Askep Dm Tipe 1 Fix.docx

FORMAT PENGKAJIAN Nama Mahasiswa

:……………………………….

NIM

:……………………………….

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN A. IDENTITAS Nama : Nn. K Umur : 65 Tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Suku : makassar Agama : islam Status perkawinan :menikah Alamat : jln. Poros malino Sumber Informasi : keluarga

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH Ruang Rawat : ruang melati No. Rekam Medik : 1654367 Tgl/Jama Masuk : 25 maret 2019 / 13.00 Tgl/Jam Pengambilan Data : 26 maret 2019 / 09.00 Diagnosa Masuk : diabetes melitus Cara masuk : (√ )Berjalan ( ) Kursi Roda ( ) Brankar Kiriman dari Poliklinik : Pindahan Dari : Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab :

B. RIWAYAT KESEHATAN Keluahan : Utama Keluhan : klien mudah merasa haus dan lapar, frekuensi BAK saat ini meningkat . ( ) Tidak pernah opname ( √) Pernah Opname dengan sakit : diabetes melitus Di RS :A Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak ( √) Ya : Yaitu : ………………………………………………………………….. BB Sebelum Sakit : 54 Kg Pernah Operasi : (√ ) Tidak ( ) Pasca Operasi Hari Ke : ……................................... C. KEADAAN UMUM Kesadaran : ( √ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( √ ) Ya Pasca Operawsi : ………………………………………….. D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI - Suhu : 36,5 0 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyari : …………………………………………................................... - Gambaran neyri :…………………………………………………………………………………… ………………………………. ……………………………………………………………………………………… ……………………………. - Lokasi Nyeri :…………………………… ……………… Frekuwensi :…………. Durasi : ………………………………… - Rsepon Emosional : …………………………………………… Penyempintan Fokus : ………………………………….. - Cara Pengatasi Nyari : ……………………………………………………………………………………… ……………………… - Lain-lain : Masalah Keperawatan : -

-

-

NUTRISI TB : 165 Cm BB 45 KG Kebiasaan makan : 2 X/hari (Teratur/tidak teratur ) Keluahan saat ini : Sering merasa lapar ( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis ( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan ……………………………………… ……………………. Di sembuhkan dengan :…………………………………….. Pembesaran tiroid : ………….. ……………………………. Hernia/Massa : ……………….. ………………… ………..

-

KEBERSIHAN PERORANGAN Kebiasaan madi : 2 X/hari Cuci rambut : 1 X/hari Kebiasaan gosok gigi : 2 X/hari Kebersihan badan : ( √) Bersih ( ) Kotor Keadaan rambut : ( √) Bersih ( ) Kotor Keadaan kulit kepala : ( √ ) Bersih ( ) Kotor Keadaan kuku : ( √ ) Pendek ( ) panjang ( √)Bersih ( )Kotor Keadaan vulva/perineal : ( √ ) Bersih ( √) Kotor Keluhan saat ini: ( ) eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka Integritas kulit : ( ) Jaringan parut ( ) Kemerahan ( ) Laserasi ( ) userasi ( ) Ekimosis ( √ ) lepuh ( ) Drainase

- Holitosisi :……………. Kondisi gigi/gusi :………………. - Penampilan lidah : …….. Bising Usus … ..X/menit ( ) Makan per NGT/parienteral/Infus (dimulai tgl :……………..Jenis cairan ……………………... Dipasang di :………………. - Porsi makan yang di habiskan :…………………………….. - Mkanan yang di sukai………………………………… ……. - Diet : ……………………………………… ……………….. - Lainlain…………………………………… ……. …………. Masalah keperawatan :  Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan CAIRAN - Kebisaan minum : 8000CC/hari . Jenis : air putih , - Turgor kulit : ( √ ) Kering ( ) Tidak elastic - Punggung kuku : - Warna : merah muda Pengisian kapiler : ………………………………………… …. - Mata cekung : ( ) Tidak (√ ) Ya : Ka/Ki - Konjungtiva : ………….. Sklera : …………………………… - Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Distensi vena jugularis :

- Luka Bakar : (Derajat/Persen)…………………… ……………. - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan belakan tubuh

- Keadaan luka : ( ) Bersih ( ) Kotor - Lain-lain :………………………………………… . …………

Masalah Keperawatan  Gangguan integritas kulit AKTIVITAS & LATIHAN - Aktivitas waktu luang : …………………………….................. Aktivitas/Hoby : ………………………………………… …… - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya - Kekuatan otot : …………. Tonus otot : ……………………… - Postur : ………………….Tremor …………………………… Rentang gerak : ………………………………………… ……. - Keluahan saat ini : gerakan terbatas :

………………………………………. ( ) Tidak ()Ya ( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) - Ssites : ( ) Tidak ( ) Ya Lemah Otot Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi ( )Inkooardinasi :…….CC/hari. ( ) Parise/paralise : dibagian : Terpasang dekopresi (NGT):( ) ………………………………... Tidak ( ) Ya : ……CC/hari ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Dimulai tgl : ………Jenis Deformitas Cairan………Dipasang di :……… Kelainan bentuk ekstremitas - Terpasang infuse : ( ) Tidak ( ) Ya …………………………………. ……tts/menit - Penggunaan alat bantu : gips / Traksi - Lain-lain : / Kruk (tongkat) ………………………………………… (tanggal : ……………… Di : …………. ………………………………….. - Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total - Jenis aktifitas yang perlu dibantu…………………………….. - Lain-lain :………………………………………… ……………. Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan  Penurunan volume cairan  Hambatan mobilitas fisik  Kelebihan volume cairan ELIMINASI OKSIGENIASI - Kebisaan BAB : 1 X/hari BAK : 5 X/hari - Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. Jenis ………………………………………… …… - Menggunakan diuretic : ( ) tidak ( ) ya. Jenis : ………………………………………… ….

- Nadi : 102 X/menit Pernafasan : 24 X/menit - TD : 120 / 80 HmHg Bunyi Nafas : - Respirasi : (√)TAK ( )Dispnea ( )Ronchi ( )stridor ( )Wheezing ( ) Batuk ( )hemoptisis ( )Sputum ( ) Pernafasan Cuping hidung ( ) Penggunaan otot-otor sensoris …………… - Kedalaman : ……………… Fremitus : …………………..

- Keluahan BAK Saai ini : ( ) Retensi urin (√ ) inkontinensia urin ( ) disuria ( ) Keseringa ( ) Urgensi ( ) Nocturia - Peristalti usus : ( ) kembung ( ) tidak ada peristaltic ( ) Hiperperistaltik - Abdomen : Nyri Tekan : …………………………. Lunak/keras ……………………………………… Massa :…… Ukuran/lingkar Abdomen :…………. - Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya (dimuai tgl :……….. di …………………………. - Pengguna alcohol : ………Jumlah/frekwensi :……. - Lain-lain :……………………………………… ……

- Sputum : ( )kental ( )encer( )merah( )putih ( ) hijau ( )kuning - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( )Sianosis ( ) akral dinggin ( ) clubbing finger - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyari dada ( )berdebar-debar( )defisiensi trackhea ( )bunyi jantung Normal (frekwensi :…… ) ( )Mur-mur ( ) gallop - Oksegien ( Tanggal : …… .di ………Keadaan :…………….) - WSD (tanggal :……………..Canula/Sungkup :…………Ltr/m - Riwayat penyakit : ( )bronchitis ( )Asma ( )Tuberkulosis ( )Empisema ( )pneumonia kambuhan: …… ( ) pemanjanan terhadap udara berbahaya :………………… ( ) Perokok Pak/hari : ……… Lamanya : ………………… ( ) hipertensi ( ) demam rematik ( ) flebitis ( )kesemutan ( ) kebas - Lainlain……………………………………… ……………….. Masalah keperawatan Masalah keperawatan Ö Ö Diare Ö Konstipasi Ö Inkontinen Bersihan jalan nafas tidak efektif Ö Retensi urin Ö Intoleran aktifitas Ö Pola nafas tidak Ö Inkontinen Urin Ö Disuria Ö efektif Ö Ggn pertukarn gas Ö Keseringan Ö Urgensi Penurunan Curah Jantung Ö gannguan perfusi jaringan TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

- Kebiasaan tidur : ( √) Malam ( √) Siang - Lama Tidur : Malam: 8 Jam Siang :1j 30m - Kebiasaan tidur :……………………………………… ……… - Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya, dipengaruhi oleh faktot : ……………..Cara mengatasi :………………………………. - Lainlain…………………………………… ………………… Masalah Keparawatan :-

- Refleksi : ( √) tidak ( ) kelumpuhan - Penglihatan : ( ) tidak ( √ ) masalah buram - Pendengaran: ( ) tidak ( √) masalah ………………………... - Penciuman : ( √) tidak ( ) masalah ………………………...... - Perabaan : ( √ ) tidak ( ) masalah ………………………....... - Lain-lain ………………………………………… ……………

NEOROSENSORIS - Rasa Ingin Pingsan/Pusing : (√ ) Tida ( ) Ya - Stroke (gejala sisa) : ………………………………………… .. - Kejang : ( √ ) Tidak ( ) Ya Tipe : ………………………….. Aura : ……………….. Frekuensi : …………………………. Satatus postika : ………Cara Mengontrol :………………… Status Mental : terorientasi/Disorientasi : waktu………… Tempat : ……………………. Orang :……………………… Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor ( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi

KEAMANAN Alergi/sensitivitas : Perubahan system imun sebelumnya: ……...penyebab:……… Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :…………… Perilaku resiko tinggi : ………………periksa :………………… Transfuse darah/jumlah : ……………..kapan:…………………. Gambaran reaksi :………………………………………… …….. Riwayat cidera kecelakaan :…………………………………….. Fraktur/dislokasi : ………………………………………… …….. Arthritis/sendi tak stabil : ………………………………………. Masalah punggung :

Masalah keperawatan : resiko cedera

( ) halusinasi afek (gambarkan) : ………………………… - Memori : saat ini ………….. yang lalu : ……………………. - Kaca mata: ya kontak lensa : …………………. - Alat bantu dengar : ( √ ) tidak ( ) ya di………………………. - Ukuran/reaksi pupil : ka/ki :……………………….............. - Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya - Genggaman tangan/lepas : ka/ki : …….postur :……………... - Koordinasi : ………… reflex patella ka/ki : ………………. - Reflex tendon dalam bisep/trisep:………………………… … - Kernig sign : ( )Tidak ( ) Ya Babinsky :( )tidak ( ) ya - Chaddock : ( ) tidak ( ) ya Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya Masalah Keperawatan : -

………………………………………… ….. Perubahan pada tahi lalat : ……………………………………… Pembesaran nodus : ………………………………………… ….. Kekuatan umum :………………………………………… …….. Cara berjalan : ………………………………………… ………… Rom : ………………………………………… ………………… Hasil kultur, pemeriksaan system imun : ………………………

Masalah Keperawatan : -

SEKSUALITAS - Aktif melakukan hubungan seksual Pria - Rabes Penis : …………….gannguan : (√ ) tidak ( ) ya Prostat :…………….… - Penggunaan kondom - Masalah-masalah/kesulitan seksual - Sirkumsisi : ( ) tida ( ) ya _ - Perubahan terakhir dalam frekuensi Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya - Melakukan pemeriksaan /minat. sendiri:…………………………….. Wanita - Usia menarke : 16 Thn, lamanya - Payudara/testis : siklus : hari ………………………………………… …… - Durasi : setiap 1 bulan - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat - Periode menstruasi terakhir : …… terakhir : ………………… menopause: 55 Tanda ( Obyektif) - Rabas vagina :……. Perdarahan

antar periode :……

Pemeriksaan ; ……………….payudara/Penis/Testis : ………… Kulit genetalia/Lest : ………………………………………… …

Masala Keperawatan : -

-

-

-

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL Lama perkawinan : 38 tahun, hidup - Sosiologis : ( ) tidak ( ) dengan : suami menarik diri ( ) komunikasi lancer ( ) Malasa-masalah kesahatan/stress : komunikasi tidak lancer …………………………... ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk Cara mengatasi stress :………………………………………... - Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi Orang Pendukung Lain : - Adanya laringektomi : …………………………………….. ………………………………………. Peran Dalam Struktur Keluarga :ibu - Komunikasi verbal/nonverbal rumah tangga dengan keluarga/orang terdekat Masalah-masalah Yang lain berhubungan Dengan :………………………………………… Penyakit/Kondisi : ……… ………………………………………… - Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu … Prikologis : ( ) Tak ( ) gelisah dalam beribadah ( ) spiritual distress ( ) Takut ( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif - Kegiatan keagamaan :………………………………………… ( )acu tak acuh . ( )marah ( )Mudah Tersinggung ( ) merasa Kurang sempurna ( ) - Gaya hidup Eurofik :………………………………………… ( ) tidak Sabar ………… Keputusan asaan : ………Ketidak - Perubahan terakhir berdayaan :……………... :………………………………………… . Lain-lain :……………………………………… - Lain-lain : ……………... ………………………………………..... ................

Masalah keperawatan : Ô kecemasan Ô ketakutan Ô koping individu tidak efektif Ô isolasi diri Ô hambatan komunikasi verbal Ô spiritual distress Ô resiko merusak diri Ô harga diri rendah E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN 1. Bahasa dominan (khusus) : Ô Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus : Ô Keterbatasan kognitif 2. Informasi yang telah disampaikan : Ô √ pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô tim / petugas yang merawat Ô lain-lain : 3. Masalah yang telah dijelaskan : Ô √ perawatan diri dirumah sakit Ô√ obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain : Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) : Obat Dosis Waktu Diminum secara tujuan teratur Insulin 2×1 Disuntikkan Untuk menjaga kadar gula darah agar selalu normal Aspirin Menjaga kesehatan jantung

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Obat-obatan jalanan / jamu : Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : 4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) : Ô √ diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi Ô epilepsy

Ô penyakit ginjal Ô lain-lain

Ô kanker

Ô penyakit jiwa

F. DATA GENOGRAM

Keterangan : G1 : G2 : G3 : G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium) Lampirkan tanggal pemeriksaan 1. Kadar glukosa darah 2. Kriteria diagnostic WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan: a. Glukosa plasma sewaktu>200 mg/dl (11,1 mmol/L) b. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L) c. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemusian sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (oo)>200 mg/dl). 3. Tes laboratorium DM Jenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring, tes diagnostic, tes pemantauan terapi dan tes untuk mendeteksi komplikasi. 4. Tes saring pada DM adalah a. GDP, GDS b. Tes glukosa urin 5. Tes diagnostic Tes-tes diagnostic pada DM adalah GDP, GDS, GD2PP (Glukosa Darah 2 jam post prandial), glukosa jam ke-2 TTGO.

6. Tes monitoring terapi a. GDP : plasma vena, darah kapiler b. GD2PP : plasma vena c. A1c : darah vena, darah kapiler 7. Tes mendeteksi komplikasi a. Mikroalbuminuria : urin b. Ureum, kreatinin, asam urat c. Kolesterol total : plasma vena (puasa) d. Kolesterol LDL : plasma vena (puasa) e. Kolesterol HDL : plasma vena (puasa) f. Trigliserida : plasma vena (puasa) (Amin Huda Nurarif, 2015). Cara pemeriksaan TTGO: (Mansjoer, A, 2007)Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan biasa. a.

Kegiatan jasmani sementara cukup, tidak terlalu banyak

b.

Pasien puasa semalam selama 10-12 jam.

c.

Periksa glukosa darah puasa.

d.

Berikan glukosa 75 gr yang dilarutkan dalam 250 ml, lalu minum dalam waktu 5 menit.

H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM Lampirkan sumber

KLASIFIKASI DATA Nama / umur : Ny “K’’ / 65 tahun Ruang / kamar :

No

1

DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

Pasien mengatakan sering merasa haus dan lapar Pasien mengatakan sering buang air kecil pada malam hari.

2

Suhu : 36 C TD : 120 /80 Nadi : 20 Napas 24x/menit Berat : 45 kg Pasien tampak pucat Pasien tampak gelisah [asie

ANALISA DATA Nama / umur : Ruang / kamar : No

DATA

Etiologi

1.

Pasien mengatakan sering buang air kecil pada malam hari.

1.

Pasien tampak lemah

2.

Pasien tampak di bantu oleh keluarga

Kelemahan

Masalah Keperawatan

Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan d.d merasa lemah

saat beraktivitas 3.

Pasien mengatakan merasa lemah

PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No

Diagnosa keperawatan

1.

Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan d.d merasa lemah

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Inisial klien

: ………………………. . . .

Ruangan

: ……………………………

No. RM

: ……………………………

No

Diangnosa Keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional Kriteria Hasil