Form Asesmen Awal Igd.docx

PRUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI Jl.Hayam Wuruk No.66 Gondanglegi Malang 65174 Telp.(0341)879047-879879-878593 Fax.(0341)878593 Web : www.rsigondanglegi.com

RD 01

LABEL IDENTITAS

ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT ASESMEN SOSIAL EKONOMI Kunjungan Pasien  Baru  Lama Agama:........................................... Pendidikan :......................................... Cara Datang / Rujuk:  Sendiri  Rujukan............................ ............... Pembiayaan saat di rumah sakit  Bayar Sendiri  BPJS  perusahaan  Asuransi Swasta  lain lain.............................

Warganegara  WNI  WNA Pekerjaan:............................................... Tiba di RSI Tanggal................................ Jam datang : .................................WIB Jam dilayani : .................................WIB Jam periksa : .................................WIB  Kendaraan lain............................................. Resusitasi :  Ya  Tidak

Transportasi waktu datang :  Ambulan 118  Ambulance lain Jenis kasus :  Bedah  Non Bedah  Kebidanan  Anak Penyebab cidera / keracunan :  Kecelakaan Lalu Lintas  Kecelakaan Rumah Tangga  Kecelakaan Kerja  .................................................... Tempat Kejadiaan : ............................................................................................ / ................. Jam : ........................WIB Aktivitas :................................................................................................................................................................ TRIAGE OLEH DOKTER Keluhan Utama: .................................................................................................................................................................................. Tanda-tanda vital : GCS : E:.....V:......M:...... Pupil :.........mm/.............mm Reflek Cahaya :....../ ...... BB:...........Kg TD : ........../........mmHg Nadi :.................x/menit, reguler / irreguler Suhu :............. °C TB:........... Cm RR : ................ x/menit SpO2:............. % Akral: hangat / dingin / kering / basah CRT: < 2 dtk / > 2 dtk ALERGI TERHADAP:  Tidak ada  Ada (Sebutkan)....................................................................................................... SKALA TRIASE PRIORITAS P1 P2 P3 P0 Gawat Darurat Gawat tidak Tidak Gawat Meninggal KATEGORI (RESUSITASI) Darurat Tidak Darurat 0 menit 10 menit 30 menit RESPON TIME WAKTU PELAYANAN  Tidak hamil

10 menit

30 menit

60 menit

-

STATUS KEHAMILAN  Hamil,Gravida:.........................Para:...................Abortus:.....................HPHT:...............................

Petugas Triase

....................................................

ASESMEN KEPERAWATAN (Diisi Oleh Perawat) Nama : Hubungan:  Auto anamnese 1. Informasi didapat dari  Hetero anamnese  Jalan tanpa bantuan 2. Cara Masuk  Jalan dengan bantuan:  Kursi roda  Tempat tidur dorong  lainnya.................... Riwayat Penyakit Sekarang ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... Riwayat operasi........................................................................................................................................................................... Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Pengobatan Obat diteruskan Waktu pemberian No Nama obat Cara pemberian Ket terakhir Ya Tidak

Skala nyeri ( Beri tanda √ ) INTENSITAS NYERI “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” DAN “NUMERIC RATING SCALE” (NRS) UNTUK ANAK ≥ 6 TAHUN DAN DEWASA

Skala FLACC(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability)untuk anak < 6 tahun

Pengkajian Wajah Kaki Aktivitas Menangis Bersuara

0 Tersenyum/tidak ada exspresi khusus Gerakan normal/relaksasi

1 Terkadang menangis/menarik diri Tidak tenang/tegang

Tidur,posisi normal,mudah bergerak Tidak menangis(bangun/tidur) Bersuara normal/tenang

Gerarakan menggeliat,berguling,kaku Menegerang,merengek-rengek

2 Sering menggetarkan dagu&mengatupkan rahang Kaki dibuat menendang/menarik diri Melengkungkan punggung/kaku/menghentak Menangis terusmenerus,terhisak,menjerit Sulit untuk menenangkan

Tenang bila dipeluk,digendong atau diajak bicara Total skor Asesmen fungsi: Aktivitas sehari-hari  Mandiri  Dengan bantuan Asesmen dan intervensi resiko jatuh (Get Up and Go Test) a. Cara berjalan pasien  Tidak seimbang/sempoyongan/limbung  Ya   Jalan dengan menggunakan alat bantu(kruk,kursi roda,tripot,orang lain)  Ya  b. Menopang saat akan duduk  Tampak memegang pinggiran kursi/meja/benda lain sebagai penopang saat akan  Ya   Tidak resiko (tidak ditemukan a& b)  Tidak beresiko = tidak ada tindakan  Resiko rendah (ditemukan salah satu dari a/b)  Resiko Rendah = Edukasi  Resiko Tinggi (ditemukan a&b)  Resiko tinggi = Pasang pita kuning dan edukasi Asesmen resiko dekubitus  Apakah pasien menggunakan kursi roda atau mebutuhkan bantuan?  Ya   Apakah ada inkontensia urine atau alvi ?  Ya   Apakah ada riwayat dekubitus atau riwayat dekubitus?  Ya   Apakah pasien di atas 65 tahun ?  Ya  Khusus anak  Apakah ekstremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangannya?  Ya  Apabila salah satu jawaban adalah “ya”.maka lakukan edukasi pencegahan dekubit Perawat yang mengkaji

Nilai

Tidak Tidak

Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

.......................................................

III.ASESMEN MEDIS Pemeriksaan dokter, jam:...............................WIB Subyektif:........................................................................................... ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ........................................................................................................... Obyektif:............................................................................................. ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ Pemeriksaan penunjang  EKG :......................................................................................................................................................................  Radiologi :......................................................................................................................................................................  Laboratorium :...................................................................................................................................................................... Assessment  Dignosa kerja :.................................................................................................................................................................  Diagnosa banding:.................................................................................................................................................................  ............................................................................................................................................................................................... Planning :Penatalaksanaan/Pengobatan/Rencana tindakan ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... Tulbak

Gondanglegi,......................................

............................................ Tanda tangan dan nama dokter

Assesmen psikologi  Takut terhadap terapi/pembedahan *)  Marah/tegang  Tidak mampu menahan diri  Rendah diri  Takut terhadap lingkungan rumah sakit  Sedih  Gelisah  Tenang  Senang  Menangis  Mudah tersinggung  Cemas Bila ada gangguan restrain  Ya  Tidak SKRINING GIZI DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL) NO PARAMETER 1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? 0  Tidak 2  Tidak yakin  Ya, ada penurunan BB sebanyak : 1  1 – 5 kg 2  6 – 10 kg 3  – 15 kg 4  >15 kg 2  Tidak tau berapa kg penurunannya 2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan ? 0  Tidak 1  Ya TOTAL SKOR Bila skor <2, pasien tidak beresiko malnutrisi ≥2, pasien beresiko malnutrisi MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI MASALAH KEPERAWATAN  Penuruann kesadaran  Kejang  Ketidak efektifan/bersihan jalan nafas  Sesak  Nyeri  Gangguan hemodinamika  Gangguan integritas kulit  Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit  Peningkatan suhu tubuh  ................................................................................... PEMBERIAN OBAT/INFUS Jam Nama obat/infus

TINDAKAN Jam

Dosis

Tindakan

EVALUASI

Rute

Diperiksa oleh

Diberikan oleh

Nama &TTD

PERENCANAAN PASIEN PULANG (DISCHARGE PLANNING) Kriteria rencana pulang:  Usia ≥ 70 tahun  Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung  Stroke, serangan jantung, ppok, gagal jantung kongestif, empishema, dimensia, alzaimer, AIDS, atau penyakit dengan potensi mengancam nyawa lainnya  Pasien beraasal dari panti jompo  Tunawisma  Dirawat kembali dalam 30 hari  Percobaan bunuh diri  Pasien tidak dikenal/tidak ada identitasa korban dari kasus kriminal  Trauma multiple  Tidak bekerja/tidak ada asuransi Bila didapatkan lebih dari satu dari kriteria perencanaan pasien pulang diatas maka diperlukan manajer pelayanan pasien. Konfirmasi MPP  Ya ........................................  Tidak

KONDISI PASIEN SAAT PINDAH/PULANG DARI IGD TANGGAL:...................................JAM:...............WIB Tanda-tanda vital : GCS : E:........V:........M:........ Pupil :................mm/.............mm Reflek Cahaya :....... / .......... TD : ................/............mmHg Nadi :.................x/menit, reguler / irreguler Suhu :................. °C RR : ............. x/menit SpO2:............. % Akral: hangat / dingin / kering / basah CRT: < 2 dtk / > 2 dtk TINDAK LANJUT  Boleh pulang  MRS di ruang.....  Dirujuk ke............  Meninggal  Kontrol ke poli...........  Menolak MRS........  Alasan di rujuk...........  DOR Jam:................WIB  DOA Pendidikan kesehatan pasien pulang:  

Pola makan minum dan diet.... Personal hygiene dan perawatan luka

 

Obat non oral Cara konsumsi obat oral

Berkas yang dibawakan saat pulang  Laboratorium  Rontgent  Surat kontrol  Lain-lain........................................................................................................................................................................... Nama /Tanda Tangan Dokter Nama /Tanda Tangan Perawat

.................................................

.......................................................