07. Asesmen Awal Medis Ri.docx

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU RSUD SITI AISYAH

NO. RM

:

NAMA

:

(L/P)

Jalan Lapter Silampari No. 20A Rt. 01Kelurahan

TGL LAHIR :

Air Kuti Lubuklinggau 1 Telp. (0733)451902 Fax.(0733) 452776.

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP (Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat) Tanggal :

Jam :

ANAMNESIS□ Auto Keluhan Utama :

□ Allo : ….

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Baik Kesadaran Tanda vital

 CM TD : ....

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium :

Penunjang lain :

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BANDING

 Sakit sedang

 Sakit Berat

 Apatis

 Somnolen

 Sopor

mmHg Nadi : ....

Status Generalis :

Radiologi :

 Sakit Ringan

x/i

RR : ....

x/i

 Koma

S : ....

⁰C

RM. 07

PROGRAM KERJA 1. Edukasi :

2. Anjuran Pemeriksaan Penunjang :

3. Terapi/Tindakan :

Sudah dilakukan Rekonsiliasi terhadap Obat yang sedang digunakan saat ini

 Ya

 Tidak

Kriteria Pulang :

Konsul

Lubuklinggau, tgl. .... /.... /20

, Jam ....

WIB

DPJP

(………………………………………..) Nama jelas dan tanda tangan