Askep Tn. Muhammad.docx

1

ASUHAN KEPERAWATAN DAN PENCATATAN KEPERAWATAN GADAR DI RUANG ICU

Nama Pasien : Tn. M

No Register

: 35.4X.XX

Usia

Tanggal Masuk

: 26 Juli 2017

Diagnosa Medik

: Encephalitis

: 38 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Riwayat Kesehatan : Pasien mengalami kejang saat dirumah ± 6 kali, kejang seluruh tubuh dan setelah kejang pasien tidak sadar. Pasien mengalami demam selama ± 3 hari dan mengalami nyeri kepala. Saat tiba di rumah sakit pasien mengalami kejang. Saat dikaji TTV pasien, tekanan darah 149/62 mmHg, pernafasan 30 x/menit, nadi 118 x/menit, suhu tubuh 38,2°C. A. PENGKAJIAN a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan pasien PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ICU Tgl : 26 Juli 2017

□ Pasien : ■Tidak

Sumber data : Rujukan

Nama : Tn. M No. RM : 35.4X.XX Tgl. Lahir : 0x-04-19xx

■ Laki-laki □ Perempuan Jam : 20.00 WITA

■ Keluarga □ Ya, □ RS…………

□ Lainnya …………… □ Puskesmas………….

□ Dokter…………. Diagnose rujukan :…………… Pendidikan Pasien : □ SD

□ Lainnya…………. Pekerjaan Pasien : Swasta

□ SMP

■ SMA/SMK

□ D3

□ S1

2

1. PEMERIKSAAN FISIK a. System Pernapasan : Jalan napas :

□ Bersih ■ Sumbatan

(Berupa

■ Sputum □

Darah) Pernapasan  RR : 30 x/menit 

Penggunaan otot bantu napas



Terpasang ETT

□ Tidak ■ Ya : ■ Tidak □ Ya : ■ Tidak □ Ya :

 Terpasang Ventilator Mode :....... TV :……. RR :……. PEEP :…… I:E…… FiO2 :……. 

Irama



Kedalaman



Sputum



Konsistensi



Suara napas

■ Tidak Teratur □ Teratur : ■ Tidak Teratur □ Teratur : ■ Putih □ Kuning □ Hijau : □ Tidak Kental ■ Kental : ■ Ronchi □ Wheezing □ Vesikuler :

b. System Kardiovaskuler Sirkulasi Perifer  Nadi

: 30x/menit



Palpasi

:



Akral



Warna kulit

Tekanan darah

: 149/62 mmHg

■ Kuat □ Lemah : ■ Hangat □ Dingin : □ Kemerahan ■ Pucat □ Cyanosis

Sirkulasi Jantung 

Irama



Nyeri dada



Perdarahan

■ Tidak Teratur □ Teratur : ■ Tidak □ Ya, Lama : ……………. : ■ Tidak □ Ya, Area perdarahan : …...…. :

Jumlah………………cc/jam c. System Saraf Pusat 

Kesadaran

□ Soporo

□ Composmentis □ Apatis □ Somnolen ■ Soporocoma □ Koma :



GCS

: 4 Eye : 1 Motorik : 3 Verbal : -



Kekuatan Otot

: 1111 1111 1111 1111

3

d. System Gastroinsteatinal   

■ Tidak □ Ya, Lingkar perut : …………. Cm Peristaltic : ■ Tidak □ Ya, Lama : ………………x/menit Defikasi : ■ Tidak Normal □ Normal Distensi

:

e. Sistem Perkemihan

□ Bening □ Kuning □ Merah



Warna

 

■Kecoklatan Distensi : ■ Tidak □ Ya Penggunaan catheter urine : □ Tidak ■ Ya



Jumlah Urine

:

: 80 cc/jam

f. Obstetric & Ginekologi 

Hamil

:

■ Tidak □ Ya, HPHT : -

g. System Hematologi Perdarahan

:

□ Gusi □ Nassal □ Pethecia □ Echimosis

Lainnya : h. System Muskulosceletal & Integument 

Turgor kulit



Terdapat luka

□ Tidak Elastis ■ Elastis : ■ Tidak □ Ya, lokasi luka : :

………………………………… Lokasi luka / Lesi lainllain

  

■ Tidak □ Ya, lokasi fraktur : Kesulitan bergerak : □ Tidak ■ Ya Penggunaan alat bantu : ■ Tidak □ Ya, nama alat : Fraktur

:

i. Alat Invasif yang digunakan 

Drain / WSD

:

■ Tidak □ Ya, Warna :………

Jumlah : ……..cc/jam

4



Drain kepala

:

■ Tidak □ Ya, Warna : ……..

Jumlah : ……..cc/jam 

IV Line



NGT

□ Tidak ■ Ya : □ Tidak ■ Ya, Warna : Bening :

Jumlah pemberian makan : 200 cc/6 jam 2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL -

Psikososial



Komunitas yang di ikuti : -



Koping

:

■Menerima □Menolak □Kehilangan

:

■Gelisah □Insomnia □Tegang □Depresi

□Mandiri 

Afek

□Apatis   

□Emosiona ■Tidak berdaya □Rasa bersalah Persepsi penyakit : ■Menerima □Menolak Hubungan keluarga harmonis : □ Tidak ■ Ya, orang terdekat : HDR

:

Isteri -

Spiritual



Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : Membaca Ayat-ayat Al-Qur’an

3. KEBUTUHAN EDUKASI - Terdapat hambatan dalam pembelajaran :

■Tidak □Ya, Jika Ya : □Pendengaran □Penglihatan □Kognitif □Fisik □Budaya □Emosi □Bahasa □Lainnya : …………………… Dibutuhkan penerjemah : ■Tidak □Ya, Sebutkan

:-

Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia) :

■ Diagnosa dan manajemen penyakit ■ Obat-obatan / Terapi

5

■ Diet dan nutrisi ■ Tindakan keperawatan ■ Rehabilitasi □ Manajemen nyeri □ Lain-lain, sebutkan……………………………………………… - Bersedia untuk dikunjungi :

■ Keluarga

□ Kerabat

□Tidak ■Ya, : □ Rohaniawan

4. RISIKO CEDERA / JATUH (isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

□ Tidak

■ Ya, Jika Ya, Gelang risiko jatuh warna kuning harus

dipasang 5. STATUS FUNGSIONAL (isi formulir Bathel Index) Aktivitas dan Mobilisasi

:

□Mandiri ■Perlu bantuan, sebutkan Pasien tidak sadar, tidak mampu melakukan aktivitas dan mobilisasi secara mandiri.

Alat bantu jalan, sebutkan

:-

6. SKALA NYERI Nyeri :

■Tidak □Ya 1–3 : Nyeri ringan, analgetik oral

T N

□Nyeri Kronis,

N Men

N B

4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Lokasi : ……………. Frekuensi : ……………. Durasi

: ………..

□Nyeri Akut,

Lokasi : ……………. Frekuensi : ……………. Durasi

: ………..

□Score Nyeri (0-10) : …………… Nyeri hilang

□ Minum obat □ Istirahat □ Mendengar music □ Berubah posisi tidur

□ Lain-lain, sebutkan : ……………………………………………….

6

□Numeri c Usia > 7 th

□Wong Baker Face Usia > 3 th

□CRIES Usia 0-6 bln

□FLACC Usia 2 bln-7 th

□COMFOR T Pasien tidak sadar

A/I:

A/I:

A/I:

A/I:

A/I:

Keterangan

0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri Ringan 4-7 : Nyeri Sedang 8-10: Nyeri Berat Comfort Pain Scale : 9-18 : Nyeri Terkontrol 19-26: Nyeri Ringan 27-25: Nyeri Sedang >35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi :

□Nafsu makan

□Tidur □Aktifitas □Fisik □Emosi □Konsentrasi □Lainya ……………….

7. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST) (Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari) No 1

Parameter Skor Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak di inginkan dalam 6 bulan terakhir ? a. Tidak penurunan berat badan

0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar

2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

2

1 – 5 kg

1

6 – 10 kg

2

11 – 15 kg

3

>15 kg

4

Tidak yakin penurunannya

2

Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan a. Tidak

0

b. Ya

1 + Total skor

3. Pasien dengan diagnose khusus :

□Tidak □Ya

7

□DM □Ginjal □Hati □Jantung □Paru □Storke □Kanker □Penurunan imunitas □Geriatri □Lain(

lain…………………………..………..)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagonsa / kondisi khusus di lakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi

:

□Tidak □Ya, Tgl & jam

……………… 8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 

Hasil laboratorium terbaru, meliputi : Parameter WBC Lymph# Mid# Gran# Lymph% Mid% Gran% HGB RBC HCT MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SD PLT MPV PDW PCT GDS Blood Urea Creatinine GOT GPT

Hasil 22.0 x 10^3/uL 2.4 x 10^3/uL 1.3 x 10^3/uL 18.3 x 10^3/uL 10.8% 6.1% 83.1% 14.5 g/dL 4.82 x 10^6/uL 44.5% 92.4 fL 30.0 pg 32.5 g/dL 13.5% 51.3 fL 187 x 10^3/uL 8.5 fL 15.5 0.158% 192 mg/dl 49.9 mg/dl 2.5 mg/dl 132 U/L 165 U/L

Nilai Normal 4.0-10.0 0.8-4.0 0.1-1.5 2.0-7.0 20.0-40.0 3.0-15.0 50.0-70.0 11.0-16.0 3.50-5.50 37.0-54.0 80.0-100.0 27.0-34.0 32.0-36.0 11.0-16.0 35.0-56.0 100-300 6.5-12.0 9.0-17.0 0.108-0.282 Dws: 76-120 / Newborn: 55-98 10.0-50.0 Lk: 0.7-1.2 / Pr: 0.6-1.0 Lk: 10-37 / Pr: 8-31 Lk: 12-40 / Pr: 10-32

8

9. TERAPI OBAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Nama obat Meropenem Citicolin Ranitin Methil Prednisolon Neurobion Phenitoin Kalnex Levofloxacin Paracetamol Asam folat Hepa-Q

Dosis 3 x 1 gr 2 x 500 mg 2 x 1 ampul 3 x 125 mg 2 x 1 ampul 2 x 200 mg 3 x 1 gr 750 mg / hari 3 x 1 flash 1x1 3x1

Cara pemberian IV IV IV IV IV IV IV Infussion Infussion Oral Oral

9

B. ANALISA DATA NO 1

HARI/TGL Rabu/ 26 Juli 2017

DATA Subyektif : -

PROBLEM Hipertermia

KEMUNGKINAN PENYEBAB Proses penyakit

Obyektif : - Keadaan umum klien jelek - Kesadaran pasien Sopor - GCS: 4 E1M3VT - Klien mengalami kejang ± 10 menit - Kulit teraba hangat - Tanda-tanda vital: TD: 149/62 mmHg HR: 118 x/m RR: 30 x/m Suhu: 38.2°C - Hasil Lab: WBC 22.0x10^3/uL 2

Rabu/ 26 Juli 2017

Subyektif : -

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Objektif : - Pasien terpasang NRM dengan oksigen 10 liter/menit - Ronchi (+)

Obstruksi jalan nafas: mokus dalam jumlah berlebihan

x x -

-

Terdapat sekret berwarna putih dengan konsistensi kental Menggunakan otot bantu nafas Nafas irregular Kesadaran pasien Sopor GCS: 4 E1M3VT Tanda-tanda vital: TD: 149/62 mmHg HR: 118 x/m RR: 30 x/m Suhu: 38.2°C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit (00007) 2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Obstruksi jalan nafas: mokus dalam jumlah berlebihan (00031)

10

D. PERENCANAAN NO

INTERVENSI

1

1. Monitor warna dan TTV terutama suhu kulit

2. Berikan kompres hangat pada dahi, ketiak, dan lipatan paha

3. Berikan cairan parental sesuai program medis 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antipiretik 2

1. Pantau rate, irama, kedalaman dan usaha respirasi

2. Pantau gerakan dada, suara tambahan 3. Berikan posisi yang nyaman

4. Bersihan jalan napas

5. Kolaborasi pemberian oksigen

6. Informasikan kepada keluarga mengenai tindakan suction 7. Kalaborasi dengan dokter

TUJUAN & KRITERIA MASALAH Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam Maka suhu tubuh klien mulai normal dengan kriteria hasil : 1. Warna kulit normal 2. Suhu tubuh normal seperti semula Data subjektif : klien mengatakan tidak demam Data objektif : suhu tubuh normal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam, diharapkan bersihan jalan napas klien kembali efektif dengan kriteria hasil : 1. Frekuensi pernapasan dalam batas normal 2. Irama pernapasan teratur 3. Kedalaman pernapasan normal 4. Klien mampu mengeluarkan secret secara aktif 5. Tidak ada akumulasi secret

RASIONAL 1. Tindakan ini sebagai dasar untuk menentukan intervensi 2. Kompres hangat memberikan efek vasodilatasi pembuluh darah, sehingga mempercepat penguapan tubuh. 3. Penggantian cairan akibat penguapan panas tubuh 4. Untuk menurunkan panas. 1. Mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam menentukan intervensi yang akan diberikan 2. Menunjukan keparahan dari gangguan respirasi 3. Posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. 4. Mencegah obstruksi atau aspirasi ‘bila klien tak mampu mengeluarkan secret sendiri. 5. Meringankan kerja paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen serta memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh 6. Memberikan pemahaman kepada keluarga mengenai indikasi. 7. Indikasan selanjutnya yang akan dilakukan

11

CATATAN KEPERAWATAN HARI 1 NO Dx 000 07

HARI/TGL Rabu/ 26 Juli 2017

JAM 20.30 WITA

IMPLEMENTASI 1.

2.

3.

4.

000 31

Rabu/ 26 Juli 2017

20.40 ITA

1.

2.

3. 4. 5.

6.

7.

Monitor warna dan TTV terutama suhu kulit Berikan kompres hangat pada dahi, ketiak, dan lipatan paha Berikan cairan parental sesuai program medis Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antipiretik

Pantau rate, irama, kedalaman dan usaha respirasi Pantau gerakan dada, suara tambahan Berikan posisi yang nyaman Bersihan jalan napas Kolaborasi pemberian oksigen Informasikan kepada keluarga mengenai tindakan suction Kalaborasi dengan dokter

RESPON

PAR AF

S:O: - TTV: TD: 120/64 mmHg N: 103 x/menit R: 32 x/menit T: 38,2°C Kesadaran pasien Sopor GCS: 4 E1M3VT - Pasien mendapatkan diet Nefrisol sebanyak 200 cc / 6 jam - Klien mendapatkan terapi infus Parasetamol 1 gr S:O: - Rate, irama dan kedalaman teratur TTV : TD : 120/64 mmHg N : 103 x/menit R : 32 x/menit T : 38,2OC - Adanya otot bantu napas dan suara tambahan ‘ronchi’ - Posisi semi fowler - Klien terpasang NRM 10 liter/menit - Keluarga memahami akan penjelasan perawat - Pemberian obat lanjutan.

Ket : Implementasi di sesuaikan dengan diagnose / masalah yang akan diatasi

12

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2 NO Dx

HARI/TGL

000 07

Kamis/ 27 Juli 2017

JAM 22.0 0 WITA

PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN S: O: -

-

Tanda-tanda vital TD: 115/65 mmHg N : 110 x/menit R : 30 x/menit T: 38,9°C Terpasang infus RL 15 tetes/menit Klien mendapatkan terapi infus paracetamol 1 gr Kesadaran pasien Sopor GCS: 4 E1M3VT

A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 000 31

Kamis/ 27 Juli 2017

22.10 WITA

S: O: -

-

Rate, irama dan kedalaman teratur TTV : TD : 115/65 mmHg N : 110 x/menit R : 30 x/menit T : 38,9OC Adanya otot bantu napas dan suara tambahan ‘ronchi’ Kesadaran pasien Sopor GCS: 4 E1M3VT Posisi semi fowler Klien terpasang NRM 10 liter/menit Klien tampak batuk Pemberian obat lanjutan.

A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

PA RA F

13

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 3 NO Dx

HARI/TGL

000 07

Sabtu/ 29 Juli 2017

JAM 10.00 WITA

PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN S: O: -

-

Tanda-tanda vital TD: 120/65 mmHg N : 100 x/menit R : 18 x/menit T: 37.0°C Terpasang infus RL 15 tetes/menit Klien mendapatkan terapi infus paracetamol 1 gr jika febris.

A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi 000 31

Sabtu/ 29 Juli 2017

10.30 WITA

S: O: -

-

-

Rate, irama dan kedalaman teratur TTV : TD : 120/65 mmHg N : 100 x/menit R : 18 x/menit T : 37.0OC Adanya otot bantu napas dan suara tambahan ‘ronchi’ Posisi semi fowler Klien terpasang ETT no 6,5 kedalaman 20 cm Klien terpasang ventilator dengan modeVC-SIMV, F1O2 65%, VT 390, RR 18 x/menit, PEEP 5. Klien tampak batuk Pemberian obat lanjutan.

A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

PA RA F