Asesmen Awal Medis Rawat Inap.docx

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

0

1/3

SPO/ / / RUMKIT TK.III BALADHIKA HUSADA

Ditetapkan : Karumkit Tk. III Baladhika Husada (SPO) STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

TanggalTerbit dr. A. Rusli Budi Ansyah, Sp.B., MARS Letnan Kolonel Ckm NRP 1920047940367

PENGERTIAN

TUJUAN

Asesmen awal medis rawat inap adalah proses pengidentifikasian kebutuhan dan jenis pelayanan pasien di rawat inap

1. Mengumpulkan informasi tentang identitas pasien, keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit sekarang. 2. Untuk mengevaluasi hasil asesmen awal di rawat jalan / IGD 3. Untuk menentukan diagnosis awal pasien 4. Untuk menentukan kebutuhan pelayanan medis terhadap pasien sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai 5. Untuk menentukan rencana penatalaksanaan lanjutan 

KEBIJAKAN



Keputusan Kepala RumahSakit TK III Baladhika Husada Nomor : KEP / 230/XII / 2014 Tentang Pemberlakuan Kebijakan Asesmen Pasien. Setiap Pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.

1. Dokter

PROSEDUR

melakukan keluarganya.

anamnesis

terhadap

pasien

dan

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen SPO/ / /

No. Revisi

Halaman

0

2/3

RUMKIT TK.III BALADHIKA HUSADA Ditetapkan : Karumkit Tk. III Baladhika Husada SPO STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

TanggalTerbit dr. A. Rusli Budi Ansyah, Sp.B., MARS Letnan Kolonel Ckm NRP 1920047940367

2. 3.

PROSEDUR 4.

5.

Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap, asesmen awal keperawatan sudah lebihd ari 30 hari, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut harus diperbaharui dan dicatat pada form pengkajianawal yang baru. Anamnesis meliputi :identitaspasien, sosialekonomi, keluhanutama, riwayatpenyakit. Selanjutnya dokter melaksanakan pemeriksaan fisik, psikologis (depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri sendiri atau orang lain), skrining status gizi, nyeri, risiko jatuhdan pemeriksaan penunjang. Doktermenetapkan diagnosis, rencanapenatalaksanaan (pengobatandantindakan), memintapersetujuantindakanbiladiperlukan (informed concent). Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi klinis, konsultasi spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis form asesmen medis awal sesuai dengan disiplin klinis masing – masing, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani/paraf oleh dokter pemeriksa.

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen SPO/ / /

RUMKIT TK.III BALADHIKA HUSADA

(SPO) STANDAR

No. Revisi 0

Halaman 3/3

Ditetapkan : Karumkit Tk. III Baladhika Husada

TanggalTerbit dr. A. Rusli Budi Ansyah, Sp.B., MARS Letnan Kolonel Ckm NRP 1920047940367

PROSEDUR OPERASIONAL

PROSEDUR

6. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien, dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan. 7. Kerang kawaktu untuk melaksanakan asesmen awalrawat inap: a. Untuk kasus – kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang dapat menimbulkan kerusakan organ asesmen awalmedis harus dilaksanakan dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien dirawat untuk mendapatkan pengobatan dan tindakan segera dari dokter sesuai dengan kompetensinya. b. Untukkasus – kasus non akut yang tidakmengancamjiwa (life saving) asesmen awal medis dilakukan 2 x 24 jam setelah pasien dirawat oleh dokter DPJP. 8. DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan asesmen awal dirawat inap kepada dokter ruangan / dokter jaga ruangan 9. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan yang berbeda (misal pasien yang membutuhkan pelayanan lebih dari 1 spesialistik) maka tiap – tiap disiplin klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal masing – masing sesuai dengan bidangnya. 10. Pada hari libur, asesmen awal medis rawat inap untuk

UNIT TERKAIT

pasien non akut yang penyakitnya tidak mengancam jiwa (life saving) dilakukan oleh dokter ruangan / dokter jaga ruangan. 1. Instalasi rawat inap. 2. ICU