Anamnesa Pre Op.docx

LEMBAR SERAH-TERIMA PASIEN PREOPERASI RSBS/BIDKEP/FORM/0

1. ANAMNESA Nama Umur Jenis Kelamin Asal Ruang/Kamar

: : : :

01/01/2018

Revisi 000

…………………………………………… …………………………………………… L / P ……………………………………………

Keluhan Utama : .................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Dahulu : a. Hipertensi : YA TIDAK Tekanan Darah tertinggi : ……… /……… mmHg Pengobatan : Rutin Tidak Obat yang di konsumsi : ……………………………………… Dosis : ……………………. ……………………………………… Dosis : ……………………. ……………………………………… Dosis : ……………………. ……………………………………… Dosis : ……………………. b.

Diabetes/DM : YA TIDAK TIDAK TAU Gula Darah tertinggi : ..………… mg/dL Ada Faktor Keturunan : YA TIDAK faktor dari : Ayah Ibu Ada Keluhan : Banyak Minum Sering BAK Kesemutan BB turun drastis dlm 1 bulan terakhir Pengobatan : Rutin Tidak Obat yang di konsumsi : ……………………………………… Dosis : ……………………. ……………………………………… Dosis : ……………………. ……………………………………… Dosis : ……………………. ……………………………………… Dosis : …………………….

c.

Jantung : YA Pengobatan : Rutin Obat yang di konsumsi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

d.

TIDAK Tidak

Keluhan Nyeri dada : Ada Tidak Keluhan Terakhir : ……………………………………………….

Dosis : ……………………. Dosis : ……………………. Dosis : ……………………. Dosis : …………………….

Astma : YA TIDAK Pernah dirawat karena keluhan tersebut : YA TIDAK Keluhan/serangan terakhir : ………………………………………………....................................... Pemicu kekambuhan : Debu Dingin Makanan/Minuman :…………………………........... Lain-lain :……………………………...................................................................... Pengobatan : Rutin Tidak Obat yang di konsumsi : ……………………………………… Dosis : ……………………. ……………………………………… Dosis : ……………………. ……………………………………… Dosis : ……………………. ……………………………………… Dosis : …………………….

e.

Alergi : YA TIDAK Jenis Alergi: Obat Makanan Cuaca/Dingin Gejala yang sering muncul : ………………………………………………................................... Obat yang biasa di konsumsi untuk mengatasi alergi : ……………………………………… Dosis : ……………………. ……………………………………… Dosis : ……………………. ……………………………………… Dosis : ……………………. ……………………………………… Dosis : …………………….

f. g.

Gigi Palsu : ADA Khusus Pada Anak-Anak : Kejang : ADA Batuk Beringus : ADA

TIDAK

Posisi/Letak : ……………………………….…………….……………………………….

TIDAK TIDAK

Terakhir Kejang :………………………………… Sebab : ………………………. Lama Batuk : ………………………………………

2. PEMERIKSAAN FISIK TD : ……… /………. mmHg Nadi : …………………. x/menit Kuat Lemah Suhu : …………..…….. C SPO2 : …………………. % BB : …………………. Kg TB :…………. Cm Skala Nyeri : …………… 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap: HB : ………….. g/dL AL : ………..…103 /l TR : ………..…103 /l HCT : ……………% Kimia Klinik : CT : ……………menit BT : ……….…..menit Dilakukan Pemeriksaan Rongten : Jumlah : ………………………….lembar

Lain-lain :……………

YA

TIDAK

Terpasang DC : YA TIDAK No : ………….. Terpasang Abocath Nomor : ……………… Tindakan skiren/cukur : YA TIDAK Personal Higient : YA TIDAK Penandaan daerah operasi : YA TIDAK

Jenis Pemeriksaan : ………………………………………

Dilakukan Pemeriksaan EKG : YA TIDAK Jumlah : ……………………. Series ………………….lead 4. PROGRAM PENGOBATAN YANG SUDAH DI BERIKAN Loading cairan : YA TIDAK Jenis Cairan yang diberikan : …………………………… Jumlah : ……………cc Pemberian Antibiotik : YA TIDAK Jenis Antibiotik yang diberikan : ……………………… terakhir jam …………. Obat Injeksi lain : Obat Oral: ………………………… dosis …………….. terakhir jam ……… .……………….…… dosis ……………… terakhir jam ……… ………………………… dosis …………….. terakhir jam ……… .……………….…… dosis ……………… terakhir jam ……… ………………………… dosis …………….. terakhir jam ……… …..………………… dosis ……………… terakhir jam ……… ………………………… dosis …………….. terakhir jam ……… ….……………….… dosis ……………… terakhir jam ……… ………………………… dosis …………….. terakhir jam ……… ….…………………. dosis ……………… terakhir jam ………

Pelapor,

(………………………………………)