Contoh-askep-syok-hipovolemik-tn-a.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN SYOK HIPOVOLEMIK

I.

PENGKAJIAN A. IDENTITAS PASIEN Nama Klien

: Tn A

No. RM

: 05.90.06

Umur

: 21 tahun

Jenis kelamin

: lakilaki

Pekerjaan

: swasta

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Boyolali

Status perkawinan

: kawin

Diagnosa medis

: Syok hipovolemik

Suku/bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Tanggal masuk ICU

: 15 Januari 2017

Tanggal pengkajian

: 16 Januari 2017, 07.00 WIB

1. PENANGGUNG JAWAB Nama

: Ny I

Umur

: 20 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Pekerjaan

: swasta

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Hubungan dengan Klien : istri B. PENGKAJIAN PRIMER a.

Airway (Status jalan nafas) Terpasang NRM 10L/m, tidak ada sumbatan jalan nafas

b.

Breathing (Status pernafasan) Sesak nafas. Frekuensi pernafasan 28 x/menit SaO2 99%

c.

Circulation (Status sirkulasi) Tekanan darah 137/87 mmHg, suhu 36,3 °C, Heart Rate 59 x/menit, akral hangat.

d.

Disability Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4 M6 V5). Terdapat reaksi cahaya pada pupil mata kanan dan mata kiri. Post ORIF H3, fr. Cruris sinistra

e.

Eksposure Luka post op ORIF H3

C. PENGKAJIAN SEKUNDER a. Riwayat kesehatan Data diperoleh dari Klien dan keluarga 1) Keluhan utama Klien mengatakan saat ini merasa sesak nafas 2) Riwayat keperawatan sekarang Klien mengatakan ia mengalami kecelakaan pada hari Sabtu, 14 Januari 2017 pukul 08.00 WIB di Ungaran kemudian dibawa ke IGD RS Ken Saras dan menjalani operasi ORIF fr. Cruris sinistra pada pukul 15.00 WIB. Pada hari minggu, 15 Januari 2017, klien mengalami sesak napas dan penurunan KU sehingga dipindah ke ruang ICU RS Ken Saras dengan diagnose syok hipovolemik. 3) Riwayat keperawatan dahulu Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan sebelumnya dan diamputasi digiti ke 5 pada tahun 2012 4) Riwayat keperawatan keluarga Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada yang menderita penyakit jantung, diabetes mellitus, HIV, TBC dan hipertensi maupun penyakit kronis lain. 5) Genogram

Keterangan : : Laki – laki

: perempuan

: Klien

:Garis Hubungan

: Garis Keturunan

: Tinggal serumah

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSI 1. Manajemen kesehatan Klien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan adalah hal yang sangat penting, sehingga apabila ada anggota keluarga yang sakit langsung dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat. 2. Cairan dan elektrolit Sebelum sakit, klien memiliki kebiasaan minum air putih kurang lebih 10 gelas/hari Pada saat sakit, klien minum minuman yang disediakan oleh RS setiap harinya, yaitu minum teh sebanyak 3x sehari dengan porsi masing-masing 200cc. Kemudian Klien juga mendapatkan terapi cairan berupa RL 60 cc/jam 3. Nutrisi Sebelum sakit, Klien memiliki kebiasaan makan tiga kali sehari dengan porsi banyak. Pada saat sakit, Klien makan makanan yang disediakan oleh RS, hanya makan ¼ porsi yang disediakan RS. Diit lunak 3x / hari 4. Eliminasi

Sebelum sakit, BAK Klien teratur dalam sehari biasanya 5-7 kali/hari. Urine yang dikeluarkan berwarna jernih kekuningan. Sedangkan untuk pola BAB sekitar 1x dalam sehari atau 1x dalam 2 hari dengan konsistensi lunak dan bewarna kuning. Pada saat sakit, BAK mengunakan kateter dengan jumlah urine saat dikaji sebanyak 1000ml / 7jam dengan aroma khas, warna kuning. 5. Pola persepsi dan sensori Pasien setiap harinya bekerja sebagai karyawan bangunan. Saat sakit pasien tidak bekerja karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sembuh agar dapat melakukan semua kegiatan keseharian dan mencari nafkah untuk keluarganya. 6. Istirahat dan Tidur Sebelum sakit, Klien memiliki kebiasaan tidur jam 00.00 dan bangun pada sekitar jam 05.00. Klien tidak membutuhkan apapun sebagai pengantar tidurnya. Klien tidak memiliki kebiasaan tidur siang. Pada saat sakit di ruang ICU, Klien lebih sering tidur. Klien terbangun apabila ada keluarga yang datang membesuk. 7. Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit, Klien mengatakan ia bekerja sebagai karyawan bangunan, mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarganya. Setelah sakit, semua ADL Klien dipenuhi dan dibantu oleh perawat dan keluarga yang mendampingi di atas tempat tidur. 8. Konsep diri Identitas diri

: Klien adalah seorang lakilaki berusia 21 tahun dan

berstatus menikah Ideal diri

: Klien mengatakan ingin segera cepat sembuh agar bisa

mencari nafkah kembali untuk keluarganya dan agar bisa menjalankan aktivitas seperti biasanya. Harga diri

: Klien mengatakan kondisinya saat ini membuatnya

terbatas menjalani aktivitas keseharian dan membatasinya dari bekerja untuk waktu yang lama Gambaran diri

: Klien mengatakan seluruh anggota tubuh adalah

penting jadi ketika sakit maka akan mempengaruhi pola aktivitas yang telah dijalaninya selama ini

Peran

: Klien adalah seorang suami dari seorang istri yang

sedang hamil 7 bulan dan ia bertanggung jawab sebagai kepala keluarga 9. Pola hubungan sosial Klien mengatakan rumah tangga dengan istrinya harmonis, di rumah dengan keluarga baik dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lain pun baik. 10. Pola seksualitas dan reproduksi Status pasien adalah seorang laki-laki sebagai pasangan usia subur 11. Nilai dan Keyakinan Klien beragam islam dan biasanya saat sebelum sakit Klien melakukan ibadah sholat lima waktu. Pada saat di RS Klien melakukan ibadah dengan berdoa di atas tempat tidur. E. PENGKAJIAN FISIK 1. Sistem pernafasan Bentuk dada simetris, Klien tidak batuk, pernafasan dangkal dan cepat, Klien dapat bernafas dengan spontan. Suara nafas vesikuler dan Klien menggunakan Nonrebreathing Mask dengan aliran oksigen 10 lpm. RR Klien saat dikaji sebesar 2x/menit. 2. Sistem kardiovaskular Tekanan darah 137/87 mmHg, suhu 36,3 °C, Heart Rate 59 x/menit, akral hangat. ICS tampak, dan tidak ditemukan suara bising jantung. 3. Sistem persyarafan Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4M6V5). Pupil berespon terhadap cahaya 4. Sistem penginderaan Klien

tidak mengalami gangguan penginderaan baik penglihatan,

pendengaran, penghidung, pengecapan maupun perabaan. 5. Sistem perkemihan Klien menggunakan kateter, saat dikaji tertampung 1000 cc urin. Urin berwarna kuning dan berbau khas. 6. Sistem pencernaan Tidak ada keluhan pada saluran pencernaan. Terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak ada distensi, terdapat jejas pada permukaan luar abdomen 7. Sistem musculoskeletal

Fraktur cruris sinistra, dislokasi manus sinistra. Skala kekuatan otot eksremitas atas dan bawah dextra – sinistra 4. Klien bedrest. Klien dibantu saat mandi, makan, berpakaian, dan toileting. 8. Sistem integument Terdapat jejas pada permukaan kulit di ekskremitas atas dan bawah serta pada permukaan abdomen. CRT< 2 detik. 9. Sistem reproduksi Klien merupakan seorang laki-laki berusia 21 tahun yang mempunyai seorang istri yang sedang hamil 7bulan 10. Sistem endokrin Klien tidak memiliki alergi tertentu. Klien tidak mengalami penyakit gangguan endokrin seperti diabetes mellitus. F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium ( 15 Januari 2017 ) Jenis

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

6,9

g/dl

13.2 – 17,3

Leukosit

10,5

x 10^3/µL

4,0 – 11

Trombosit

265

x 10^3/µL

150 – 450

Hematokrit

37

%

40 – 52

Eritrosit

3,9

x 10^3/µL

4.4 – 5,9

MCV

77

fL

80 – 100

MCH

23

pg

26 – 34

MCHC

30

g/dl

31 – 36

Eosinofil

1

%

0–5

Basofil

0

%

0–1

Netrofil

71

%

50 – 70

Limfosit

26

%

25 – 40

Monosit

3

%

2–8

Gol. Darah

0

Rhesus

Positif

Pemeriksaan HEMATOLOGI

KIMIA KLINIK Glukosa sewaktu

144

mg/dl

70 – 150

Ureum

27

mg/dl

15 – 40

Creatinin

0.7

mg/dl

0,5 – 0,9

CK – MB

22

U/L

< 25

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Na

135

mmol/L

135-145

K

3,3

mmol/L

3.5 - 5

Cl

95

mmol/L

95-105

Ca

1,5

mmol/L

1.3 – 2.1

Mg

1,4

mmol/L

1.3 – 2.1

Jenis Pemeriksaan ELEKTROLIT

2.

Hasil Pemeriksaan Radiologi a. Pemeriksaan Foto Thorax AP Kesan : -

Konfigurasi jantung normal

-

Corakan bronkovaskular meningkat

-

Tampak infiltrasi pada basal paru kanan bertambah luas dan tebal

-

Diafragma normal

-

Contusion pulmo basal kanan bertambah tebal dan luas

b. Foto manus sinistra AP Kesan : -

Tampak diskontinuitas pada 1/3 proksimal digiti 1 os. Manus sinistra disertai subluksasi region tersebut 9sendi metacarpal os. Trapezium)

c. Foto cruris sinistra

-

Fr. Tibia dan fibula os cruris sinistra

G. PROGRAM TERAPI 1. Ceftriaxone 1gr/12jam ( stop pada tgl 16 Januari 2017) 2. Ketorolac 30mg/ 12 jam 3. Ranitidine 50mg/ 12 jam 4. Metronidazole 500mg/ 12jam 5. Vit K 2x 1 ampul (10mg) 6. Asam traneksamat 500mg/8jam 7. Dexamethasone 0.5 mg premed 8. Methyl prednisolone 125 mg / 8jam 9. Meropenem 500mg/8jam ( dimulai pada tanggal 17 Januari 2017) 10. Transfuse PRC 2 kolf, WB 2 kolf 11. RL 60 cc/jam

H. DAFTAR MASALAH No.

Tanggal/

Data Fokus

jam 1.

Diagnosa Keperawatan

16 Januari DS : klien mengatakan sesak Pola nafas tidak 2017 07.00

/ napas

efektif

b.d

DO : Frekuensi pernafasan 28 penurunan x/menit SaO2 99%. RR ; 15x/m

ekspansi paru

- Terpasang NRM 8L/m - Tampak infiltrasi pada basal paru kanan bertambah luas dan tebal - Contusio pulmo basal kanan bertambah tebal dan luas

2.

16 Januari DS : Klien mengatakan merasa Ketidakefektifan 2017 /

pusing

perfusi

jaringan

07.10 WIB

DO :

perifer

b.d

- Post ORIF H3

penurunan darah perifer

aliran

- Tampak diskontinuitas pada 1/3 proksimal digiti 1 os. Manus

sinistra

subluksasi 9sendi

region

disertai tersebut

metacarpal

os.

Trapezium) - Fr. Tibia dan fibula os cruris sinistra

2.

16 Januari DS : Klien mengatakan tubuh Kekurangan 2017 /

terasa lemas

volume cairan b.d

07.30 WIB

DO :

kehilangan cairan

- Pasien tampak lemas

yang mutlak

- Mukosa mulut tampak kering - Hb : 6.9 gr/dl - Leukosit : 10.5 x 103+ / uL - Hematocrit : 37 % - Eritrosit : 3.9 x 10 3/uL - GDS : 144 - Na : 135 - K : 3.3 - Cl : 95 - Ca : 1.5 - Mg : 1.4

I. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH) 1. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran darah perifer 3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang mutlak

PERENCANAAN (NCP) No. Tanggal / Diagnosa jam 1.

Tujuan

Intervensi

Keperawatan

16 Januari Pola nafas tidak Setelah dilakukan

1. Monitor TTV

2017

2. Posisikan

/ efektif

b.d tindakan

pasien

07.00

penurunan

keperawatan

untuk

WIB

ekspansi paru

selama 2 x 24 jam

memaksimalkan

diharapkan

pola

ventilasi

napas

klien

kembali

efektif

dengan kriteria: 1. Status

3. Catat

pergerakan

dada dan adanya retraksi 4. Monitor pola nafas

respirasi

5. Berikan alat bantu

dalam

batas

pernafasan

normal 2. Klien

tidak

mengeluh sesak napas 3. Tidak ada tana dan

gejala

sianosis 2.

16 Januari Ketidakefektifan

Setelah dilakukan

2017 /

perfusi jaringan tindakan

07.10

perifer

WIB

1. Monitor TTV 2. Gunakan

b.d keperawatan

prinsip

aseptik

untuk

penurunan aliran selama 2 x 24 jam

kontak

dengan

darah perifer

pasien

diharapkan aliran perfusi

jaringan

perifer

Klien

efektif

yang

ditandai dengan :

3. Monitor

adanya

tromboplebitis 4. Batasi

gerakan

pada ekskremitas

4. Tekanan sistol dan

diastole

5. Kolaborasi pemberian obat

dalam rentang yang diharapkan 5. Mampu menunjukkan konsentrasi 6. Tidak

ada

ortostatik hipertensi 3

16 Januari Kekurangan

Setelah dilakukan

2017 /

volume

cairan tindakan

07.40

b.d

WIB

cairan

yang selama 2 x 24 jam

mutlak

diharapkan

tanda vital

kehilangan keperawatan

2. Evaluasi

cairan seimbang

dengan

kriteria

hasil :

baik

3. Tidak

ada

tanda-tanda dehidrasi 4. Elastisitas

lembab

4. Penuhi kebutuhan cairan

dan

5. Tingkatkan asupan nutrisi pasien

2. TTV normal

mukosa

kebutuhan nutrisi

elektrolit

1. Balance cairan

turgor

kebutuhan cairan 3. Evaluasi

volume Klien

1. Mengevaluasi

baik,

6. Kolaborasi pemberian obat

J. CATATAN KEPERAWATAN Diagnosa

Tanggal / Tindakan

Keperawatan

jam

Pola

nafas

Respon

Ttd.

Keperawatan

tidak 16 Januari Memonitor TTV

DS : -

efektif b.d penurunan 2017 /

DO :

ekspansi paru

07.46

Frekuensi

WIB

26 x/menit SaO2 99%.

pernafasan

TD : 129/66 mmHg Pola

nafas

tidak 16 Januari Memposisikan

DS : klien mengatakan

efektif b.d penurunan 2017 /

pasien

untuk lebih nyaman posisi

ekspansi paru

07.56

memaksimalkan

semifowler

WIB

ventilasi

DO : Posisi

semifowler,

tidak tampak adanya pernafasan

cuping

hidung Pola

nafas

tidak 16 Januari Mencatat

DS : -

efektif b.d penurunan 2017 /

pergerakan

ekspansi paru

dan adanya retraksi simetris, tak tampak

10.11

dada DO : pergerakan dada

WIB

adanya retraksi dada, tak

tampak

adanya

secret Pola

nafas

tidak 16 Januari Memonitor

efektif b.d penurunan 2017 / ekspansi paru

pola DS :

nafas

DO :

10.46

Frekuensi

pernafasan

WIB

26 x/menit SaO2 100%. TD : 131/60 mmHg terpasang

Pola

nafas

tidak 16 Januari Memberikan

efektif b.d penurunan 2017 / ekspansi paru

alat DS : klien mengatakan

bantu pernafasan

sesak saat NRM dilepas

12.22

DO :

WIB

Terpasang 10L/m

NRM

Ketidakefektifan perfusi

16 Januari Memonitor TTV

jaringan 2017 /

DS : Klien

mengatakan

perifer b.d penurunan 07.50

masih terasa pusing

aliran perfusi perifer

DO :

WIB

Klien tampak pucat. Frekuensi

pernafasan

26 x/menit SaO2 99%. TD : 122/57 mmHg terpasang NRM 10 L/m Ketidakefektifan perfusi

16 Januari Menggunakan

jaringan 2017 /

DS :-

prinsip

aseptik DO :

perifer b.d penurunan 07.55WIB

untuk

kontak Terpasang handrub di

aliran perfusi perifer

dengan pasien

bed Klien dan tersedia handscoen untuk APD saat kontak dengan Tn A Menggunakan prinsip steril saat ganti balut yang terprogram tiap 2hari tiap pagi

Ketidakefektifan perfusi

16 Januari Memonitor adanya DS : Klien mengatakan

jaringan 2017

/ tromboplebitis

nyeri saat tangan kanan

perifer b.d penurunan 08.20

ditekan

aliran perfusi perifer

DO :

WIB

Tampak tromboplebitis vena tangan kanan IV terapi cairan Pemindahan

lokasi

pemasangan IV di kaki kanan Ketidakefektifan perfusi

16 Januari Membatasi gerakan DS : Klien mengatakan

jaringan 2017 /

pada ekskremitas

tubuhnya terasa pegal DO :

perifer b.d penurunan 08.50

Posisi Head up 45o

aliran perfusi perifer

Klien

tampak

membatasi

gerakan

WIB

pada ekskremitas atas dan bawah Deformitas os. Manus sinistra,

fr.

Cruris

sinistra Ketidakefektifan perfusi

16 Januari Kolaborasi

jaringan 2017 /

pemberian obat

DS : Klien mengatakan nyeri saat injeksi obat

perifer b.d penurunan 08.00

dilakukan

aliran perfusi perifer

DO :

WIB

Ceftriaxone 1gr Ketorolac 30mg Metronidazole 500mg Kekurangan volume 16 Januari Memonitor TTV

DS : -

cairan b.d kehilangan 2017 /

DO:Frekuensi

cairan yang mutlak

08.15

pernafasan 26 x/menit

WIB

SaO2

100%.

130/62

TD

:

mmHg

terpasang NRM 10 L/m Kekurangan volume 16 Januari Mengevaluasi

DS : -

cairan b.d kehilangan 2017 /

DO : intake : 860 cc

cairan yang mutlak

kebutuhan cairan

12.00

Output : 1175 cc

WIB

Balance cairan : - 315 cc

Kekurangan volume 16 Januari Mengevaluasi

DS : Klien mengatakan

cairan b.d kehilangan 2017 /

nafsu makan menurun

cairan yang mutlak

kebutuhan nutrisi

12.00

DO :

WIB

Makanan

masuk

4

sendok makan, susu 200cc

Kekurangan volume 16 Januari Memenuhi cairan b.d kehilangan 2017 /

kebutuhan

cairan yang mutlak

dan elektrolit

12.05

DS : cairan DO : Terpasang IV line, Nacl

WIB

0.9%, koreksi PRC 1 kolf 350 cc

Kekurangan volume 16 Januari Meningkatkan cairan b.d kehilangan 2017 / cairan yang mutlak

12.

asupan

DS : Klien mengatakan

nutrisi kurang

07 pasien

berselera

dengan menu makanan

WIB

yang disediakan DO : Klien

tampak

memahami

motivasi

yang diberikan untuk proses penyembuhan Kekurangan volume 16 Januari Kolaborasi

DS : -

cairan b.d kehilangan 2017 /

DO :

cairan yang mutlak

pemberian obat

12.35

vit K 20 mg

WIB

asam

traneksamat

500mg methyl

prednisolone

125 mg Pola

nafas

tidak 17 Januari Memonitor TTV

DS : -

efektif b.d penurunan 2017 /

DO :

ekspansi paru

07.46

Frekuensi

WIB

24 x/menit SaO2 100%.

pernafasan

TD : 134/72 mmHg Pola

nafas

tidak 17 Januari Memposisikan

DS : -

efektif b.d penurunan 2017 /

pasien

untuk DO :

ekspansi paru

07.56

memaksimalkan

Posisi

WIB

ventilasi

tidak tampak adanya pernafasan hidung

semifowler,

cuping

Pola

nafas

tidak 17 Januari Mencatat

DS : -

efektif b.d penurunan 2017 /

pergerakan

ekspansi paru

dan adanya retraksi simetris, tak tampak

10.11

dada DO : pergerakan dada

WIB

adanya retraksi dada, tak

tampak

adanya

secret Pola

nafas

tidak 17 Januari Memonitor

efektif b.d penurunan 2017 / ekspansi paru

pola DS :

nafas

DO :

10.46

Frekuensi

pernafasan

WIB

20 x/menit SaO2 100%. TD : 128/69 mmHg terpasang

Pola

nafas

tidak 17 Januari Memberikan

efektif b.d penurunan 2017 / ekspansi paru

alat DS : klien mengatakan

bantu pernafasan

sesak napas berkurang

12.22

DO :

WIB

Terpasang nasal kanul 4L/m

Ketidakefektifan perfusi

17 Januari Memonitor TTV

jaringan 2017 /

DS : Klien

mengatakan

perifer b.d penurunan 07.50

merasa lebih baik dari

aliran perfusi perifer

hari kemarin

WIB

DO : Frekuensi 20

pernafasan

x/menit

SaO2

100%.: 128/65 mmHg Ketidakefektifan perfusi

17 Januari Menggunakan

jaringan 2017 /

DS :-

prinsip

aseptik DO :

perifer b.d penurunan 07.56WIB

untuk

kontak Terpasang handrub di

aliran perfusi perifer

dengan pasien

bed Klien dan tersedia handscoen untuk APD saat kontak dengan Tn A

Ketidakefektifan perfusi

17 Januari Memonitor adanya DS : -

jaringan 2017

/ tromboplebitis

DO :

perifer b.d penurunan 08.20

Tidak tampak adanya

aliran perfusi perifer

WIB

tromboplebitis

Ketidakefektifan

17 Januari Membatasi gerakan DS : Klien mengatakan

perfusi

jaringan 2017 /

perifer b.d penurunan 08.50 aliran perfusi perifer

pada kepala, leher tubuhnya masih terasa dan punggung

WIB

pegal DO : Head up 45o Klien

tampak

membatasi

gerakan

ekskremitas atas dan bawah Deformitas os. Manus sinistra,

fr.

Cruris

sinistra Ketidakefektifan perfusi

17 Januari Kolaborasi

jaringan 2017 /

pemberian obat

DS : Klien mengatakan nyeri saat injeksi obat

perifer b.d penurunan 08.00

dilakukan

aliran perfusi perifer

DO :

WIB

Ketorolac 30mg Metronidazole 500mg Meropenem 1 gr Kekurangan volume 17 Januari Memonitor TTV

DS : -

cairan b.d kehilangan 2017 /

DO:Frekuensi

cairan yang mutlak

08.15

pernafasan 20 x/menit

WIB

SaO2

100%.

TD

:

120/70 mmHg Kekurangan volume 17 Januari Mengevaluasi

DS : -

cairan b.d kehilangan 2017 /

DO : intake : 1060 cc

cairan yang mutlak

kebutuhan cairan

12.00

Output : 1175 cc

WIB

Balance cairan : - 115 cc

Kekurangan volume 17 Januari Mengevaluasi

DS : Klien mengatakan

cairan b.d kehilangan 2017 /

nafsu makan bertambah

cairan yang mutlak

kebutuhan nutrisi

12.00

DO :

WIB

Makanan

masuk

setengah porsi, susu 200cc Kekurangan volume 17 Januari Memenuhi cairan b.d kehilangan 2017 /

kebutuhan

cairan yang mutlak

dan elektrolit

12.05

DS : cairan DO : Terpasang IV line, Nacl

WIB

0.9%, koreksi PRC 1 kolf

Kekurangan volume 17 Januari Meningkatkan cairan b.d kehilangan 2017 / cairan yang mutlak

12.

asupan

DS : Klien mengatakan

nutrisi kurang

07 pasien

WIB

berselera

dengan menu makanan yang disediakan DO : Klien

tampak

memahami

motivasi

yang diberikan untuk proses penyembuhan Kekurangan volume 17 Januari Kolaborasi

DS : -

cairan b.d kehilangan 2017 /

DO :

cairan yang mutlak

pemberian obat

12.35

vit K 20 mg

WIB

asam

traneksamat

500mg methyl 125mg

K. CATATAN PERKEMBANGAN

prednisolone

Tanggal/ Diagnosa Keperawatan

Catatan perkembangan

TTD

Jam 17

Pola nafas tidak efektif b.d S : klien mengatakan sesak nafas

Januari

penurunan ekspansi paru

2017

/

berkurang O : SaO2 : 100%, TD : 124/60 mmHg, N : 64x/m, RR : 20x/m, T L 37oC

13. 05

terpasang nasal kanul oksigen 4L/m A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi -

Posisikan

untuk

memaksimalkan ventilasi -

Pasang alat bantu pernapasan jika perlu

17

Ketidakefektifan

Januari

jaringan

2017 /

penurunan aliran perfusi O :

13.15

perifer

WIB

perifer

perfusi S : b.d Klien mengatakan sudah tidak pusing

CRT , 2s, tak tampak adanya sianosis, TD : 125/ 63 mmHg, N : 64x/m, RR : 20x/m, T : 37oC A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi -

Kolaborasi pemberian obat : Ketorolac 30mg / 12jam Metronidazole 500mg/12 jam Hentikan ceftriaxone

-

Pertahankan teknik aseptic saat kontak, catatan ganti balut post ORIF 2 hari tiap pagi

17

Kekurangan volume cairan S : Klien mengatakan tubuh terasa lebih

Januari

b.d kehilangan cairan yang baik

2017 13.45

/ mutlak

O: -

Terapi PRC 2 kolf dan WB 2 kolf telah diberikan

-

Asupan makan meningkat

-

Balance -115

-

Turgor baik

-

Mukosa lembab

-

CRT <2 s

A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi : -

Tingkatkan asupan nutrisi

-

Evaluasi kebutuhan cairan

-

Kolaborasi pemberian obat : vit K 20 mg / 12jam, asam traneksamat 500mg/12 jam , methyl mgr/8jam 1gr/8jam

prednisolone ,

125

meropenem