pakai alat bantu dengar Cerumen Impaksi

5. Penglihatan Dapat membaca huruf surat kabar √Tanpa kaca mata √Dengan kaca mata Terdapat katarak/tidak √Kanan √Kiri

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LANDAK Jln. Raya Ngabang – Sanggau, Telp. (0563) 21027, 21585 Fax. (0563) 2022845 NGABANG 78357

Email : [email protected]

6. Mulut :

7. Dada

8.Abdomen

9.Rektum /anus

10.Genital/pelvis

a.Wanita : Ya Atrovi vaginal Massa Vaginitis Atroficans Nyeri tekan Prolaps pelvis Lain-lain

11.Muskulo Skeletal:

Tidak