1.1.1.d Instrumen Survei.doc

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

UPT PUSKESMAS KECAMATAN KRESEK Jl. Syeh Nawawi No . 02 – Kecamatan Kresek Telp. / Fax. ( 021 ) 5938 – 0617, E – mail : [email protected] T A N G E R A N G BANTEN – 15620

INSTRUMEN KAJIAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELAYANAN PUSKESMAS KUISIONER

A

SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK DI UPT PUSKESMAS KEC. KRESEK TAHUN 2017 DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden Umur JenisKelamin PendidikanTerakhir

: : : : : : : :

Tahun 1 Laki - laki 2 Perempuan 1 SD Kebawah 5 S1 2 SLTP 6 S 2 Keatas 3 S LTA 7 Tidak Sekolah 4 D1-D3-D4 8 Pekerjaan 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa 2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani 3 Wiraswasta 6 Lainnya Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas ingin mengetahui harapan dan tentang Puskesmas, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat upaya kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak bu, kami sampaikan banyak terimakasih. UPT Puskesmas Kec. Kresek adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah kecamatan BOJONGMANIK yang membawahi 16 Desa / Kelurahan. Jam pelayanan Puskesmasa adalah jam loket buka yaitu : - Senin – Kamis : Jam 07.00 – 12.00 wib. - Jum’at : Jam 07.00 – 10.00 wib. - Sabtu : Jam 07.00 – 10.00 wib. Jenis Pelayanan yaitu : a. Pengobatan Umum. b. Pelayanan KIA / KB ( Kesehatan Ibu, Kesehatan Anak, Klinik IVA). c. Pelayanan Gigi &Mulut d. Pelayanan Kesehatan Lingkungan e. Pelayanan Gizi ( Klinik Konsultasi Gizi Rawat Jalan, Klinik Gizi Buruk) f. Pelayanan Pencegahan, Pemberantasan Penyakit Menular (Imunisasi, Pemeriksaan Kesehatan Haji, TBC Paru & Kusta, Wabah Penyakit / Pandemi) g. Promosi Kesehatan ( UKS, UKBM, PHBS dan Penyuluhan Kesehatan ) h. Pelayanan Diagnostik penunjang ( Laboratorium) i. Apotek /Obat. j. Kantor Tata Usaha

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

UPT PUSKESMAS KECAMATAN KRESEK Jl. Syeh Nawawi No . 02 – Kecamatan Kresek Telp. / Fax. ( 021 ) 5938 – 0617, E – mail : [email protected] T A N G E R A N G BANTEN – 15620

Selain pelayanan tersebut diatas, UPT Puskesmas Kec. Kresek membawahi 3 Puskesmas Pembantu dan 12 Pos Kesehatan Desa yang ada yang melayani : : 1.Pelayanan Pengobatan Umum Keliling ( Pusling ) 2.Pelayanan Persalinan 3.Pelayanan KB, periksa hamil dan imunisasi Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar : 1. Umum 2. Jamkesmas 3. Askes PNS Tarif pelayanan di UPT Puskesmas Kec. Kresek mengacu pada Perda, sedangkan tarif pelayanan laborat orium dan tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan dan disesuaikan dengan Perda. B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA Nama : NIP / Data Lain : C 1

2

3

4

HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di UPT Puskesmas Kec. Kresek ini ? a Tidak mudah b Kurang mudah c Mudah d Sangat mudah

P* 1 2 3 4

Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya? a Tidak sesuai b Kurang sesuai c Sesuai d Sangat sesuai

1 2 3 4

Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani? a Tidak jelas b Kurang jelas c Jelas d Sangat jelas

1 2 3 4

Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan? a Tidak disiplin b Kurang disiplin c Disiplin d Sangat disiplin

1 2 3 4

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

UPT PUSKESMAS KECAMATAN KRESEK Jl. Syeh Nawawi No . 02 – Kecamatan Kresek Telp. / Fax. ( 021 ) 5938 – 0617, E – mail : [email protected] T A N G E R A N G BANTEN – 15620

5

6

7

8

9

10

11

Bagaimana Harapan saudara tentang tanggungjawab petugas dalam memberikan pelayanan? a Tidak bertanggungjawab b Kurang bertanggungjawab c Bertanggungjawab d Sangat bertanggungjawab

1 2 3 4

Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan? a Tidak mampu b Kurang mampu c Mampu d Sangat mampu

1 2 3 4

Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini? a Tidak cepat b Kurang cepat c Cepat d Sangat cepat

1 2 3 4

Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmas ini ? a Tidak adil b Kurang adil c Adil d Sangat adil

1 2 3 4

Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan? a Tidak sopan dan ramah b Kurang sopan dan ramah c Sopan dan ramah d Sangat sopan dan ramah Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmas ini? a Selalu wajar b Kurang wajar c Wajar d Sangat wajar Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan a Selalu tidak sesuai b Kadang – kadang sesuai c Banyak sesuainya

1 2 3 4 1 2 3 4

1 2 3

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

UPT PUSKESMAS KECAMATAN KRESEK Jl. Syeh Nawawi No . 02 – Kecamatan Kresek Telp. / Fax. ( 021 ) 5938 – 0617, E – mail : [email protected] T A N G E R A N G BANTEN – 15620

d

12

13

14

Sangat sesuai

4

Bagaimana Harapan saudara tentang ketepatan pelaksanaan pelayanan terhadap jadwal waktu pelayanan di Puskesmas ini? a Selalu tidak tepat b Kadang – kadang tepat c Banyak tepatnya d Selalu tepat

1 2 3 4

Bagaimana Harapan saudara tentang kenyamanan pelayanan di lingkungan unit pelayanan ini? a Tidak nyaman b Kurang nyaman c Nyaman d Sangat nyaman

1 2 3 4

Bagaimana Harapan saudara tentang keamanan pelayanan di lingkungan unit pelayanan? a Tidak aman b Kurang aman c Aman d Sangat aman

1 2 3 4

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.