Assesmen Awal Pasien Tahap Terminal Dan Keluarganya.docx

ASSESMEN AWAL PASIEN TAHAP TERMINAL DAN KELUARGANYA I. ASSESNMEN MEDIS (Diisi oleh dokter) Beri tanda (v) pada kolom yang sesuai pengkajian. Tanggal asesmen___________________ pukul____________oleh______________________ Diperoleh dari_____________________hubungan keluarga___________________________ A. Anamnesia_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

B. Pemeriksaan Umum/Fisik Pemeriksaan secara head to toe Keadaan umum

: □ Sakit ringan

□ Sakit sedang

□ Sakit berat

Kesadaran

: □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Soporokoma □ Koma

Tanda-tanda Vital

: TD :____mmHg, Nadl : ___x/menit, Suhu :___0C, Saturasi O2 : ___%, GCS : _____

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

C. Diagnosa

: ___________________________________________________________

Diagnosis Kerja : ___________________________________________________________

D. Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan: (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi, gizi dll). ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

II.

ASESMEN KEPERAWATAN (diisi oleh perawat) Beri tanda (v) pada kolom yang sesuai atau diisi sesuai asesmen. Asesmen awal tanggal___________, pukul_______oleh_________ Diperoleh dari________ hubungan keluarga______________

Asesmen pasien terhadap terminal 1. Pemahaman Pasien/Keluarga □ Close Awareness: pasien & keluarga percaya bahwa pasien akan sembuh. □ Mutual Pretense: Keluarga mengetahui kondisi terminal pasien & tidak membicarakannya. □ Open Awarenes : keluarga mengetahui tentang proses kematian & merasa tidak keberatan untuk memperbincangkan walaupun sulit & sakit, disampaikan isu seperti donasi organ, autopsy. 2. Kegawatan Pernapasan (Breath): □ Pernapasan teratur/tidak_________x/ mnt □ Sesak nafas Ada/tidak □ ada suara nafas tambahan seperti ronkl, strldor, wheezing, crakles dll. □ Ada batuk/tidak, bila ada produktif/tidak □ SpO2______________________ □ Sputum ada/tidak, jika ada jml: ________, Warna________, bau__________, jenis______ □ Memakai ventilasi mekanik (ventilator) ya/tidak. 3. Kardiovaskuler (Blood) □ Irama jantung regular/iregular □ Akral hangat/kering/merah/dingin/basah/pucat □ Pulsasi kuat/lemah/hilang timbul/tidak teraba □ perdarahan tidak/ada, lokasi_________ □ CVC tidak/ada ukuran ____________CmH2O □ TD______mmHg, MAP__________mmHg □ Lain-lain__________________________________________________________________ 4. Persyaratan (Barin) □ GSC : E_____________, M______________ V______________, Kesadaran: ____________ □ TIK tidak/ada, nyeri kepala, muntah proyektif □ Konjungtiva anemis/kemerahan □ Lain-lain__________________________________________________________________ 5. Perkemihan (Blader) □ Area genital tidak/bersih. □ Cara berkemih spontan/bantuan dower cathether, jml____, warna_______, bau________ 6. Perncernaan (Bowel) □ Napsu makan baik/ menurun, porsi mmakan habis/ tidak___________________________ □ Minum_________ cc/hari, jaris cairan__________________________________________ □ Mulut bersih/kotor/berbau, muntah tidak/ada___________________________________ □ BAB______X/hari, teratur/tidak, konsistensi___________, warna__________, bau______

7. Muskuloskeletal (integumen) □ Penurunan Pergerakan sendi bebas/terbatas □ Sulit berbicara □ Sulit menelan □ Warna kulit : lkterlk/ sianotik/kemerahan/pucat/hiperpigmentasi. □ Odema tidak/ ada lokasi______________ □ Decubitus tidak/ ada, ___________________ □ luka tidak/ada lokasi_________________□ Konbtraktur tidak/ada___________________ □ Fraktur tidak/ada lokasi__________, jenis________ □ Jalur Infuse tidak/ada___________ □ Kehilangan refleksi di kaki/tangan. 8. Nyeri : □ Tidak

□ Ada, skor nyeri : _________, Skala nyeri : □ BPS

9. Kultur Psikososial : Penerimaan/ Tahap Berduka (Pasien/Keluarga) Menurut Dr. Elisabeth. □ Denial/pengingkaran □ Bargaining (tawar menawar) □ Anger (mamrah) □ Fepression (kesedihan mendalam) □ Acceptance (menerima) 10. Faktor Spritual Pasien dan Keluarga Apakah perlu pelayanan kerohanian ? □ Tidak □ Ya, Oleh___________________________ 11. Status Psikososial Pasien dan Keluarga a. Apakah ada yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak □ Ya, siapa____________________ Hubungan dengan pasien seabgai______________ Dimana _____________________ No. Telp/HP_______________________________ b. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya? □ Tetap dirawat di rumah sakit □ Dirawat dirumah Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan? □ Ya □ Tidak Jika □ Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah?, oleh______________ Jika □ Tidak, apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit? □ Ya □ Tidak 12. Kebutuhan dukungan/kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain: □ Ppasien perlu didampingi keluarga □ Ruang tersendiri/terpisah □ Perawat di rumah □ Keluarga/sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung □ Lain-lain______ 13. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain: □ Tidak □ Ya : (Donasi organ/Autopsi/lain-lain____________________________________ 14. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan: Asesmen Informasi □ Marah □ Depresi □ Rasa bersalah □ Letih/lelah □ Gangguan tidur □ Sedih menagis □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi □ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan

15. Masalah keperawatan □ Mual □ Pola napas tidak efektif □ Bersih jalan napas tidak efektif □ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Defisit perawatan diri □ Kultur psikososial/penerimaan □ Distres Spritual □ Ketidakpahaman proses tahap terminal □ Koping Infividu tidak efektif □ Perubahan proses keluarga □ Gangguan persyarafan □ Gangguan perkemihan □ Gangguan pencernaan □ Gangguan musculoskeletal/integumen □ Nyeri □ Lain-lain___________________________________________________ 16. Rencana Asuhan dan Tindakan Keperawatan Terlampir SAK Pasien Tahap Terminal Dokter yang Melakukan Pengkajian

Perawat/Bidan yang Melakukan Pengkajian

Tanggal : _______ Pkl_____ Selesai

Tanggal : _______ Pkl_____ Selesai

Tanda Tangan dan Nama Jelas

Tanda Tangan dan Nama Jelas

* Minimal Asesmen Dilakukan Oleh Dua Orang Petugas

Saksi/Pihak Keluarga