Assesmen Pasien New.docx

PERATURAN DIREKTUR RSIA MARDI WALOEJA RAMPAL NOMOR ……/RSMWR/…./…../2018 TENTANG PANDUAN ASESMEN PASIEN DI RSIA MARDI WALOEJA RAMPAL DIREKTUR RSIA MARDI WALOEJA RAMPAL

Menimbang

:

a.

b. c.

Mengingat

:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Bahwa asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care); Bahwa kebutuhan asuhan dan pengobatan pasien ditentukan oleh proses asesmen pasien yang efektif; Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana RSIA Mardi Waloeja Rampal dimaksud dalam huruf a dan b tersebut di atas perlu ditetapkan Peraturan Direktur tentang Panduan Asesmen Pasien Di RSIA Mardi Waloeja Rampal Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran; Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan; Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis; Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standart Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan; Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien; Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit; MEMUTUSKAN

Menetapkan Kesatu

: :

Kedua

:

Ketiga

:

Keempat Kelima

: :

PERATURAN DIREKTUR RSIA MARDI WALOEJA RAMPAL TENTANG PANDUAN ASESMEN PASIEN DI RSIA MARDI WALOEJA RAMPAL. Peraturan Direktur RSIA Mardi Waloeja Rampal Tentang Panduan Asesmen Pasien di RSIA Mardi Waloeja Rampal digunakan sebagai acuan dalam memberikan pelayanan dan asuhan di RSIA Mardi Waloeja Rampal. Peraturan Direktur RSIA Mardi Waloeja Rampal Tentang Panduan Asesmen Pasien di RSIA Mardi Waloeja Rampal sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini. Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Peraturan ini maka

akan diadakan perbaikan/pembetulan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Tanggal

: Malang : 27 Agustus 2018

Direktur RSIA Mardi Waloeja Rampal

Dr. Evi Laksana, MMRS

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ................................................................................................ Error! Bookmark not defined. PERATURAN DIREKTUR RSIA MARDI WALOEJA RAMPAL .................................................................................. 1 DAFTAR ISI.......................................................................................................................................................... 3 BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................................................................ 5 A.

LATAR BELAKANG ........................................................................... Error! Bookmark not defined.

B.

PENGERTIAN .................................................................................................................................. 5

BAB II RUANG LINGKUP.................................................................................................................................... 54 A.

ASESMEN AWAL PASIEN .............................................................................................................. 55 1.

Asesmen Medis ................................................................................................................. 55

2.

Asesmen Keperawatan...................................................................................................... 55

3.

Asesmen Gizi ..................................................................................................................... 55

4.

Asesmen Farmasi .............................................................................................................. 56

B.

ASESMEN ULANG......................................................................................................................... 56

C.

PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA) YANG KOMPETEN DAN BERWENANG ......................... 57

D.

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI.................................................................... 57

BAB III KEBIJAKAN ............................................................................................... Error! Bookmark not defined. BAB IV TATA LAKSANA ....................................................................................................................................... 7 A.

RAWAT INAP .................................................................................................................................. 7 1.

ASESMEN MEDIS ................................................................................................................. 7 a.

Kajian Awal Medis ........................................................................................................ 7

b.

Diagnosis Medis ........................................................................................................... 8

c. Rencana Awal Medis .................................................................................................... 8 2.

ASESMEN KEPERAWATAN ................................................................................................... 9 a.

Asesmen Awal Keperawatan Dewasa Rawat Inap Usia > 14 tahun ............................ 9

b.

Asesmen Awal Keperawatan Anak Rawat Inap (Untuk usia 29 bulan-14 Tahun)...... 15

3.

ASESMEN GIZI ................................................................................................................... 23

4.

ASESMEN FARMASI ........................................................................................................... 23

6.

ASESMEN TAMBAHAN UNTUK POPULASI PASIEN TERTENTU .......................................... 23 a.

Asesmen Geriatri ........................................................................................................ 23

b.

Asesmen Awal Neonatus ........................................................................................... 24

c. Asesmen Awal Kebidanan .......................................................................................... 28 d.

Asesmen Awal dan Ulang Pasien Tahap Terminal Dan Keluarga ............................... 34

7.

ASESMEN NYERI ................................................................................................................ 36 a.

NUMERIC RATING SCALE ............................................................................................ 36

b.

WONG BAKER FACES PAIN SCALE .............................................................................. 37

c. FLACC BEHAVIORAL PAIN SCALE................................................................................ 38

8.

B.

C.

d.

CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT) .............................................................. 39

e.

NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE) ..................................................................... 40

ASESMEN FUNGSIONAL .................................................................................................... 42 a.

ASESMEN RISIKO JATUH ............................................................................................. 42

b.

PENGKAJIAN FUNGSIONAL ........................................................................................ 46

RAWAT JALAN ............................................................................................................................. 48 1.

Asesmen Awal Medis ........................................................................................................ 48

2.

Asesmen Awal Keperawatan ............................................................................................. 48

GAWAT DARURAT........................................................................................................................ 49 1.

Asesmen Awal Medis Gawat Darurat ............................................................................... 49

2.

Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat .................................................................... 52

BAB V DOKUMENTASI ......................................................................................... Error! Bookmark not defined. DAFTAR REFERENSI ............................................................................................. Error! Bookmark not defined.

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSIA MARDI WALOEJA RAMPAL NOMOR 016/SK/RSIAMWR/1/2019 TENTANG PANDUAN ASESMEN PASIEN DI RSIA MARDI WALOEJA RAMPAL

BAB I DEFINISI Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care). Penerapan pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk asuhan pelayanan terintegrasi yang bersifat integrasi antara Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), Profesional Pemberi Asuhan (PPA), Manajer Pelayanan Pasien (MPP) dan keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. Asesmen pasien merupakan suatu proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Asesmen pasien terdiri atas tiga proses utama, yaitu : 1. Mengumpulkan informasi dan data keadaan fisik, psikologis, sosial kultural, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I). 2. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan diagnostik (imaging diagnostic) untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan pasien (A). 3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi (R). Asesmen yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan segera dan berkelanjutan yang dibutuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi pasien berubah. A.

PENGERTIAN 1. Asesmen Pasien adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, ahli gizi untuk mengetahui kebutuhan klinis pasien melalui metode pengumpulan informasi (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang diagnostik, dan seterusnya), melakukan analisis (menghasilkan diagnosis, masalah, kondisi dan risiko), dan membuat rencana asuhan. 2. Asesmen Medis adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi yang kompeten.

3. 4.

5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15.

16. 17.

18. 19. 20.

21.

22.

Asesmen Keperawatan adalah asesmen yang dilakukan perawat (termasuk bidan) yang kompeten. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah asesmen atau pengkajian tahap awal dari proses dimana dokter, perawat (termasuk bidan), ahli gizi, apoteker, fisioterapis mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah asesmen atau pengkajian tahap awal dari proses dimana dokter, perawat (termasuk bidan) mengevaluasi data pasien baru rawat jalan. Asesmen Awal Gawat Darurat adalah asesmen atau pengkajian terhadap pasien dengan kondisi gawat darurat atau emergensi. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat (termasuk bidan), ahli gizi, apoteker, fisioterapis mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. Asesmen Awal Dewasa adalah pengkajian yang dilakukan terhadap pasien dewasa. Asesmen Awal Anak adalah pengkajian yang dilakukan terhadap pasien anak-anak. Asesmen Awal Neonatus adalah pengkajian yang dilakukan terhadap pasien neonatus yaitu bayi berusia 0-28 hari. Asesmen Awal Terminal adalah asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi kondisi terminal. Asesmen Gizi adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui status gizi pasien. Asesmen Nyeri adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui dan mengukur rasa nyeri yang dialami oleh pasien. Asesmen Fungsional adalah termasuk di dalamnya asesmen resiko jatuh adalah pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-hari dan mengidentifikasi resiko kemungkinan jatuh pasien. Asesmen Psikologis dan sosial ekonomi awal adalah pengkajian terhadap status psikologis pasien (apakah pasien cemas, depresi, ketakutan atau berpotensial agresif, menyakiti diri sendiri atau orang lain) dan pengkajian terhadap status sosial ekonomi yang bisa mempengaruhi keadaan pasien. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap asuhan sejak pasien masuk sampai pulang dan mempunyai kompensasi dan kewenangan klinis sesuai surat penugasan klininsnya. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager adalah profesional pemberi asuhan (PPA) non aktif yang menjalankan manajemen pelayanan pasien. Medis adalah termasuk atau berhubungan dengan bidang kedokteran. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal. Ahli gizi adalah seorang yang diberi tugas, tanggung jawab dan wewenang secara penuh untuk melakukaan kegiatan teknis fungsional di bidang pelayanan gizi, makanan dan diet etik, baik di masyarakat maupun di rumah sakit dan unit kesehatan lain. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah dokumentasi para profesional pemberi asuhan tentang perkembangan kondisi pasien dalam bentuk terintegrasi pada format baku dalam rekam medis pasien.

BAB II TATA LAKSANA Asesmen awal medik rawat inap ada 4 meliputi asesmen awal medik rawat inap, asesmen awal medik THT, asesmen awal medik mata dan asesmen awal medik gigi. Asesmen awal yang dilakukan oleh dokter pada pasien rawat jalan ada 15 meliputi asemen awal medik umum, asesmen awal medik penyakit dalam, asesmen awal medik jantung, asesmen medik gigi, asesmen awal medik mata, asesmen awal medik THT, asesmen awal medik anak, asesmen awal medik syaraf, asesmen awal medik urologi, asesmen awal medik orthopedi, asesmen awal medik ginekologi dan obstetri, asesmen awal medik bedah, asesmen awal medik kulit kelamin, asesmen awal medik kejiwaan dan asesmen awal medik paru. Asesmen awal yang dilakukan oleh dokter pada pasien gawat darurat menggunakan status general. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap ada 2 yaitu asesmen awal keperawatan dewasa dan asesmen awal keperawatan anak. Untuk asesmen awal yang dilakukan oleh perawat pada pasien rawat jalan dan gawat darurat menggunakan status general. Untuk pasien dengan populasi khusus dilakukan dengan asesmen tambahan sesuai dengan kasusnya masing-masing. A.

RAWAT INAP Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah asesmen atau pengkajian tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, ahli gizi, apoteker, fisioterapis mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis. Pengaturan pengurutan rekam medis pada rawat inap untuk asesmen awal medik rawat inap berada dibelakang rekam medis ringkasan masuk keluar rawat inap. Untuk asesmen awal keperawatan rawat inap berada dibelakang rekam medis asesmen awal medik rawat inap. Asesmen awal rawat inap meliputi asesmen medis dan asesmen keperawatan. 1.

ASESMEN MEDIS DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan : a. Kajian Awal Medis Tanggal dan Jam dilakukan anamnesis. Informasi didapat dari :  Auto – anamneses  Allo  anamneses Nama : ………….……..…......…………… Hubungan : ............................................. Anamnesis : 1) Riwayat Penyakit Sekarang a) Keluhan Utama / Alasan Masuk

2) 3) 4) 5)

b) Masalah Psikologi c) Masalah Sosial d) Masalah Spiritual e) Masalah Kultural/Bahasa Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Riwayat Pengobatan Dahulu Riwayat Alergi

Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum 2) Kesadaran Delirium 3) 4)

5)

6)

: : : :

 Tidak  Tidak  Tidak  Tidak

:  Baik  Lemah :  Composmentis  Apatis

 Ya, Sebutkan :  Ya, Sebutkan :  Ya, Sebutkan :  Ya, Sebutkan :

 Somnolen



 Sopor  Soporo-Comateus  Koma GCS :  E : ................  V : ...............  M : .............. Tanda-tanda vital :  Pernafasan : Frekuensi  Tekanan Darah : Lengan kanan/lengan kiri  Suhu (0 Celcius) : Aksila/Rectal/Dahi/Telinga  Nadi : Frekuensi Generalis a) Kepala : Telinga, Hidung, Rongga Mulut dan Tenggorokan, Mata, lain-lain b) Leher : Kelenjar tyroid dan lain-lain c) Thorax : Jantung, paru dan lain-lain d) Abdomen : Hati, lien dan lain-lain e) Pelvis/Urogenital : Sistem kemih (Urin) dan sistem reproduksi f) Ekstremitas g) Sistem saraf (Status Neurologis) h) Muskuloskeletal Pemeriksaan Penunjang : a) Laboratorium b) Radiologi c) Lain-lain

b.

Diagnosis Medis Permasalahan Medis Dokter penanggung jawab pelayanan sebagai ketua tim asuhan pasien mengintegrasikan hasil asesmen awal PPA yang lain.

c.

Rencana Awal Medis Rencana awal medis disusun berdasarkan diagnosis dan masalah kesehatan sesuai urutan prioritas yang didapatkan dari hasil asesmen awal medis. Untuk menyelesaikan rencana ditentukan target waktu sesuai Panduan Pelayanan Klinik (PPK), rencana pemeriksaan diagnostik, rencana terapi dan rencana edukasi.

2.

ASESMEN KEPERAWATAN Asesmen awal keperawatan adalah serangkaian proses yang berlangsung ketika pasien masuk rawat inap maka dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan yang ada pada pasien. a.

Asesmen Awal Keperawatan Dewasa Rawat Inap Usia > 14 tahun 1) Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Dewasa Rawat Inap Tanggal dan jam pasien masuk ruangan dan tanggal dan jam dilakukan asesmen awal keperawatan. Informasi didapat dari :  Auto – Anamnese  Allo – Anamnese Nama : ................................................... Hubungan : ............................................... Cara Masuk Dari :  Rawat Jalan  UGD  Kamar Operasi Data Subyektif : a) Keluhan Utama/Alasan Masuk RS b) Riwayat Penyakit Sekarang c) Riwayat Penyakit Dahulu : Pernah dirawat di RS, alasan dan Waktu/Lamanya. d) Riwayat Penyakit Keluarga : DM, Jantung, Hipertensi, Asma, Hepatitis, TBC, Lain-lain e) Riwayat Pengobatan Dahulu f) Riwayat Alergi : (ya/tidak) (bila ya pasang gelang penanda pita warna merah)  Obat, sebutkan.  Makanan, sebutkan.  Lain-lain, sebutkan.  Reaksi, sebutkan. g) Status psikologi, sosial, kultural, spiritual, ekonomi:  Takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS: marah/tegang, sedih, menangis, senang, tidak mampu menahan diri, cemas, rendah diri, gelisah, tenang, mudah tersinggung.  Persepsi klien terhadap penyakitnya: cobaan tuhan, hukuman, pola hidup kurang sehat .  Interaksi dengan teman dan lingkungan sekitar: supel/baik, tidak baik.  Kegiatan Ibadah : Agama: Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha. Sebelum sakit: Aktif, jarang, tidak aktif. Selama sakit: Aktif, jarang, tidak aktif. Pola interaksi: Kooperatif, tidak kooperatif. Apakah ada keyakinan/kepercayaan tentang pengobatan yang dianut? Ya/Tidak. Jika Ya, Sebutkan.  Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : penyakit yang diderita, tindakan pemeriksaan lanjut, tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan, perubahan aktivitas sehari-hari, perencanaan diet dan menu, perawatan setelah di rumah.  Ekonomi :

-

Pekerjaan : Wiraswasta, swasta, PNS, pensiunan. Penanggung jawab biaya : Biaya sendiri, asuransi. Tinggal bersama : Suami/istri, orang tua, anak, teman, sendiri.

Data Obyektif : 1. Vital sign : Suhu : ……… oC, Nadi : …...x/menit, RR : ....x/menit , TD :... mmHg BB sebelum sakit :.....Kg, BB saat sakit :.....Kg, TB :....cm 2. Pemeriksaan Fisik dan Observasi : a. B1-Breathing (Sistem Pernafasan)  Keluhan :  Batuk  Sesak  Nyeri saat bernafas  Tidak ada  Lainnya :.......  Pola pernafasan :  Normal  Tachypnea  Bradipnea  Hiperventilasi  Cheyne stokes  Kussmaul  Suara nafas tambahan :  Ronkhi  Wheezing  Stridor  Ralles (crackles)  Batuk produktif, sputum......  Batuk tidak produktif  Lain-lain ...... b.

B2-Blood (Sistem Kardiovaskuler)  Keluhan :  Nyeri dada  Sakit kepala  Berdebar-debar  Tidak ada  Lainnya.....  Suara Jantung :  Reguler  Irreguler  Murmur  Oedema :  Ya  Tidak  Konjungtiva :  Merah  Pucat  Turgor Kulit :  Baik  Turun  Kulit :  Hyperemi  Cyanosis  Acral :  Panas  Hangat  Dingin  Jumlah cairan : Minum......cc/24jam Parenteral....... cc/24jam

c.

B3-Brain (Sistem Persarafan)  Kesadaran :  Composmentis  Somnolen  Sopor  Soporo-Comateus  GCS : Mata =….. Motorik =…..  Mata (pupil) :  Isokor  Midriasis

 Apatis  Delirium  Koma Verbal =….. Total =…..  Anisokor  Miosis

 

d.

e.

f.

 Refleks:............ Gangguan Saraf Trismus :  Ya Terjadi :  Kejang  Kelumpuhan, dibagian  Kanan  Pelo  Mulut Menceng

B4-Bladder (Sistem Urinaria)  Keluhan :  Poliuria  Anuri  Disuria  Lainnya : .......  Drainase :  Ada  Intermiten Kateter Kateter  Jumlah Urine : ...... cc/24jam B5-Bowel (Sistem Pencernaan)  Keluhan :  Mual  Tidak ada Lainnya.........  Bising Usus :  Normal  Menurun  Frekuensi BAB : ......x/hari  Normal  Konsistensi :  Keras  Cair  Diet : .......x/hari  NGT :  Ya B6-Bone (Bone-Muscle-Integumen)  Aktivitas :  Terbatas terbatas  Keluhan Ekstremitas :  Tidak  Lainnya.........  Fraktur :  Ya

 Tidak  Aphasia  Kiri 

Aphasia

 Oliguria  Nokturia  Tidak Ada  Tidak Ada  Dower Warna :..........  Muntah   Meningkat

 Abnormal  Lunak  Darah Porsi : ........  Tidak 

Tidak

 Ya.....  Tidak

3.

Risiko Jatuh: (ya/tidak) (bila ya pasang gelang penanda pita warna kuning dan dilanjutkan dengan pengkajian risiko jatuh) Pasien rawat inap dewasa dinilai risiko jatuh dengan menggunakan skala Morse.

4.

Skrining Status Nutrisi : SKRINING RISIKO MALNUTRISI PADA DEWASA DENGAN METODE MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL)

NO 1.

2.

3.

PARAMETER Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? a. Tidak ada penurunan berat badan b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1 - 5 Kg 6 - 10 Kg 11 - 15 Kg > 15 Kg Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? a. Tidak b. Ya Pasien dengan diagnosis khusus : (Penurunan imunitas, gangguan ginjal, geriatri, kanker, kemoterapi, luka bakar, DM, sirosis hepatis, transplantasi, cidera kepala berat, pneumonia berat, stroke, bedah digestif, dll) a. Tidak b. Ya TOTAL SCORE Interprestasi Score :  Bila skor < 2 Tidak Beresiko Malnutrisi  Bila skor ≥ 2 Beresiko Malnutrisi Dan Atau Dengan Kondisi Khusus Dilakukan Pengkajian Lanjut Oleh Ahli Gizi

SCORE

 

0 2

   

1 2 3 4

 

0 1

 

0 2

5. NYERI (KENYAMANAN) :  Ya  Tidak **) WONG BAKER FACES PAIN SCALE , (Pasien dewasa dan **) NUMERIC RATING SCALE (Pasien Dewasa anak > 3 tahun yang tidak dapat menggambarkan dan Anak Usia > 8 Tahun). intensitas nyerinya dengan angka).

**) CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT), (Pasien kritis/ tidak sadar/ koma ataupun pasien dalam tahap terminal). Indikator Ekspresi Wajah

Kondisi Rilek Kaku

Keterangan

Tidak ada ketegangan otot Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang (misalnya membuka mata atau menangis selama prosefur nosiseptif) Meringis Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata tertutup rapat (Pasien dapat mengalami mulut terbuka, menggigit selang ETT) Gerakan Tubuh Tidak Ada Gerakan Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (tidak Abnormal ada gerakan lokalisasi nyeri) Lokalisasi Nyeri Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian melalui gerakan Gelisah Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti perintah, mencoba keluar dari tempat tidur Aktivasi alarm Pasien kooperatif Alarm tidak berbunyi ventilator terhadap kerja mekanik (Pasien ventilator mekanik diintubasi) Alarm aktif tapi Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan mati sendiri Alarm selalu aktif Alarm sering berbunyi Berbicara jika Berbicara dalam Bicara dengan nada pelan pasien nada normal atau diekstubasi tidak ada suara Mendesah, Mendesah, mengerang mengeran Menangis Menangis, berteriak Ketegangan Otot Tidak Ada Tidak ada ketegangan otot Ketegangan Otot Tegang, Kaku Gerakan otot pasif Sangat Tegang Atau Gerakan sangat kuat Kaku Total Skor Skala Nyeri:  0 : Tidak Nyeri  1-2 : Nyeri Ringan  3-4 : Nyeri Sedang  5-6 : Nyeri Berat  7-8 : Nyeri Sangat Berat a. Lokasi Nyeri : ................................................... b. Jenis :  Akut  Kronis c. Provocation : Faktor yang memperburuk rasa nyeri  Cahaya  Gelap  Gerakan  Berbaring  Lainnya ......... d. Quality : Rasa nyeri seperti  Ditusuk  Dipukul  Berdenyut  Ditikam  Kram  Ditarik  Dibakar  Tajam  Lainnya ................. e. Radiation :

Skor 0 1

2

0 1 2 0

1 2 0

1 2 0 1 2

Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain  Tidak  Ya, Ke ........................... Severity : Tingkat keparahan nyeri  Tidak nyeri  Ringan  Sedang Time : Nyeri berlangsung =  Terus menerus Lama Nyeri =  < 5 menit

f.

g.

6.

 Berat  Hilang timbul  5-15 menit  > 15 menit

KEBUTUHAN FUNGSIONAL Pasien rawat inap dilakukan asesmen kebutuhan fungsionalnya dengan menggunakan metoda Barthel Index. No.

Item yang dinilai

1.

Makan (Feeding)

2.

Mandi (Bathing)

3.

Perawatan diri (Grooming)

4.

Berpakaian (Dress ing)

5.

Buang air kecil (Bladder)

6.

Buang air besar (Bowel)

7.

Penggunaan toilet

8

Transfer

9

Mobilitas

Skor 0 = Tidak mampu 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll 2 = Mandiri 0 = Tergantung orang lain 1 = Mandiri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur 0 = Tergantung orang lain 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 2 = Mandiri 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol 1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari) 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2 = Kontinensia (teratur) 0 = Tergantung bantuan orang lain 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri 2 = Mandiri 0 = Tidak mampu 1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2 = Bantuan kecil (1 orang) 3 = Mandiri 0 = Immobile (tidak mampu) 1 = Menggunakan kursi roda

Nilai

10

Naik turun tangga

2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat) 0 = Tidak mampu 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2 = Mandiri

Total Nilai Interpretasi hasil :  20 : Mandiri  12 - 19 : Ketergantungan Ringan  9 - 11 : Ketergantungan Sedang  5 - 8 : Ketergantungan Berat  0 - 4 : Ketergantungan Total

7.

b.

PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING) Pasien yang rencana pemulangannya masih membutuhkan perawatan lebih lanjut, maka dilakukan perencaan lebih awal sesuai kriteria, yaitu : Kriteria Discharge Planning : a. Umur > 65 tahun :  Ya  Tidak b. Keterbatasan mobilitas :  Ya  Tidak c. Perawatan atau pengobatan lanjutan :  Ya  Tidak d. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari :  Ya  Tidak Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai berikut :  Perawatan diri (Mandi, BAB, BAK)  Pemantauan pemberian obat  Pemantauan diet  Perawatan luka  Latihan fisik lanjutan  Pendampingan tenaga khusus di rumah  Bantuan medis/perawatan di rumah  Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

Asesmen Awal Keperawatan Anak Rawat Inap (Untuk usia 29 bulan - 14 Tahun) 1) Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Anak Rawat Inap Tanggal dan jam pasien masuk ruangan dan tanggal dan jam dilaksanakan asesmen awal keperawatan. Informasi didapat dari :  Auto – Anamnese  Allo – Anamnese Nama : .................................................. Hubungan : ............................................... Cara Masuk Dari :  Rawat Jalan  UGD  Kamar Operasi Data Subyektif : a) Keluhan Utama/Alasan Masuk RS b) Riwayat Penyakit Sekarang c) Riwayat Penyakit Dahulu : Pernah dirawat di RS, alasan dan Waktu/Lamanya. d) Riwayat Penyakit Keluarga : DM, Jantung, Hipertensi, Asma, Hepatitis, TBC, Lainlain

e) f)

g)

h)

Riwayat Pengobatan Dahulu Riwayat Alergi : (ya/tidak) (bila ya pasang gelang penanda pita warna merah)  Obat, sebutkan.  Makanan, sebutkan.  Lain-lain, sebutkan.  Reaksi, sebutkan. Data Imunisasi :  BCG  Polio  DPT  Campak/MMR  Hepatitis  Lainnya .......... Status psikologi, sosial, kultural, spiritual, ekonomi :  Takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS : marah/tegang, sedih, menangis, senang, tidak mampu menahan diri, cemas, rendah diri, gelisah, tenang, mudah tersinggung.  Persepsi klien terhadap penyakitnya: cobaan tuhan, hukuman, pola hidup kurang sehat .  Interaksi dengan teman dan lingkungan sekitar : supel/baik, tidak baik.  Kegiatan Ibadah : Agama : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha. Sebelum sakit : Aktif, jarang, tidak aktif. Selama sakit : Aktif, jarang, tidak aktif. Pola interaksi : Kooperatif, tidak kooperatif. Apakah ada keyakinan/kepercayaan tentang pengobatan yang dianut ? Ya/Tidak. Jika Ya, Sebutkan .  Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita, tindakan pemeriksaan lanjut, tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan, perubahan aktivitas sehari-hari, perencanaan diet dan menu, perawatan setelah di rumah.  Ekonomi : Pekerjaan : Wiraswasta, swasta, PNS, pensiunan. Penanggung jawab biaya : Biaya sendiri, asuransi. Tinggal bersama : Suami/istri, orang tua, anak, teman, sendiri.

Data Obyektif : 1. Vital sign : Suhu : ……… oC, Nadi : …...x/menit, RR : ....x/menit , TD :... mmHg, BB sebelum sakit :.....Kg, BB saat sakit :.....Kg, TB :....cm 2. Pemeriksaan Fisik dan Observasi : a. B1-Breathing (Sistem Pernafasan)  Keluhan :  Batuk  Sesak  Nyeri saat bernafas  Tidak ada  Lainnya :.......  Pola pernafasan :  Normal  Tachypnea  Bradipnea  Hiperventilasi  Cheyne stokes  Kussmaul  Suara nafas tambahan :  Ronkhi  Wheezing

 Stridor



Ralles

 Batuk produktif, sputum......  Batuk tidak produktif 

Lain-lain

(crackles)

...... b.

c.

d.

B2-Blood (Sistem Kardiovaskuler)  Keluhan :  Nyeri dada  Berdebar-debar  Lainnya.....  Suara Jantung :  Reguler  Murmur  Oedema :  Ya  Konjungtiva :  Merah  Turgor Kulit :  Baik  Kulit :  Hyperemi  Acral :  Panas  Dingin  Jumlah cairan : Minum.....cc/24jam Parenteral..…cc/24jam B3-Brain (Sistem Persarafan)  Kesadaran :  Composmentis  Somnolen  Sopor  Soporo-Comateus  GCS : Mata =..... Motorik =....  Mata (pupil) :  Isokor  Midriasis  Refleks :............  Gangguan Saraf Trismus :  Ya  Terjadi :  Kejang  Kelumpuhan, dibagian  Pelo  Mulut Menceng  Aphasia B4-Bladder (Sistem Urinaria)  Keluhan :  Poliuria  Anuri  Disuria  Lainnya :.......  Drainase :  Ada  Intermiten Kateter Kateter

 Sakit kepala  Tidak ada  Irreguler  Tidak  Pucat  Turun  Cyanosis  Hangat

 Apatis  Delirium  Koma Verbal =.... Total =....  Anisokor  Miosis  Tidak  Kanan  Kiri

 Oliguria  Nokturia  Tidak Ada  Tidak Ada  Dower

 e.

f.

3.

4.

Jumlah Urine

: ..... cc/24 jam

B5-Bowel (Sistem Pencernaan)  Keluhan :  Mual  Tidak ada Lainnya.........  Bising Usus :  Normal  Menurun  Frekuensi BAB : ......x/hari  Normal  Konsistensi :  Keras  Cair  Diet : .......x/hari  NGT :  Ya B6-Bone (Bone-Muscle-Integumen)  Aktivitas :  Terbatas terbatas  Keluhan Ekstremitas :  Tidak  Lainnya .........  Fraktur :  Ya

Warna ........  Muntah   Meningkat

 Abnormal  Lunak  Darah Porsi: ........  Tidak 

Tidak

 Ya.....  Tidak

Risiko Jatuh : (ya/tidak) (bila ya pasang gelang penanda pita warna kuning dan dilanjutkan dengan pengkajian risiko jatuh) Pasien rawat inap anak dinilai risiko jatuh dengan menggunakan skala Humpty Dumpty.

Skrining Status Nutrisi : SKRINING RISIKO MALNUTRISI PADA ANAK (Berdasarkan Adaptasi STRONG-Kids) SCORE Tabel 1 : PARAMETER YA TIDAK - Diare Kronik (lebih 2 minggu) - (Tersangka) Penyakit Jantung Apakah pasien tampak kurus?  1  0 bawaan - (Tersangka) HIV Apakah terdapat penurunan BB selama 1  1  0 - (Tersangka) Kanker bulan terakhir (berdasarkan penilaian - Penyakit Hati Kronik objektif data BB bila ada/penilaian subjektif - Penyakit Ginjal Kronik dari orang tua pasien atau untuk bayi < 1 - TB Paru tahun: BB tidak naik selama 3 bulan terakhir) - Luka Bakar Luas Apakah terdapat salah satu dari kondisi  1  0 - Kelainan anatomis mulut yang berikut: menyebabkan kesulitan makan  Diare ≥ 5 kali/hari atau muntah >3 (bibir sumbing) kali/hari Dalam seminggu terakhir - Trauma  Asupan makanan berkurang selama 1 - Kelainan metabolik bawaan minggu terakhir - Retardasi mental

Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi (lihat tabel 1) TOTAL SCORE Interpretasi Score :  0 : Risiko Rendah





- Keterlambatan mental - Keterlambatan perkembangan - Rencana/pasca operasi mayor (misal : laparotomi, Torakotomi) - Terpasang Stoma  1-3 : Risiko Sedang  4-5 : Risiko Tinggi 2

0

5. NYERI (KENYAMANAN) :  Ya  Tidak **) WONG BAKER FACES PAIN SCALE, (Pasien dewasa dan **) NUMERIC RATING SCALE (Pasien Dewasa anak >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan dan Anak Usia >8 Tahun). intensitas nyerinya dengan angka).

**) CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT), (Pasien kritis/tidak sadar/koma ataupun pasien dalam tahap terminal). Indikator Kondisi Keterangan Skor Ekspresi Wajah Rilek Tidak ada ketegangan otot 0 Kaku Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang 1 (misalnya membuka mata atau menangis selama prosefur nosiseptif) Meringis Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata 2 tertutup rapat (Pasien dapat mengalami mulut terbuka, menggigit selang ETT) Gerakan Tubuh Tidak Ada Gerakan Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (tidak 0 Abnormal ada gerakan lokalisasi nyeri) Lokalisasi Nyeri Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari 1 perhatian melalui gerakan Gelisah Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti 2 perintah, mencoba keluar dari tempat tidur Aktivasi alarm Pasien kooperatif Alarm tidak berbunyi 0 ventilator terhadap kerja mekanik (Pasien ventilator mekanik diintubasi) Alarm aktif tapi Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan 1 mati sendiri Alarm selalu aktif Alarm sering berbunyi 2

Berbicara jika pasien diekstubasi

Ketegangan Otot

Berbicara dalam nada normal atau tidak ada suara Mendesah, mengeran Menangis Tidak Ada Ketegangan Otot Tegang, Kaku Sangat Tegang Atau Kaku

Bicara dengan nada pelan

0

Mendesah, mengerang

1

Menangis, berteriak Tidak ada ketegangan otot

2 0

Gerakan otot pasif Gerakan sangat kuat

1 2

Total Skor **) FLACC BEHAVIORAL PAIN SCALE, (Pasien Bayi Usia >2 Bulan – 7 Tahun tidak dapat dinilai dengan Numerik Rating Scale dan Wong Baker Faces Pain Ranting Scale). KRITERIA Face (Wajah)

Smile/ceria (tidak ada ekspresi sedih) Perubahan expresi/sedih, sesekali menyeringai/meringis Expresi wajah stess, dagu mengatup rapat, gemetar Normal posisi/rilexs Sulit, tegang, kaku Menendang-nendang, tidak kooperatif Tiduran normal, posisi nyaman, pindah posisi Posisi tidak nyaman, (menggeliat, geser, kebelakang dan kedepan, kaku) Tidak kooperatif Tidak menangis saat bangun tidur/sadar Merengek,sesekali menangis/nampak tidak nyaman, merintih Melenguh, sering menangis, komplain, suara tidak jelas berteriak Perasaan nyaman dan relaksasi

Legs (Kaki)

Activity (Aktivitas)

Cry (Menangis)

Consolability (Emosional)

Nampak rilexs bila disentuh/nyeri berkurang dengan sentuhan/massage Sangat sulit untuk menjadi nyaman TOTAL SKOR Skala Nyeri : a. b. c.

d.

e.

 1 - 3 : Nyeri Ringan

 4 - 6 : Nyeri Sedang

SKOR 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

 7 - 10 : Nyeri Berat

Lokasi Nyeri : .......................................................................................... Jenis :  Akut  Kronis Provocation : Faktor yang memperburuk rasa nyeri  Cahaya  Gelap  Gerakan  Berbaring  Lainnya ................... Quality : Rasa nyeri seperti  Ditusuk  Dipukul  Berdenyut  Ditikam  Kram  Ditarik  Dibakar  Tajam  Lainnya ................. Radiation :

Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain  Tidak  Ya, Ke ........................... Severity : Tingkat keparahan nyeri  Tidak nyeri  Ringan  Sedang Time : Nyeri berlangsung  Terus menerus  Hilang timbul

f.

g.

6.

 Berat

Kebutuhan Fungsional Pasien rawat inap dilakukan asesmen kebutuhan fungsionalnya dengan menggunakan metoda Barthel Index. No.

Item yang dinilai

1.

Makan (Feeding)

2.

Mandi (Bathing) Perawatan diri (Grooming)

3.

4.

Berpakaian (Dressing)

5.

Buang air kecil (Bladder)

6.

Buang air besar (Bowel)

7.

Penggunaan toilet

8

Transfer

9

Mobilitas

Skor 0 = Tidak mampu 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll 2 = Mandiri 0 = Tergantung orang lain 1 = Mandiri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur 0 = Tergantung orang lain 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 2 = Mandiri 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol 1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari) 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2 = Kontinensia (teratur) 0 = Tergantung bantuan orang lain 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri 2 = Mandiri 0 = Tidak mampu 1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2 = Bantuan kecil (1 orang) 3 = Mandiri 0 = Immobile (tidak mampu)

Nilai

10

Naik turun tangga

1 = Menggunakan kursi roda 2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat) 0 = Tidak mampu 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2 = Mandiri

Total Nilai Interpretasi hasil :  20 : Mandiri  12 - 19 : Ketergantungan Ringan  9 - 11 : Ketergantungan Sedang  5 - 8 : Ketergantungan Berat  0 - 4 : Ketergantungan Total 7.

2)

Perencanaan Pemulangan Pasien (DISCHARGE PLANNING) Pasien yang rencana pemulangannya masih membutuhkan perawatan lebih lanjut, maka dilakukan perencaan lebih awal sesuai kriteria, yaitu : Kriteria Discharge Planning: a. Umur >65 tahun :  Ya  Tidak b. Keterbatasan mobilitas :  Ya  Tidak c. Perawatan atau pengobatan lanjutan :  Ya  Tidak d. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari :  Ya  Tidak Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai berikut:  Perawatan diri (Mandi, BAB, BAK)  Pemantauan pemberian obat  Pemantauan diet  Perawatan luka  Latihan fisik lanjutan  Pendampingan tenaga khusus di rumah  Bantuan medis/perawatan di rumah  Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

Diagnosa Keperawatan Hasil asesmen awal keperawatan dewasa dan asesmen awal keperawatan anak dilakukan analisa untuk menghasilkan diagnosa keperawatan. Didokumentasikan pada kolom daftar prioritas masalah keperawatan berdasarkan prioritas masalah keperawatan yang akan direncanakan untuk mengatasi masalah tersebut.

DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN MUNCUL

TANGGAL TERATASI

TTD DAN NAMA TERANG

3)

Rencana Keperawatan Rencana keperawatan merupakan rencana asuhan yang disusun sesuai daftar diagnosa masalah keperawatan yang didapatkan dari hasil pengumpulan informasi. Dalam menyusun rencana ditentukan sasaran yang ingin dicapai sehingga rencana yang disusun dapat terukur. Proses asesmen dilakukan oleh seorang perawat yang kompeten dan didokumentasikan pada rekam medik dengan membubuhkan tanda tangan dan nama jelas.

3.

ASESMEN GIZI Semua pasien rawat inap dilakukan pengkajian oleh ahli gizi yang kompeten dan berwenang dengan parameter : a. Antropometri : Meliputi berat badan (BB), tinggi badan (TB), berat badan ideal (BBI), Index masa tubuh (IMT), tinggi lutut (TL), tinggi badan estimasi (TB Est) dan lingkar lengan atas (LILA). b. Biokimia : Normal atau bermasalah. c. Fisik-Klinik : Normal atau bermasalah. d. Riwayat Gizi : Dahulu dan sekarang. e. Riwayat Personal : Riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit sekarang. f. Diet order : Jenis diet dan bentuk makanan, frekuensi pemberian, rute pemberian dan kebutuhan zat gizi. Hasil asesmen gizi didokumentasikan pada rekam medisndengan menuliskan tanggal dan jam pengkajian serta membubuhkan tanda tangan dan nama jelas.

4.

ASESMEN FARMASI Pengkajian awal yang dilakukan farmasi adalah rekonsiliasi obat terhadap pasien yang di rawat meliputi pengkajian tentang : a. Riwayat Penyakit Dahulu : Ada dan tidaknya penyakit yang diderita sebelum hari ini b. Riwayat Pengobatan Dahulu : Riwayat pasien mengkonsumsi obat / vitamin/ produk herbal/ minuman berenergi yang pernah di alami masa lalu c. Riwayat Alergi :  Terhadap obat-obatan yang pernah di konsumsi  Non obat misal : Jamu atau ramuan-ramuan lain  Reaksi/efek samping yang terjadi d. Obat pribadi yang dibawa pasien ke Rumah Sakit : nama obat, dosis dan frekuensi, rute, obat mulai diberikan, obat mulai diganti, dilanjutkan dan dihentikan saat pasien dirawat. Apoteker yang melakukan asesmen awal farmasi mendokumentasikan pada rekam medis dengan membubuhkan tanda tangan dan nama jelas.

5.

ASESMEN TAMBAHAN UNTUK POPULASI PASIEN TERTENTU Asesmen tambahan untuk populasi khusus digunakan untuk melengkapi status general. Yang menggunakan asesmen tambahan antara lain : a. Asesmen Geriatri 1) Tanggal dan jam pasien dilakukan asesmen awal medik geriatri. 2) Informasi didapat dari :  Auto–Anamnese  Allo–Anamnese Nama : ................................................... Hubungan : ...............................................

3)

4)

5) 6) 7) 8) b.

Anamnese a) Riwayat Penyakit Sekarang  Keluhan Utama/Alasan Masuk  Masalah psikologi :  Ya, sebutkan  Tidak  Masalah sosial :  Ya, sebutkan  Tidak  Masalah spiritual :  Ya, sebutkan  Tidak  Masalah kultural/bahasa :  Ya, sebutkan  Tidak b) Riwayat Penyakit Dahulu c) Riwayat Penyakit Keluarga d) Riwayat Pengobatan Dahulu e) Riwayat Alergi Pemeriksaan Fisik Tekanan Darah : ......... mmHg Frekuensi Pernafasan : ......... x/m Nadi :.........x/m Suhu : ....... ⁰C GDS : ............... a) Kepala : Telinga, hidung, rongga mulut dan tenggorokan, mata, dll. b) Leher : Kelenjar tyroid, dll. c) Thorax : Jantung, paru, dll. d) Abdomen : Hati, lien, dll. e) Pelvis/Urogenital : Sistem kemih (urin) dan sistem reproduksi. f) Ekstremitas. g) Sistem saraf (Status Neurologis). h) Muskuloskeletal. Pemeriksaan Penunjang Diagnosa Penatalaksanaan/Pengobatan/Rencana Tindakan Rencana Tindak Lanjut

Asesmen Awal Neonatus Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen berupa : 1) Tanggal dan jam masuk ruangan dan tanggal dan jam dilakukan asesmen awal. 2) Nama Ibu : ......................................... Umur/Pendidikan/Pekerjaan : .......................... 3) Nama Ayah : ......................................... Umur/Pendidikan/Pekerjaan : .......................... 4) Informasi didapat dari :  Auto – Anamnese  Allo – Anamnese Nama : ................................................... Hubungan : ............................................... 5) Anamnesis meliputi : Riwayat bayi, riwayat antenatal, riwayat intranatal, riwayat post natal, riwayat penyakit ibu dan riwayat psikologi orang tua. 6) Pemeriksaan Fisik meliputi : a) Berat Badan : ................ gram b) Panjang Badan : ................ cm c) Lingkar Kepala : ................ cm d) Lingkar Dada : ............... cm e) Lingkar Perut : ................ cm

f)

g)

Kulit Warna Kulit Sianosis Kemerahan (RASH) Tanda Lahir Turgor kulit Kepala/Leher Fontanela anterior : -

Gambaran Wajah Caput Succedanum Cepal Hematom Telinga Hidung

 Pink  Central  Ada  Ada: ……..  Elastis

 Pucat  Perifer  Tidak  Tidak  Tidak Elastis

 Kuning

 Lunak  Tegas  Datar  Menonjol  Cekung  Simetris  Asimetris  Ada  Tidak Ada  Ada  Tidak ada  Normal  Abnormal: .........  Simetris  Asimetris  Napas Cuping Hidung  Frekuensi : .....x/menit  Secret : .....

-

h)

Mata Sekret Mata Sclera Mata Mulut Kelainan Dada dan Paru-Paru Bentuk Down Score Suara Napas Bersih

: : : : :

: : : : :

i)

j)

k)

Respirasi

Jantung CRT Denyut Jantung Abdomen Lingkar Abdomen Bising Usus Peristaltik Usus Tali Pusat Genetalia LAKI-LAKI  Testis  Scrotum  Kelainan PEREMPUAN -

SEX AMBIGU

: :

 Ada  Ikterus

 Tidak Ada  Perdarahan

:  Ada: ......  Tidak Ada :  Simetris  Asimetris :  Score <4  Score 4-5 :  Kanan Kiri Sama

 Score ≥6  Tidak Sama



 Ronchi  Wheezing :  Spontan Tanpa Alat Bantu  Spontan dengan alat bantu ......... :  <3 detik  >3 detik : Frekuensi ......... x/menit  Kuat  Lemah  Teratur

 Tidak Teratur

: ......... cm  Supel  Distended :  Ada  Tidak Ada : ........ x/menit :  Basah  Kering  Layu

 Segar

 Sudah turun  Belum turun  Rugae Jelas  Rugae Tidak Jelas  Ada ......  Tidak Ada  Labia mayor menutup labia minor  Labia mayor belum menutup labia minor :  Ya  Tidak : : : :

l)

Ekstremitas Gerakan Tidak Terkaji Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Spinal/tulang belakang m) Tonus/Aktivitas Aktivitas Menangis 7)

:

 Bebas

 Tidak terbatas



: : :

 Normal  Normal  Normal

 Abnormal : .............  Abnormal : ........  Abnormal : ......

: :

 Kuat  Tenang  Keras  Lemah  Sulit menangis

 Letargi  Kejang  Melengking

Reflek Bayi Baru Lahir NO

JENIS REFLEKS

POSITIF

NEGATIF

1 REFLEKS GLABELLAR 2 REFLEKS HISAP 3 REFLEKS GENGGAM 4 REFLEKS MENCARI (ROOTING) 5 REFLEKS BABINSKY 6 REFLEKS MORO 7 REFLEKS BERJALAN 8 REFLEKS MERANGKAK 9 REFLEKS MUNTAH 10 REFLEKS MENGELUARKAN LIDAH KESIMPULAN 8)

Penilaian APGAR SCORE : 0

9)

Biru/pu tih Tak ada R i Tak ada s Lemah i Tidak kada oTotal

1

2

APGAR-SCORE

Merah jambu ujung-ujung biru <100

Merah jambu

Warna

>100

Meringis Sedang Tidak Teratur

Menangis Baik Baik

Denyut Jantung Peka Rangsang Tonus otot Pernafasan

1 menit

5 menit

Jatuh  Ya, pasang gelang penanda pita warna kuning dan dilanjutkan dengan pengkajian risiko jatuh  Tidak 10) Nyeri Skrining Nyeri Pada Neonatus Usia 0-28 Hari dengan NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCALE)

KRITERIA Ekspresi Wajah

Santai/Tenang Meringis Tangisan Tidak Menangis Merengek Menangis Keras Pola Pernafasan Santai/tenang Berubah Lengan Santai/Tenang Fleksi/Ekstensi Kaki Santai/Tenang Fleksi/Ekstensi Keadaan Bayi Tidur/Bangun Rewel TOTAL 6-7 : Nyeri Berat

SKOR 0 1 0 1 2 0 1 0 1 0 1 0 1

NILAI

Skala Nyeri: 1-3 : Nyeri Ringan 4-5 : Nyeri Sedang

Catatan : 1. Penilaian nyeri dengan NIPS tidak dapat digunakan pada pasien yang berada di bawah pangaruh sedasi. 2. Penilaian nyeri dilakukan pada pasien yang baru datang, pasien yang setelah menjalani prosedur invasif, pasien post operasi, sepsis, pnemothorax, sesak nafas berat, pasien dengan ventilasi mekanik, pasien yang menggunakan CPAP dan dengan oksigen >40 %. 3. Hati-hati pada pasien dengan encephalopathy, penilaian nyeri dapat rancu. 4. Pasien dengan nyeri berat dievaluasi tiap 1 jam. 11) Daftar Prioritas Masalah Keperawatan: Tanggal Diagnosa TTD dan Nama No. Tanggal Teratasi Muncul Keperawatan Terang

c.

No

Asesmen Awal Kebidanan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain : 1) Tanggal dan Jam Masuk iGD serta Tanggal dan Jam Pengkajian. 2) Informasi didapat dari :  Auto–Anamnese  Allo–Anamnese Nama : ....................................... Hubungan : ............................................... 3) Cara masuk dari :  Rawat Jalan  IGD  Kamar Operasi 4) Keluhan Utama 5) Riwayat Keluhan Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu. 6) Riwayat Menstruasi a) Menarche b) Lama Haid c) Siklus d) Teratur/Tidak teratur e) HPHT f) Perkiraan Partus/HPL g)  Tidak ada masalah  Dismenorhoe  Spoting  Menorhagia  Metrorhagia 7) Riwayat Perkawinan a) Status b) Berapa kali c) Umur menikah d) Dengan suami sekarang berapa tahun 8) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Dan Nifas Yang Lalu Tahun Persalinan

Tempat Bersalin

Umur Kehamln

Penolong

Penyulit

Nifas

JK

Anak Keadaan BB Sekarang

1. 2. 3. 4. 5. 9)

Riwayat Kehamilan Sekarang G..............P............Ab.......................Umur Kehamilan : ..........Bulan / Minggu Periksa Hamil : ..........x di .................... Imunisasi TT ......x Terapi : ....................... Hamil Muda :  Tidak ada masalah  Mual  Muntah  Perdarahan Hamil Tua :  Tidak ada masalah  Pusing  Sakit kepala  Perdarahan  Oedem 10) Riwayat Penyakit yang Lalu/Operasi  Belum pernah dirawat/dioperasi

 Pernah dirawat/dioperasi, tahun........................  Macam operasi.............. 11) Riwayat Keluarga/Penyakit Keluarga  Hipertensi  Jantung  DM  Kembar  Kelainan bawaan : ...........................  Riwayat alergi :  Obat .......  Makanan : ....  Lain-lain : .....  Reaksi ...................

 TBC

 Asma

 Cuaca

12) Riwayat Gynekologi  Infertilitas : ....  Infeksi virus  Endometriosis  Myoma/Kistoma Ov  PMS  Kanker :........... 13) Riwayat KB  Belum pernah KB , Metode yang dipakai : ….........  Pernah KB, jenis kb yang pernah dipakai : ...... Lamanya : ............ Masalah : ......... Kapan berhenti KB : ................ Alasan : .............................. 14) Status psikologi, sosial, kultural, spiritual, ekonomi : a) Takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS : Marah/tegang, sedih, menangis, senang, tidak mampu menahan diri, cemas, rendah diri, gelisah, tenang, mudah tersinggung. b) Persepsi klien terhadap penyakitnya : Cobaan Tuhan, hukuman, pola hidup kurang sehat . c) Interaksi dengan teman dan lingkungan sekitar : Supel/baik, tidak baik. d) Kegiatan Ibadah : Agama : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha. Sebelum sakit : Aktif, jarang, tidak aktif. Selama sakit : Aktif, jarang, tidak aktif. Pola interaksi Kooperatif, tidak kooperatif. Apakah ada keyakinan/kepercayaan tentang pengobatan yang dianut? Ya/Tidak. Jika Ya, Sebutkan. e) Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita, tindakan pemeriksaan lanjut, tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan, perubahan aktivitas sehari-hari, perencanaan diet dan menu, perawatan setelah di rumah. f) Ekonomi Pekerjaan : Wiraswasta, swasta, PNS, pensiunan. Penanggung jawab biaya : Biaya sendiri, asuransi. Tinggal bersama : Suami/istri, orang tua, anak, teman, sendiri. 15) Data Obyektif Kepala : ............... Muka Cloasma :  Ada  Tidak Mata  Conjungtiva Merah  Conjungtiva Pucat  Sklera Ikterik  Sklera tidak ikterik  Pandangan Kabur Hidung Polip :  Ada  Tidak

-

Mulut  Bersih  Kotor Leher  Pembesaran Vena Jugularis  Pembesaran Kel. Tyroid  Pembesaran Limfe Payudara  Pengeluaran ASI  Puting datar/tenggelam  Puting susu menonjol Inspeksi Abdomen :  Membesar dengan arah memanjang/melebar  Pelebaran Vena  Linea Alba  Linea Nigra  Striae livide  Striae Albican  Luka bekas Operasi Ekstremitas atas :  Oedema  Normal Ekstremitas bawah :  Oedema  Normal Palpasi ( OBSTETRI ) : Leoplod I : .......................................... Leoplod II : ......................................... Leoplod III : ......................................... Leoplod IV : ........................................... TFU : ............ cm Taksiran berat janin : ........... gram  HIS/Kontraksi : ................ x/10 mnt  Teratur  Tidak Teratur  Durasi : ........... dtk  Kuat  Sedang  Lemah Auskultasi : DJJ : .......... x/mnt  Teratur  Tidak Teratur Perkusi : Reflek patella : (......../........) Pemeriksaan Genetalia Inspeksi : Pengeluaran per vagina  Banyaknya ......... cc Konsistensi :  Encer  Gumpalan/stolsel  Keputihan  Darah  Darah Lendir Inspekullo : Vagina : ....................... Portio :  Merah  Erosi  Keputihan/flour albus  Air Ketuban Periksa Dalam (OBSTETRI) Uretra :  Infeksi  Tidak Vulva :  Pembengkakan kelenjar bartolini:  Ada  Tidak Vagina :  Licin  Ada Benjolan  Tidak Ada Benjolan Portio :  Tebal  Tipis  Lunak  Kaku Pembukaan : ......... cm,  Selaput ketuban : .........  Ketuban : ......................  Meconium : ....................... Bagian terendah : ..................... UUK/Secrum : .................... Penurunan bagian terendah di : ( H I  H II  H III  H IV) Ketuban pecah Jam : ............... 16) Risiko Jatuh : (ya/tidak) (bila ya, pasang gelang penanda pita warna kuning) 17) SKRINING STATUS NUTRISI SKRINING RISIKO MALNUTRISI PADA PASIEN OBSTETRI/KEHAMILAN/NIFAS DENGAN METODE MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL). NO PARAMETER SCORE

1.

YA  1

TIDAK  0

Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? 2. Ada penambahan BB yang kurang atau lebih selama  2  0 kehamilan? 3. Nilai HB < 10 g/dl atau HCT < 30 %  1  0 4. Pasien dengan diagnosis khusus :  2  0 (Penurunan imunitas, gangguan ginjal, geriatri, kanker, kemoterapi, luka bakar, DM, sirosis hepatis, transplantasi, cidera kepala berat, pneumonia berat, stroke, bedah digestif, dll) Total Score Interprestasi Score :  Bila skor < 2 Tidak Beresiko Malnutrisi  Bila skor ≥ 2 Beresiko Malnutrisi Dan Atau Dengan Kondisi Khusus Dilakukan Pengkajian Lanjut Oleh Ahli Gizi 18) NYERI (KENYAMANAN) :  Ya  Tidak **) WONG BAKER FACES PAIN SCALE (Pasien dewasa dan **) anak > 3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka).

NUMERIC RATING SCALE (Pasien Dewasa dan Anak Usia > 8 Tahun).

**) CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT), (Pasien kritis/ tidak sadar/ koma ataupun pasien dalam tahap terminal). Indikator Kondisi Keterangan Skor Ekspresi Wajah Rilek Tidak ada ketegangan otot 0 Kaku Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang 1 (misalnya membuka mata atau menangis selama prosefur nosiseptif) Meringis Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak 2 mata tertutup rapat (Pasien dapat mengalami mulut terbuka, menggigit selang ETT) Gerakan Tubuh Tidak Ada Gerakan Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (tidak 0 Abnormal ada gerakan lokalisasi nyeri) Lokalisasi Nyeri Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari 1 perhatian melalui gerakan Gelisah Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti 2 perintah, mencoba keluar dari tempat tidur Pasien kooperatif Alarm tidak berbunyi 0 terhadap kerja ventilator mekanik Aktivasi alarm

ventilator mekanik (Pasien diintubasi)

Alarm aktif tapi mati Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan sendiri Alarm selalu aktif Alarm sering berbunyi

1 2

Berbicara jika Berbicara dalam nada Bicara dengan nada pelan 0 pasien normal atau tidak ada diekstubasi suara Mendesah, mengeran Mendesah, mengerang 1 Menangis Menangis, berteriak 2 Ketegangan Tidak Ada Ketegangan Tidak ada ketegangan otot 0 Otot Otot Tegang, Kaku Gerakan otot pasif 1 Sangat Tegang Atau Gerakan sangat kuat 2 Kaku Total Skor Skala Nyeri:  0 : Tidak Nyeri  1-2 : Nyeri Ringan  3-4 : Nyeri Sedang  5-6 : Nyeri Berat  7-8 : Nyeri Sangat Berat a. Lokasi Nyeri : ............................................................................................. b. Jenis :  Akut  Kronis c. Provocation Faktor yang memperburuk rasa nyeri  Cahaya  Gelap  Gerakan  Berbaring  Lainnya ................... d. Quality Rasa nyeri seperti  Ditusuk  Dipukul  Berdenyut  Ditikam  Kram  Ditarik  Dibakar  Tajam  Lainnya ................. e. Radiation Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain  Tidak  Ya, Ke ...................... f. Severity Tingkat keparahan nyeri  Tidak nyeri  Ringan  Sedang  Berat g. Time Nyeri berlangsung  Terus menerus  Hilang timbul Lama Nyeri  <5 menit  5-15 menit  >15 menit 19) KEBUTUHAN FUNGSIONAL Asesmen kebutuhan fungsional dengan menggunakan metoda Barthel Index. No. Item yang dinilai Skor 1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll 2 = Mandiri 2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain

Nilai

1 = Mandiri

3.

Perawatan diri (Grooming)

4.

Berpakaian (Dressing)

5.

Buang air kecil (Bladder)

6.

Buang air besar (Bowel)

7.

Penggunaan toilet

8

Transfer

9

Mobilitas

10

Naik turun tangga

0 = Membutuhkan bantuan orang lain 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur 0 = Tergantung orang lain 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 2 = Mandiri 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol 1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari) 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2 = Kontinensia (teratur) 0 = Tergantung bantuan orang lain 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri 2 = Mandiri 0 = Tidak mampu 1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2 = Bantuan kecil (1 orang) 3 = Mandiri 0 = Immobile (tidak mampu) 1 = Menggunakan kursi roda 2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat) 0 = Tidak mampu 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2 = Mandiri

Total Nilai Interpretasi Hasil :  20 : Mandiri  12 - 19 : Ketergantungan Ringan  9 - 11 : Ketergantungan Sedang  5 - 8 : Ketergantungan Berat  0 - 4 : Ketergantungan Total 20) PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING) Kriteria Discharge Planning Umur > 65 tahun :  Ya  Tidak Keterbatasan mobilitas :  Ya  Tidak Perawatan atau pengobatan lanjutan :  Ya  Tidak Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari :  Ya  Tidak

Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai berikut :  Perawatan diri (mandi, BAB, BAK)  Pemantauan pemberian obat  Pemantauan diet  Perawatan luka  Latihan fisik lanjutan  Pendampingan tenaga khusus di rumah  Bantuan medis/perawatan di rumah  Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

21) DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEBIDANAN NO

d.

TANGGAL MUNCUL

DIAGNOSA KEBIDANAN

TANGGAL TERATASI

Asesmen Awal dan Ulang Pasien Tahap Terminal Dan Keluarga Asesmen awal/ulang : Tanggal/Bulan/Tahun/Jam. 1) Gejala mual dan kesulitan bernafas 0.1 Kegawatan Pernafasan  Dyspnoe  Nafas cepat dan dangkal  Nafas tidak teratur  Nafas melalui mulut  Ada secret  SpO2 kurang dari normal 0.2 Kehilangan Tonus Otot  Mual  Penurunan gerakan tubuh  Sulit menelan  Distensi abdomen  Inkontinensia Alvi  Tidak ada keluhan 0.3 Nyeri  Ya, skala nyeri .......  Tidak 0.4 Perlambatan Sirkulasi  Bercak dan sianosis pada ekstremitas berkeringat  Gelisah  Lemas  Tidak ada keluhan 2) Faktor memperparah gejala fisik

TTD DAN NAMA TERANG

 Nafas lambat  Mukosa oral kering  Tidak ada keluhan  Sulit berbicara  Inkontinensia urine



Kulit

dingin

dan

 Tekanan darah menurun  Nadi lemah dan lambat

3)

4) 5)

6)

 Aktifitas fisik  Pindah Posisi  lain-lain :......... Manajemen gejala saat ini dan respon pasien Masalah Keperawatan:  Mual  Pola pernafasan tidak efektif  Nyeri Kronis  Perubahan Persepsi sensoris  Konstipasi  Defisit perawatan diri  Bersihan jalan nafas tidak efektif  Nyeri akut Orientasi spiritual pasien dan keluarga Apakah perlu pelayanan spiritual?  Ya, Oleh ................  Tidak Keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah Perlu didoakan  Ya  Tidak Perlu bimbingan rohani  Ya  Tidak Perlu pendampingan rohani  Ya  Tidak Status psikososial pasien dan keluarga a) Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?  Ya, Nama :…………………………….. Alamat : ………………………….. No telp : …………………………. Hubungan dengan pasien :....................  Tidak b) Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?  Tetap dirawat di rumah sakit  Dirawat di rumah Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ?  Ya  Tidak Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah?  Ya, Oleh ........................................  Tidak Jika Tidak, apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit?  Ya  Tidak c) Reaksi pasien atas penyakitnya Asesmen Informasi  Menyangkal  Takut  Rasa Bersalah  Marah  Sedih/Menangis  Ketidakberdayaan Diagnosa Keperawatan:  Ansietas  Disterss spriritual d) Reaksi keluarga atas penyakit pasien Asesmen informasi  Marah  Depresi  Gangguan tidur  Letih/lelah  Penurunan konsentrasi  Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan  Perubahan kebiasaan pola komunikasi  Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien  Keluarga kurang berpartisipasi dalam keputusan perawatan pasien Masalah Keperawatan:  Koping tidak efektif  Distress spiritual e) Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga, dan pemberi pelayanan lain:  Pasien perlu didampingi keluarga  Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar jam berkunjung  Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar jam berkunjung

f) g)

6.

 Lainnya: …………………………………………… Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain ?  Tidak  Autopsi  Donasi Organ  Lainnya .......... Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan: Asesmen informasi  Marah  Depresi  Gangguan tidur  Letih/lelah  Penurunan konsentrasi  Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan  Perubahan kebiasaan pola komunikasi  Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien  Keluarga kurang berpartisipasi dalam keputusan perawatan pasien Masalah Keperawatan :  Koping tidak efektif  Distress spiritual

ASESMEN NYERI Skrining nyeri dapat dinilai dengan menggunakan salah satu dari 5 cara yaitu :  Numeric Scale digunakan untuk pasien dewasa dan anak usia >8 tahun.  Wong baker faces pain scale pasien dewasa dan >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.  FLACC Behavioral pain scale digunakan pada bayi usia >2 bulan sampai 7 tahun tidak dapat dinilai dengan Numeric Scale dan Wong baker faces pain scale.  Critical Pain Observation TOOL (CPOT) CPOT adalah alat penilaian nyeri yang dapat digunakan dalam menilai rasa sakit dan meningkatkan manajemen nyeri pada pasien kritis/tidak sadar/koma ataupun pasien dalam tahap terminal.  NIPS (Neonatal Infant Pain Score) NIPS merupakan penilaian skala nyeri pada neonatus pada usia 0 bulan sampai <2 bulan. a.

NUMERIC RATING SCALE 1) Indikasi : Digunakan untuk pasien dewasa dan anak usia >8 (delapan) tahun. 2) Instruksi : Sebelumnya pasien diberikan penjelasan tentang intensitas nyeri mulai dari angka 0 10. Kemudian pasien ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 - 10. NUMERIC RATING SCALE

Keterangan : 0 : Tidak ada rasa sakit. Merasa normal. 1 : Nyeri hampir tak terasa (Sangat Ringan) = Sangat ringan, seperti gigitan nyamuk. Sebagian besar waktu Anda tidak pernah berpikir tentang rasa sakit. 2 : (Tidak Menyenangkan) = Nyeri ringan, seperti cubitan ringan pada kulit.

3 : (Bisa Ditoleransi) = Nyeri sangat terasa, seperti pukulan ke anggota tubuh, atau suntikan oleh dokter. 4 : (Menyedihkan) = Kuat, nyeri yang dalam, seperti sakit gigi atau rasa sakit dari sengatan lebah. 5 : (Sangat Menyedihkan) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk, seperti pergelangan kaki terkilir. 6 : (Intens) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat sehingga tampaknya sebagian mempengaruhi sebagian indra Anda, menyebabkan tidak fokus, komunikasi terganggu. 7 : (Sangat Intens) = Sama seperti 6 kecuali bahwa rasa sakit benar-benar mendominasi indra Anda menyebabkan tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan tak mampu melakukan perawatan diri. 8 : (Benar-benar Mengerikan) = Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak lagi dapat berpikir jernih, dan sering mengalami perubahan kepribadian yang parah jika sakit datang dan berlangsung lama. 9 : (Menyiksa Tak Tertahankan) = Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak bisa mentolerirnya dan sampai-sampai menuntut untuk segera menghilangkan rasa sakit apapun caranya, tidak peduli apa efek samping atau risikonya. 10 : (Sakit Tak Terbayangkan Tak Dapat Diungkapkan) = Nyeri begitu kuat tak sadarkan diri. Kebanyakan orang tidak pernah mengalami sakala rasa sakit ini. Karena sudah keburu pingsan seperti mengalami kecelakaan parah, tangan hancur, dan kesadaran akan hilang sebagai akibat dari rasa sakit yang luar biasa parah. Selanjutnya lakukan langkah-langkah berikut: Langkah-langkah menilai skala nyeri: a) Petugas menunjukkan penggaris skala nyeri kepada pasien yang akan dinilai. b) Meminta pasien untuk memilih skala nyeri dengan angka 1 – 10 sesuai yang dirasakan pasien dengan deskripsi yang dijelaskan oleh petugas sebagai berikut. c) Setelah pasien dapat memilih sesuai nyeri yang dirasakan, konfirmasi dengan mimik wajah (skala wong baker). d) Kelompokkan skala nyeri yang sudah dinilai kedalam derajat nyeri kualitatif.  Skala nyeri 1 - 3 berarti Nyeri Ringan (masih bisa ditahan, aktifitas tak terganggu)  Skala nyeri 4 - 6 berarti Nyeri Sedang (menganggu aktifitas fisik)  Skala nyeri 7 - 10 berarti Nyeri Berat (tidak dapat melakukan aktifitas secara mandiri) e) Dicatat dan dilaporkan bersamaan dengan pemeriksaan tanda vital lainnya. b.

WONG BAKER FACES PAIN SCALE 1) Indikasi : Digunakan pada pasien dewasa dan anak >3 (tiga) tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka. 2) Instruksi : Petugas menyesuaikan/memilih gambar mana yang paling sesuai dengan keadaan pasien. 0 2 4 6 8

: : : : :

Expresi rilek, tidak merasa nyeri sama sekali Sedikit nyeri (Sedikit Sakit) Cukup nyeri (Agak Mengganggu) Lumayan nyeri (Mengganggu aktivitas) Sangat nyeri (Sangan Mengganggu)

10 : Amat sangat nyeri (tak tertahankan WONG BAKER FACES PAIN SCALE

K Keterangan GAMBAR WONG BAKER :  Dikatakan nyeri Ringan (skala nyeri 1-3) apabila : hasil pengkajian menunjukkan gambar 2 dan 4.  Dikatakan nyeri Sedang (skala nyeri 4-6) apabila : hasil pengkajian menunjukkan gambar 6.  Dikatakan nyeri Berat (skala nyeri 7-10) apabila : hasil pengkajian menunjukkan gambar 8 dan 10. c.

FLACC BEHAVIORAL PAIN SCALE 1) Indikasi : Pada bayi usia >2 (dua) bulan sampai 7 (tujuh) tahun tidak dapat dinilai dengan Numeric Scale dan Wong baker faces pain scale. 2) Instruksi : Lingkari skor yang sesuai dengan kondisi pasien kemudian hitung total skor dan tetapkan derajat nyeri. Face (Wajah)

Legs (Kaki)

Activity (Aktivitas)

Cry (Menangis)

Consolability (Emosional)

TOTAL SKOR Skala Nyeri :

KRITERIA Smile/ceria (tidak ada ekspresi sedih) Perubahan expresi/sedih, sesekali menyeringai/meringis Expresi wajah stess, dagu mengatup rapat, gemetar Normal posisi/rileks Sulit, tegang, kaku Menendang-nendang, tidak kooperatif Tiduran normal, posisi nyaman, pindah posisi Posisi tidak nyaman, (menggeliat, geser, kebelakang dan kedepan, kaku) Tidak kooperatif Tidak menangis saat bangun tidur/sadar Merengek,sesekali menangis/nampak tidak nyaman, merintih Melenguh, series menangis, komplain, suara tidak jelas berteriak Perasaan nyaman dan relaksasi Nampak rileks bila disentuh/nyeri berkurang dengan sentuhan/massage Sangat sulit untuk menjadi nyaman

SKOR 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Nilai 1 - 3 termasuk Nyeri Ringan Nilai 4 - 6 termasuk Nyeri Sedang Nilai 7 - 10 termasuk Nyeri Berat d.

CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT) 1) Indikasi : Digunakan dalam menilai rasa sakit dan meningkatkan manajemen nyeri pada pasien kritis/ tidak sadar/ koma ataupun pasien dalam tahap terminal. 2) Instruksi : Lingkari skor yang sesuai dengan kondisi pasien kemudian hitung total skor dan tetapkan derajat nyeri. TABEL SKALA CPOT Indikator Ekspresi wajah

Kondisi Rileks Kaku

Meringis

Gerakan tubuh

Tidak ada gerakan abnormal Lokalisasi nyeri

Gelisah

Aktivasi alarm ventilator mekanik (Pasien diintubasi)

Berbicara jika pasien diekstubasi

Ketegangan otot

Pasien kooperatif terhadap kerja ventilator mekanik Alarm aktif tapi mati sendiri Alarm selalu aktif Berbicara dalam nada normal atau tidak ada suara Mendesah, mengeran Menangis Tidak ada ketegangan otot Tegang, kaku Sangat tegang atau kaku

Keterangan Tidak ada ketegangan otot

Skor 0

Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang (misalnya membuka mata atau menangis selama prosefur nosiseptif) Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata tertutup rapat (Pasien dapat mengalami mulut terbuka, menggigit selang ETT) Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (tidak ada gerakan lokalisasi nyeri) Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian melalui gerakan Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti perintah, mencoba keluar dari tempat tidur Alarm tidak berbunyi

1

Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan Alarm sering berbunyi Bicara dengan nada pelan

1

Mendesah, mengerang

1

Menangis, berteriak Tidak ada ketegangan otot

2 0

Gerakan otot pasif Gerakan sangat kuat

1 2

2

0

1

2

0

2 0

Total Skor Skala Nyeri : Skor 0 : Tidak Nyeri Skor 1 - 2 : Nyeri Ringan Skor 3 - 4 : Nyeri Sedang Skor 5 - 6 : Nyeri Berat Skor 7 - 8 : Nyeri Sangat Berat e.

NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE) 1) Indikasi : Digunakan pada pasien neonatus pada usia 0 (nol) bulan sampai <2 (dua) bulan 2) Instruksi : Lingkari skor yang sesuai dengan kondisi pasien kemudian hitung total skor dan tetapkan derajat nyeri. Ekspresi wajah Tangisan

Pola pernafasan Lengan Kaki Keadaan bayi

KRITERIA Santai/tenang Meringis Tidak menangis Merengek Menangis keras Santai/tenang Berubah Santai/tenang Fleksi/ekstensi Santai/tenang Fleksi/ekstensi Tidur/bangun Rewel

TOTAL SKOR Skala Nyeri : 1-3 : Nyeri Ringan 4-5 : Nyeri Sedang 6-7 : Nyeri Berat

SKOR 0 1 0 1 2 0 1 0 1 0 1 0 1

Catatan : 1. Penilaian nyeri dengan NIPS tidak dapat digunakan pada pasien yang berada di bawah pangaruh sedasi. 2. Penilaian nyeri dilakukan pada pasien yang baru datang, pasien yang setelah menjalani prosedur invasif, pasien post operasi, sepsis, pnemothorax, sesak nafas berat, pasien dengan ventilasi mekanik, pasien yang menggunakan CPAP dan dengan oksigen >40 %. 3. Hati-hati pada pasien dengan encephalopathy, penilaian nyeri dapat rancu. 4. Pasien dengan nyeri berat dievaluasi tiap 1 jam. Jika skrining didapatkan nyeri dilakukan pengkajian nyeri lebih mendalam meliputi : a) Lokasi Nyeri : ......................... b) Jenis :  Akut  Kronis c) Provocation Faktor yang memperburuk rasa nyeri  Cahaya  Gelap  Gerakan  Berbaring  Lainnya .............. d) Quality Rasa nyeri seperti  Ditusuk  Dipukul  Berdenyut  Ditikam  Kram  Ditarik  Dibakar  Tajam  Lainnya ................. e) Radiation Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain  Tidak  Ya, Ke ....................... f) Severity Tingkat keparahan nyeri  Tidak nyeri  Ringan  Sedang  Berat g) Time Nyeri berlangsung  Terus menerus  Hilang timbul Lama Nyeri  <5 menit  5-15 menit  >15 menit  

Di Instalasi Rawat Inap untuk pengkajian awal nyeri menggunakan format P-Q-R-S-T. Di Instalasi Rawat Jalan untuk pengkajian awal nyeri tidak menggunakan format P-Q-R-ST. Hanya berdasarkan kualitatif (nyeri/tidak) saja.

ASESMEN ULANG NYERI Asesmen ulang nyeri dilakukan pada: 1. Semua pasien dirawat inap sesuai dengan hasil skoring nyeri. 2. 15 – 30 menit setelah dilakukan tindakan keperawatan distraksi/relaksasi. 3. 1 jam setelah pasien mendapatkan terapi analgetik oral dan injeksi analgetik. 4. 5 menit setelah pemberian nitrat dan obat intra vena pada pasien nyeri jantung/cardiac. 5. 5 menit setelah pasien yang mendapatkan therapi injeksi opioid. 6. Hasil dari asesmen ulang nyeri dituliskan di Asesmen Ulang Nyeri. (Untuk asesmen ulang nyeri tidak perlu menggunakan format P-Q-R-S-T)

Asesmen Ulang Nyeri terdiri dari kolom: 1. Tanggal dan Jam dilakukan asesmen 2. Hasil Skor nyeri 3. Tindakan Farmakologi yang diberikan beserta ketentuannya 4. Tindakan Non Farmakologi 5. Waktu kajian ulang 6. Nama dan tanda tangan petugas yang melakukan tindakan 7. Beberapa parameter untuk menentukan hasil penilaian yaitu : a. Parameter Skala Nyeri b. Parameter Tindakan Non Farmakologi Parameter Waktu Kajian Ulang sesuai dengan hasil penilaian. 7.

ASESMEN FUNGSIONAL Asesmen lebih mendalam penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsulkan atau di rujuk ke dokter yang berhubungan dengan kasusnya untuk asesmen tersebut. Apabila pelayanan tersebut tidak ada di Rumah Sakit Ibu Anak Mardi Waluyo Rampal maka pasien tersebut akan dirujuk ke rumah sakit lain yang memiliki fasilitas tersebut : a. ASESMEN RISIKO JATUH 1) Risiko Jatuh Pada Pasien Dewasa Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa untuk usia >14 tahun menggunakan skala Morse Fall Scale (MFS) sebagai berikut : Instrumen Morse Fall Scale/Skala Jatuh Morse untuk pasien dewasa (untuk pasien rawat inap) PARAMETER Riwayat jatuh (saat ini/dalam 3 bulan yang lalu) Penyakit penyerta (diagnose sekunder) Alat bantu

Pemakaian infus intravena/heparin Cara berjalan

STATUS / KEADAAN Tidak pernah (0) Pernah (25) Tidak ada (0) Ada (15) Tanpa Alat Bantu (0) Tongkat Penyangga Walker, kruk (15) Berpegang pada benda disekitar (kursi, meja) (30) Tidak (0) Ya (20) Berjalan/Normal (0) Lemah (10)

KAJIAN AWAL TANGGAL/JAM

KAJIAN ULANG TANGGAL/JAM

Status Mental

Tidak dapat berjala sendiri/imobile (20) Menyadari kelemahannya (0) Tidak menyadari kelemahannya (15)

Total Score Paraf

Instrumen Morse Fall Scale/Skala Jatuh Morse untuk inap) : Tingkat Risiko Skor Morse Risiko Rendah 0 - 24 Risiko Sedang 25 - 50 Risiko Tinggi ≥ 51 2)

dewasa (untuk pasien rawat Tindakan Tidak Ada Tindakan Pencegahan Jatuh Standar Pencegahan Jatuh Risiko Tinggi

Risiko Jatuh Pada Pasien Anak Asesmen risiko jatuh pada pasien anak usia 0 - 14 tahun menggunakan skala Humpty Dumpty KAJIAN AWAL KAJIAN ULANG PARAMETER STATUS/KEADAAN TANGGAL/JAM TANGGAL/JAM Usia

Jenis kelamin Diagnosis

Gangguan Kognitif

< 3 Tahun (4) 3-7 Tahun (3) 7-13 Tahun (2) > 13 Tahun (1) Laki-laki (2) Perempuan (1) Ada diagnosis neurologi (4) Gangguan oksigenasi (Respiratorik , Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop, Pusing , dsb) (3) Gangguan perilaku / psikiatri (2) Diagnosis lainnya (1) Tidak menyadari keterbatasan (3) Lupa akan adanya keterbatasan (2) Orientasi baik terhadap diri sendiri

Faktor Lingkungan

Respon Terhadap : 1. Pembedahan sedasi/ anestesi 2. Penggunaan Medisa/ mentosa

(1) Riwayat jatuh/Bayi diletakan ditempat tidur dewasa (4) Pasien menggunakan alat bantu/Bayi diletakan dalam tempat tidur bayi/perabot rumah (3) Pasien diletakan di tempat tidur (2) Area di luar Rumah sakit (1) Dalam 24 jam (3) Dalam 48 jam (2) >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi (1) Penggunaan multiple : Sedatif, Obat Hipnosis, Barbiturat, Fenotiazin, Anti Pencahar, Diuretik, Narkose. (3) Penggunaan salah satu obat di atas (2) Penggunaan medikasi lainya/tidak ada medikasi (1)

Total Score Paraf Keterangan Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty Untuk Pediatri : Skor asesmen risiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23) Skor 7-11 : Risiko rendah Skor >12 : Risiko tinggi

Intervensi Berdasarkan Skor Risiko Jatuh No 1. 2. 3. 4. 5.

Jenis Intervensi

Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien seperti : letak kamar mandi, nurse station, stop kontak, bel pasien dll Pastikan roda tempat tidur terkunci, kedua sisi pagar tempat tidur terpasang dengan baik Pastikan ruangan rapi dan kering, lantai bebas obstruksi dan tidak licin Tempatkan benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, kacamata, dll) Pastikan pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan

Intervensi Awal Tanggal

Intervensi Ulang Tanggal

6. 7.

8.

9. 10. 11. 12.

13.

14. 15. 16. 17. 18. 19.

kebutuhan pasien) Motivasi pasien untuk memakai sandal yang tidak licin Optimalisasikan penggunaan kacamata dan alat bantu dengan (pastikan bersih dan berfungsi) bagi yang menggunakan Pantau efek obat-obatan, lakukan pengawasan pada pasien yang menggunakan obat yang menimbulkan risiko jatuh Pantau status mental pasien Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga Pasangkan gelang kuning tanda risiko jatuh Tempatkan tanda risiko jatuh pada tempat tidur, pintu kamar dan status rekam medis pasien (warna hitam dengan dasar kuning untuk resiko jatuh sedang, warna merah dengan dasar kuning untuk risiko jatuh tinggi) Kaji ulang jika pasien yang akan di transfer ke tempat lain, ada perubahan kondisi fisik atau status mental, menggunakan obat yang menyebabkan resiko jatuh, pasien operasi general dan regional Pastikan alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat/alat penopang) Tawarkan bantuan ke kamar mandi/menggunakan pispot Libatkan keluarga Kunjungi dan monitoring pasien Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station bila memungkinkan Nilai kebutuhan akan fisioterapi

Keterangan : Pasien Anak (A) Dewasa (D)

Intervensi Risiko Jatuh Rendah (1–10) Sedang (1–13) 7 – 11 0 – 24

Intervensi : √ : Dilakukan intervensi : Tidak dilakukan intervensi

25–50

Tinggi (1–19) ≥12 ≥51

Asesmen Risiko Jatuh Rawat Jalan Get Up and Go 1.

2.

3.

b.

Pengkajian No. Penilaian/Pengkajian a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) 1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung 2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain) b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk. Hasil No. 1. 2.

Hasil Risiko rendah Risiko tinggi

Ya

Penilaian/Pengkajian Tidak ditemukan a & b Ditemukan salah satu dari a/b atau ditemukan a &b

Tidak

Ket

Tindakan/langkah-langkah mengurangi resiko jatuh : No. Hasil Kajian Tindakan 1. Risiko rendah 1. Awasi pasien 2. Pastikan lantai tidak licin 3. Pastikan pasien tidak memakai alas kaki yang licin 4. Pastikan adanya handrail di selasar serta kamar mandi 2. Risiko tinggi 1. Pasang pita kuning 2. Dudukkan pasien di kursi roda 3. Baringkan pasien di brankart/stecher 4. Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien selama di rumah sakit 5. Semua karyawan ikut serta dalam pemantauan selama pasien di rumah sakit

PENGKAJIAN FUNGSIONAL Skala yang digunakan untuk mengkaji kebutuhan fungsional dengan menggunakan metode Barthel Indeks. No. Item yang Skor Nilai dinilai 1. Makan 0 = Tidak mampu (Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll 2 = Mandiri 2. Mandi 0 = Tergantung orang lain (Bathing) 1 = Mandiri 3. Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang lain diri (Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur

4.

Berpakaian (Dre ssing)

5.

Buang air kecil (Bladder)

6.

Buang air besar (Bowel)

7.

Penggunaan toilet

8

Transfer

9

Mobilitas

10

Naik turun tangga

0 1 2 0

= = = =

1 2 0 1 2 0 1

= = = = = = =

2 0 1 2 3 0 1 2 3

= = = = = = = = =

0 = 1 = 2 =

Tergantung orang lain Sebagian dibantu (misal mengancing baju) Mandiri Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari) Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) Kadang Inkontensia (sekali seminggu) Kontinensia (teratur) Tergantung bantuan orang lain Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri Mandiri Tidak mampu Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) Bantuan kecil (1 orang) Mandiri Immobile (tidak mampu) Menggunakan kursi roda Berjalan dengan bantuan satu orang Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat) Tidak mampu Membutuhkan bantuan (alat bantu) Mandiri

Interpretasi hasil : 20 : Mandiri 12 - 19 : Ketergantungan Ringan 9 - 11 : Ketergantungan Sedang 5-8 : Ketergantungan Berat 0-4 : Ketergantungan Total Semua data dan informasi hasil asesmen pasien diintegrasikan dalam suatu pelayanan yang dilakukan oleh medis, keperawatan, gizi, farmasi dan tenaga lain yang memiliki kompetensi sebagai suatu tim dengan kontribusi profesi yang setara, dengan tugas delegatif, kolaboratif dan mandiri. Juga aspek kolaborasi interprofesional, dengan DPJP adalah ketua tim/clinical leader. Pendokumentasian oleh PPA untuk asesmen pasien dituangkan dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). Dokter dengan konsep pelayanan berfokus kepada pasien menyusun kebutuhan pasien berdasar skala prioritasnnya. DPJP sebagai team leader melakukan review dan menyusun skala prioritas. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang ditetapkan apabila diperlukan. Bukti keterlibatan pasien dan keluarga adalah inform concent dan bukti informasi yang diberikan didokumentasi pada formulir pelaksanaan edukasi dan verifikasi terintregrasi.

B.

RAWAT JALAN Asesmen awal rawat jalan dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab di rawat jalan. Asesmen awal meliputi riwayat penyakit sekarang (terdiri dari keluhan utama/alasan masuk, masalah psikologis, masalah sosial, masalah spiritual, masalah kultural/bahasa), riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat pengobatan dahulu, dan riwayat alergi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa dan penatalaksanaan/pengobatan/rencana tindakan. Pengaturan pengurutan rekam medis pada rawat jalan untuk asesmen awal medik rawat jalan berada diawal rekam medis. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan berada dibelakang rekam medis asesmen awal medik rawat jalan. Asesmen awal meliputi asesmen awal medis dan asesmen awal keperawatan. 1.

Asesmen Awal Medis Meliputi : Tanggal dan Jam dilakukan pengkajian Informasi didapat dari :  Auto-anamneses  Allo-anamneses Nama : ……......…………… Hubungan : ………………………. Data Subyektif : a. Riwayat Penyakit Sekarang: 1) Keluhan Utama/Alasan Masuk 2) Masalah Psikologis :  Tidak  Ya, Sebutkan : 3) Masalah Sosial :  Tidak  Ya, Sebutkan : 4) Masalah Spiritual :  Tidak  Ya, Sebutkan : 5) Masalah Kultural/Bahasa :  Tidak  Ya, Sebutkan : b. Riwayat Penyakit Dahulu c. Riwayat Penyakit Keluarga d. Riwayat Penyakit Keluarga e. Riwayat Pengobatan Dahulu f. Riwayat Alergi :  Tidak  Ya, Sebutkan Data Obyektif : a. Tanda-tanda vital b. Pemeriksaan fisik c. Pemeriksaan penunjang (EKG, Radiologi dan laboratorium). Data dianalisis untuk menghasilkan diagnosa. Selanjutnya ditentukan rencana : Penatalaksanaan/Pengobatan/Rencana Tindakan.

2.

Asesmen Awal Keperawatan Meliputi : Pengkajian Tanggal dan Jam Pasien datang serta Tanggal dan jam dilakukan asesmen. Informasi didapat dari :  Auto-anamneses  Allo-anamneses Nama : ……......……………………… Hubungan :……………………………………… Alergi :  Ya, Sebutkan :  Tidak Data Imunisasi :  BCG  Polio  DPT  Campak/MMR  Hepatitis  Lainnya : …….. Data Subyektif a. Keluhan Utama

b. Riwayat Penyakit Sekarang c. Riwayat Penyakit Dahulu d. Riwayat Penyakit Keluarga e. Riwayat Penngobatan Dahulu f. Pengkajian psiko-sosio-kultural-spiritual Data Obyektif a. Pemeriksaan : tanda-tanda vital dan berat badan. b. Kebutuhan fungsional c. Resiko jatuh :  Ya, pasang gelang penanda pita warna kuning risiko jatuh  Tidak d. Skrining Gizi e. Skrining Nyeri : Apakah ada keluhan nyeri?  Ya  Tidak f. Pemeriksaan Penunjang Hasil asesmen awal digunakan untuk menegakkan diagnosa awal yang selanjutnya untuk menentukan rencana asuhan pelayanan. Rencana keperawatan di poliklinik disusun berdasarkan disiplin ilmu kesehatan. Untuk status gizi pasien di rawat jalan dilakukan skrining oleh perawat. Untuk pengkajian gizi dan konsultasi oleh ahli gizi di rawat jalan dilakukan apabila ada rujukan dari dokter dan atau permintaan pasien sendiri. Asesmen awal rawat jalan harus selesai maksimal 30 menit oleh PPA yang kompeten dan berwenang. Asesmen awal rawat jalan diperbaharui setelah 1 (satu) bulan pada pasien dengan penyakit akut/non kronis. Pada pasien dengan penyakit kronis diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. Untuk penyakit kronis yang diperbaharui setelah 3 bulan antara lain : a. Klinik Jantung : Angina pectoris, CHF/HF, HHD/HT, ASHD/PJK, STEMI/NSTEMI (IMA). b. Klinik Paru : Asthma, TB Paru, COPD, Bronkitis kronis, TB sequel ). c. Klinik Kejiwaan : Psikiatri, Skizofrenia, Depresi, Skizoafektif, Gangguan Mental Organik, Gangguan campuran anxietas depresi , Alzheimer. d. Klinik Saraf : Stroke (CVA), Low back pain, Epilepsi, Polineuropati, Carpal tunell syndrome, Multiple Sclerosis. e. Klinik Penyakit Dalam : Hipertensi/HHD, DM, CHF, Osteoarthritis genu, Hypertiroid Kanker, Gagal Ginjal, Anemia Aplastis, Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus), Asam urat (Gout), Kanker payudara. f. Klinik Obstetri : ANC (Antenatal Care) g. Klinik Orthopedi : Post ORIF dan Osteoporosis. h. Klinik Kulit Kelamin : Eksim, scabies, dermatitis atopik, psoriasis, sifilis, gonore, albino.

C.

GAWAT DARURAT Untuk pasien gawat darurat asesmen medis dan keperawatan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisinya. Asesmen pasien gawat darurat saat pasien dirawat di Unit Gawat Darurat didokumentasikan pada status gawat darurat. Pengaturan pengurutan rekam medis pada gawat darurat untuk asesmen awal medik gawat darurat berada diawal rekam medis. Untuk asesmen keperawatan gawat darurat berada dibelakang rekam medis asesmen awal medik gawat darurat. Asesmen awal gawat darurat meliputi asesmen awal medik dan asesmen awal keperawatan.

1.

Asesmen awal medis gawat darurat Meliputi : a. Cara kedatangan  Sendiri  Rujukan dari :  RS  Dokter  Puskesmas  Lain-lain ............ Bila rujukan, Diagnosa ................. Nama Pengantar: ............... Transportasi :  Ambulance  Kendaraan Lainnya ................. Tiba di IGD RSMW : Hari :………… Tanggal :………. Jam :………. Korban kecelakaan :  Lalu lintas  Kerja  Lain-lain................ Lokasi : …………………. Tanggal :................... Jam :............ Korban bencana :  Kebakaran  Gempa Bumi  Lain-lain.................. Lokasi Pasien Ditemukan di……....................... Nama Penemu Pasien : …………………… Tanggal : .................................... Jam : .................................... Diperiksa Dokter : …………………….. Tanggal :……………. Jam : ....... b.

Triase Proses asesmen awal dilakukan triase, dokumentasi pada rekam medis diisi oleh dokter, meliputi : 1) Keluhan Utama 2) Keadaan umum 3) Tanda -tanda vital : Kesadaran, GCS, tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, SpO2, berat badan dan tinggi badan. 4) Status alergi  Tidak  Ya, sebutkan : 5) Gangguan perilaku  Tidak terganggu  Ada gangguan  Tidak membahayakan  Membahayakan diri sendiri/orang lain. Bila ada lakukan Pengkajian Restrain. 6) Skala Triase : ATS 1, ATS 2, ATS 3, ATS 4, ATS 5.

c.

Pengkajian Medis : 1) Subyektif : Keluhan Utama, Keluhan Tambahan, Masalah Psikologis, Masalah Sosial, Masalah Spiritual, Masalah Kultural/Bahasa Riwayat Penyakit/Operasi Dahulu. 2) Informasi Didapat Dari :  Auto-Anamnesis  Allo-Anamnesis Nama : ............ Hubungan : ....... 3) Obyektif a) Kepala : Telinga, Hidung, Rongga Mulut dan Tenggorokan, Mata, lain-lain. b) Leher : Kelenjar tyroid dan lain-lain. c) Thorax :Jantung, paru dan lain-lain. d) Abdomen : Hati, lien dan lain-lain. e) Pelvis/Urogenital : Sistem kemih (Urin) dan sistem reproduksi. f) Ekstremitas g) Sistem saraf (Status Neurologis).

4) 5) 6)

d.

h) Muskuloskeletal. Skala nyeri Siriraj score (bila ada). Pemeriksaan Penunjang.

Evaluasi saat pasien pindah/pulang. Untuk pasien yang akan pindah/pulang dilakukan evaluasi dengan mendokumentasikan : 1) Kondisi Pasien Sebelum Pulang Atau Pindah Dari UGD : Keadaan Umum :  Cukup  Lemah  Gelisah  Tidak Sadar Tanda-tanda Vital : TD : ........... mmHg Nadi : ............. x/menit  Reguler  Irreguler Suhu : ..........⁰C Pernafasan : .......... x/menit SpO2 : .......... % GCS : E : ............ V : ................. M : ............. 2) Tindak Lanjut Perawatan :  Dipulangkan Kontrol Poliklinik : ................ Tanggal : ...........................  Masuk ruangan perawatan:  R. Yordan  R. Betlehem  R. Siloam  R. Bethesda  R. Isolasi, alasan...........  R.ICU (lanjutkan dengan mengisi kriteria pasien masuk R.ICU)  Tindakan lanjutan di  Kamar Operasi  Kamar Bersalin  Dirujuk ke Rumah Sakit ........................... Alasan dirujuk :  Klinikal : ....................  Non Klinikal : ...............  Permintaan pasien/keluarga  Meninggal Dunia :  Meninggal di UGD, Jam........ WIB  DOA  Pulang Atas Permintaan Sendiri 3) Transportasi Saat Pulang :  Kendaraan Pribadi  Ambulan  Kendaraan Jenasah Hasil triase bila ATS 1 adalah pasien dalam kondisi yang mengancam jiwa (atau resiko besar mengalami kemunduran) dan perlu intervensi yang cepat dan agresif. ATS 2 adalah pasien dengan kondisi yang cukup serius atau mengalami kemerosotan secara cepat yang apabila tidak ditangani dalam 10 menit dapat mengancam jiwa atau mengakibatkan kegagalan organ. ATS 3 adalah pasien yang datang dengan kondisi yang mungkin akan berkembang menjadi mengancam nyawa atau menimbulkan kecacatan bila tidak ditangani dalam waktu 30 menit. ATS 4 adalah pasien dengan kondisi yang dapat mengalami kemerosotan atau akan menghasilkan outcome yang berbeda bila dalam 1 jam pasien belum ditangani. ATS 5 adalah kondisi pasien yang sudah kronis dengan gejala yang minor, dimana hasil akhirnya tidak akan berbeda bila penanganan ditunda sampai 2 jam setelah kedatangan. Hasil asesmen didokumentasikan dengan menulis nama dan tanda tangan dokter yang melakukan asesmen. Pemeriksaan dilakukan oleh dokter, dokumentasikan jam pemeriksaan. Lengkapi informasi dengan mendokumentasikan dengan metoda SOAP.

Informasi yang didapat dianalisa sehingga didapatkan diagnose/diagnosa banding. Selanjutnya dilakukan perencanaan meliputi : Penatalaksanaan/Pengobatan/Rencana tindakan/Konsultasi. Hasil asesmen didokumentasikan dengan menulis nama dan tanda tangan dokter yang melakukan asesmen. 2.

Asesmen Awal Keperawatan Pengkajian a. Informasi Didapat Dari :  Auto-Anamnesis  Allo-Anamnesis Nama : ............ Hubungan : ....... b. Cara Masuk :  Jalan tanpa bantuan  Jalan dengan bantuan  Kursi roda  Tempat tidur dorong. c. Asal Masuk :  Non Rujukan  Rujukan, Dari .................... d. Riwayat Penyakit Sekarang, meliputi : 1) Keluhan Utama Saat/Alasan Masuk Rumah Sakit. 2) Masalah Psikologis : tidak/ya, sebutkan. 3) Masalah Sosial : tidak/ya, sebutkan. 4) Masalah Spiritual : tidak/ya, sebutkan. 5) Masalah Kultural/Bahasa : tidak/ya, sebutkan. e. f. g.

h. i.

j. k.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Pengobatan Penyakit Dahulu Riwayat Alergi : (ya/tidak) (bila ya pasang gelang penanda pita warna merah) 1) Obat, sebutkan. 2) Makanan, sebutkan 3) Lain-lain, sebutkan 4) Reaksi, sebutkan Data Imunisasi Data Obyektif, meliputi : 1) Pemeriksaan umum, meliputi : Jalan nafas (Air Way), pernafasan (Breathing) sirkulasi (Circilation) dan kesadaran (Disability). 2) Skrining nyeri: Untuk mengetahui adanya nyeri pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka menggunakan “Wong Baker Face Pain Rating Scale”, Pasien Dewasa dan Anak Usia >8 Tahun menggunakan “Numeric Rating Scale”, Pasien Bayi Usia >2 Bulan - 7 Tahun tidak dapat dinilai dengan Numeric Rating Scale dan Wong Baker Faces Pain Ranting Scale menggunakan “FLACC BEHAVIORAL PAIN SCALE” dan untuk pasien kritis/tidak sadar/koma ataupun pasien dalam tahap terminal menggunakan “CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT)”. Pengkajian fungsi aktifitas sehari-hari: mandiri, perlu bantuan sebagian dan perlu bantuan penuh. Pengkajian risiko jatuh: dengan penilaian get up and go 1) Cara berjalan pasien (salah satu/lebih) a) Tidak seimbang/sempoyongan/limbung  Ya  Tidak b) Menggunakan alat bantu (tripot/tongkat/walker dll)  Ya  Tidak 2) Menopang saat akan duduk (memegang pinggiran kursi/tempat tidur/benda lain saat akan duduk)  Ya  Tidak

l.

Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka lakukan Intervensi Pasien Risiko Jatuh di bawah ini : a) Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur. b) Edukasi Pencegahan Pasien Risiko Jatuh. c) Pasang gelang penanda pita warna kuning pada pasien. Pengkajian Dekubitus 1) Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan? Ya/tidak 2) Apakah ada inkontinensia uri atau alvi? Ya/tidak 3) Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus? Ya /tidak 4) Apakah pasien diatas 65 tahun? Ya/tidak Khusus anak 1) Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan? Ya/tidak Apabila salah satu jawaban adalah “Ya” maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus Pada pasien dengan kehamilan dilakukan asesmen awal kebidanan gawat darurat. Hasil asesmen dilakukan analisa untuk menghasilkan diagnosa keperawatan selanjutnya disusun rencana berdasarkan prioritas. Hasil didokumentasikan dengan menulis nama dan tanda tangan perawat yang melakukan asesmen.

Masalah Keperawatan dan Tindakan Hasil informasi yang didapatkan dianalisa sehingga mendapatkan masalah keperawatan : 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 2) Resiko terjadi aspirasi 3) Ketidakefektifan pola nafas 4) Gangguan pertukaran gas 5) Gangguan ventilasi spontan 6) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 7) Kelebihan volume cairan 8) Kekurangan volume cairan 9) Defisit volume cairan 10) Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh 11) Penurunan curah jantung 12) Hipertermi 13) Hipotermi 14) Ketidakefektifan perfusi jaringan : serebral 15) Intoleransi aktifitas 16) Hambatan mobilitas fisik 17) Hambatan komunikasi verbal 18) Nyeri 19) Kerusakan mobilitas fisik 20) Kerusakan integritas kulit 21) Resiko kerusakan integritas kulit 22) Resiko infeksi Setelah mendapatkan diagnosa keperawatan disusun rencana tindakan yang akan dilakukan sesuai yang dibutuhkan. Pemberian obat/cairan infus

Dokumentasikan tanggal/jam, nama obat dan jenis cairan/darah yang masuk dan saat ini masih diteruskan, Dosis, cara, tanggal/jam pemberian terakhir, tanda tangan/nama petugas. Laporan Observasi. Didokumentasikan pada lembar observasi yang berisi: Tanggal dan jam, GCS, Tensi, nadi, pernafasan, suhu, saturasi, keluhan dan tanda tangan/nama petugas. Alat yang terpasang dipasien. Pemeriksaan penunjang. Catatan Khusus Asesmen awal pasien di gawat darurat yang tidak gawat darurat dan tidak ada pemeriksaan penunjang selesai dalam waktu 20 menit, pasien tidak gawat darurat dan ada pemeriksaan penunjang selesai dalam waktu 2 jam dan pasien gawat darurat yang observasi selesai dalam waktu 6 jam. Semua rekam medis pasien gawat darurat meliputi waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.

BAB II RUANG LINGKUP

A.

ASESMEN AWAL PASIEN Asesmen awal pasien meliputi: 1. Asesmen Medis Pasien yang sudah terdaftar atau diterima di rumah sakit untuk asuhan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat segera dilakukan asesmen awal untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien untuk memberikan proses asuhan pasien. Isi dari asesmen awal medis yaitu : a. Anamnesa: keluhan utama, pemeriksaan psiko-sosial-kultural-spiritual, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat pengobatan dahulu dan riwayat alergi. b. Pemeriksaan Fisik. c. Pemeriksaan Penunjang. Hasil data dan informasi yang dikumpulkan dilakukan analisis untuk menghasilkan suatu diagnosis awal. Selanjutnya membuat rencana untuk memenuhi kebutuhan pasien. 2.

Asesmen Keperawatan Isi dari asesmen awal keperawatan yaitu: a. Anamnese: keluhan utama/alasan masuk rumah sakit, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat pengobatan dahulu, riwayat alergi. b. Status bio-psiko-sosial-kultural-spiritual, ekonomi. c. Tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik d. Risiko jatuh e. Risiko nutrisional f. Kebutuhan edukasi g. Asesmen nyeri h. Asesmen fungsional i. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning) j. Daftar prioritas masalah keperawatan k. Rencana asuhan keperawatan

3.

Asesmen Gizi Untuk menentukan status risiko nutrisional pada pasien dilakukan skrining gizi menggunakan metode Malnutrition Skrining Tools (MST) untuk pasien dewasa dan pasien Obstetri/Kehamilan/Nifas, Strong kids untuk pasien anak, karena dapat dilakukan dengan waktu yang singkat, cepat, dan disesuaikan dengan kondisi pasien. Untuk skrining gizi pasien di gawat darurat tidak dilakukan karena skrining gizi dilakukan apabila pasien rawat inap. Untuk skrining gizi pada pasien neonatus dan pasien ICU/HCU tidak perlu dilakukan. Penetapan metode skrining tools yang digunakan dikembangkan bersama staf yang kompeten, terdiri dari ahli gizi yang memiliki Rincian Kewenangan Klinis (RKK), Surat Penugasan Klinis (RKK) dan Surat Ijin Kerja (SIK). Skrining gizi bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko, tidak berisiko malnutrisi atau dalam kondisi khusus. Dalam pertanyaan skrining meliputi penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, dan penyakit khusus yang mendasari risiko malnutrisi. Penyakit khusus yang dimaksud adalah kondisi dimana pasien mengalami penurunan imunitas, gangguan ginjal, geriatri, kanker, kemoterapi, luka bakar, DM, sirosis hepatis, transplantasi, cidera kepala berat, pneumonia berat, stroke, bedah digestif, dan lain sebagainya.

Metode skrining pasien dewasa menggunakan Malnutrition Screening Tools (MST), dilakukan oleh perawat dalam asesmen awal keperawatan dewasa rawat inap, dilakukan dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. Bila total skor skrining ≥ 2 dan atau pasien dengan kondisi khusus, dikatakan berisiko malnutrisi dan dilanjutkan pengkajian gizi dan rencana asuhan gizi oleh ahli gizi. Pada pasien anak, skrining gizi dilakukan oleh perawat dalam asesmen awal keperawatan anak rawat inap, menggunakan metode Strong Kids. Hasil asesmen bila skor 1-3 dikatakan berisiko sedang dilanjutkan pengkajian gizi oleh ahli gizi dan skor 4-5 dikatakan berisiko tinggi, dilanjutkan pengkajian gizi dan rencana asuhan gizi oleh ahli gizi.

4.

B.

Asesmen Farmasi Apoteker penanggung jawab pasien melakukan rekonsiliasi obat pada pasien rawat inap meliputi: a. Riwayat Penyakit Dahulu b. Riwayat Pengobatan Dahulu c. Riwayat Alergi:  Terhadap obat-obatan yang pernah di konsumsi  Non obat misal: jamu atau ramuan-ramuan lain d. Obat pribadi yang dibawa pasien ke rumah sakit

ASESMEN ULANG Semua pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan untuk melihat respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan kelanjutan asuhan dan atau untuk pemulangan pasien. Asesmen ulang dilakukan oleh PPA terdiri dari medis, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker dan fisioterapi. Asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan. Untuk pasien rawat inap dilakukan minimal 1 (satu) kali sehari termasuk di akhir minggu/libur, jika ada perubahan penting kondisi pasien dan rencana pemulangan pasien. Asesmen ulang oleh perawat dilakukan minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien didokumentasikan pada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dan catatan mandiri perawat yaitu catatan perkembangan perawat (Evaluasi Keperawatan). Asesmen ulang yang dilakukan oleh PPJA (Perawat Penanggung Jawab Asuhan) dan PPA (Profesional Pemberi Asuhan) di CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) harus mendapat verifikafi dari DPJP setiap hari satu kali termasuk akhir minggu/libur. Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang oleh ahli gizi pada asesmen gizi dewasa yang beresiko malnutrisi, risiko tinggi dan atau pasien dengan kondisi khusus jika tujuan belum tercapai setelah 7 hari . Asesmen ulang juga dilakukan oleh ahli gizi untuk pasien dewasa yang tidak berisiko malnutrisi setelah 7 hari dan dicatat pada CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) menggunakan metode ADIME-Instruksi. Pencatatan pada CPPT selanjutnya dilakukan jika ada perubahan diet. Pada asesmen gizi anak beresiko sedang dilakukan asesmen ulang setelah 3 hari dan yang berisiko tinggi dilakukan asesmen ulang jika tujuan belum tercapai setelah 7 hari sedangkan untuk risiko rendah dilakukan asesmen ulang setelah 7 hari dan dicatat pada CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) menggunakan metode ADIME. Kegiatan monitoring

dan evaluasi gizi yang dilakukan untuk mengetahui respon pasien/klien terhadap intervensi diet ditulis di CPPT dan dilakukan setiap hari untuk pasien berisiko malnutrisi dan kondisi khusus. Asesmen ulang oleh apoteker dilakukan bila ada perubahan terapi atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. Asesmen ulang oleh fisioterapis dilakukan bila ada perubahan kondisi pasien didokumentasikan pada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). Asesmen ulang berbasis IAR didokumentasikan pada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dengan menggunakan metode penulisan SOAP (Subjektif–Objektif–Asesmen–Planning) dan instruksi PPA. 1. Subyektif (S) : Berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. 2. Objektif (O) : Berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, hasil diagnostik dan laboratorium dan terapi obat. 3. Asesmen (A) : Analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis. 4. Planning (P) : Berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Bila diperlukan instruksi PPA juga didokumentasikan pada CPPT. C.

PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA) YANG KOMPETEN DAN BERWENANG Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah proses penting yang memerlukan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi PPA. Oleh karena itu PPA yang telah mendapatkan Rincian Kewenangan Klinis (RKK), Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Surat Ijin Praktek (SIP) atau Surat Ijin Kerja (SIK) saja yang dapat melakukan asesmen awal dan asesmen ulang termasuk melakukan asesmen gawat darurat.

D.

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Asesmen ulang berbasis IAR didokumentasikan pada CPPT dengan metode penulisan SOAPInstruksi PPA. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam pada lembar CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) akan menjadikan rencana kelanjutan asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi adalah dokumentasi para profesional pemberi asuhan tentang perkembangan kondisi pasien dalam bentuk terintegrasi pada format baku dalam rekam medis. Dari kolaborasi ini kebutuhan pasien teridentifikasi sehingga dapat ditentukan urutan prioritas dan keputusan yang akan di buat. Integrasi temuan akan memudahkan koordinasi asuhan pasien dimana DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader) melakukan verifikasi dari temuan PPA yang bertanggung jawab terhadap pasien sesuai standar pelayanan profesi masing-masing 1x24 jam. Jika diperlukan pasien, keluarga pasien dan lainnya, yang membuat keputusan atas nama pasien dilibatkan dalam proses membuat keputusan.

BAB V DOKUMENTASI

Mengisi dokumentasi hasil pemeriksaan pasien merupakan langkah tepat dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami bahwa praktek kedokteran yang dilaksanakan tidak boleh tanpa dokumentasi, jika tidak maka sama halnya tidak melaksanakannya. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk kebutuhan dimasa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan professional pemberi asuhan lainnya. Kepentingan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu dalam proses pendokumentasian. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir, akan tetapi harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Dokumentasi diatur urutan penyimpananya agar mudah dicari kembali, diakses dan terstandar. Dengan demikian profesional pemberi asuhan dapat dengan mudah menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis.

Direktur,

Dr. Evi Laksana, MMRS