Spo Asesmen Medis Rawat Inap.docx

ASESMEN MEDIS RAWAT INAP NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN 0 1/3 Ditetapkan : Direktur TANGGAL TERBIT 20 JANUARI 2016 dr. Hj.Darmawati Djalil . MM .DPDK NB 972 620

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Asesmen medis rawat inap adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter pada pasien dipelayanan rawat inap . asesmen ini terdiri dari : 1. Asesmen awal : asesmen yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan atau dokter ruangan sesaat setelah pasien masuk atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien 2. Asesmen ulang : asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan 1. Untuk menentukan alasan kenapa pasien berobat ke rumah sakit 2. Untuk menentukan kebutuhan pasien 3. Untuk menetukan diagnosis awal 4. Untuk memahami respon pasien terhadap pengobatan 5. Untuk merencanakan pengobatan / tindakan lanjutan atau pemulangan pasien Asesmen medis rawat inap terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang . asesmen ini dilakukan berdasarkan kebutuhan dan kondisi pasien sesuai dengan SK Direktur No. 3917 /SK.3.2/ XII/2014 tentang panduan asesmen pasien di RSIA SITTI KHADIJAH III MAKASSAR 1. Perkenalkan diri dokter kepada pasien 2. Lakukan identifikasi pasien oleh dokter yang melakukan pemeriksaan 3. Catat nama ruang perawatan , tanggal dan waktu pemeriksaan dilembar rekam medis oleh dokter 4. Lakukan anamnesis dimulai dengan menanyakan keluhan utama pasien oleh dokter 5. Ambil form asesmen awal rawat inap sesuai kasus 6. Tanyakan riwayat alergi obat dan makanan , riwayat pengobatan 7. Ukur vital sign pasien dan asesmen nyeri oleh dokter

8. Lakukan pemeriksaan fisik lengkap oleh dokter 9. Catat hasil pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan sebelumnya baik dari UGD maupun poliklinik . 10. Analisis data yang diperoleh selama asesmen dan buat diagnosis oleh dokter 11. Tuliskan rencana kerja atau terapi yang akan diberikan untuk pasien oleh dokter 12. Tulis nama , tanggal dan jam selesai asesmen awal , dan tanda tangan dokter yang melakukan pameriksaan 13. minta verifikasi DPJP setelah pemeriksaan atau saat visite jika yang melakukan asesmen awal adalah dokter jaga.

14. Lakukan asesmen ulang minimal sekali dalam 24 jam atau lebih cepat untuk kondisi tertentu oleh DpJp atau dokter jaga di lembar cataLn perkembangan pasien terintegrasi (CppT). 15. Tempelkan label instrumen steril pada kolom yang tersedia setelah tindakan selesai dilakukan oleh perawat jaga 16. Tanyakan kembali kepada pasien apakah ada hal yang masih kurang jelas sebehun dokter selesai melakukan asesmen. 17. Sampaikan terima kasih kepada pasien atas perhatian dan kedasarnanya.

UNIT TERKAIT 1. 2. 3. 4.

Rekam Medis Pendaftaran Tempat pendaftran pasien rawat inap ( TPPRI ) Seluruh unit perawatan