Anamnesa Pasien Digest.docx

Pasien 1 ( Irina A Bawah, B7 Bed 6) Nama Pasien : Polly Latuperissa Umur

: 61 Tahun

No. RM

: 46.79.43

Alamat

:

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Kristen Protestan

MRS

:

Penderita datang dengan keluhan perut kembung dan tidak BAB. Penderita mengeluh sudah tidak BAB sejak ±3 minggu SMRS. Flatus (+), mual (+), muntah (+). Riwayat penurunan berat badan (+). Riwayat BAB seperti kotoran kambing (+), Riwayat diare (-), Riwayat BAB berdarah (-) Penderita kemudian dibawa ke RS. Pancaran Kasih lalu dirujuk ke RSUP Prof. Kandou. Pemeriksaan fisik VS: T: 110/70 mmHg N: 88 x/m R: 20 x/m SB: 37,6 C

Kepala

: conj anemis (-), scl ict(-)

Thorax

: t.a.k

Abdomen

: Ins : Cembung, DC (-), DS (-) Aus : BU (+) meningkat Pal : Tegang, Defans Muscular (-) NT (-) Per : Hipertimpani

RT: TSA cekat, ampula kosong, mukosa licin, massa (-), benjolan (-) ST: feses (-), darah (-), lendir (-) Extremitas

: t.a.k

Diagnosis

:Obstruksi usus mekanik parsial ec susp. Tumor colon kiri

Pasien 1 ( Irina A Bawah, B9 Bed 1) Nama Pasien : Tn. Muharam Yusuf Umur

: 26 Tahun

No. RM

: 083537

Alamat

: Sindulang

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

MRS

: 5 Maret 2016

Keluhan Utama

: Nyeri Perut

Nyeri perut dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut dirasakan di perut kanan bawah. Riwayat nyeri ulu hati sebelumnya (+), Mual (+), Muntah (-), Riwayat demam (+). Penurunan berat badan (+), BAB cair sejak >1bulan terakhir. BAK Biasa Pemeriksaan Fisik VS: T: 110/70 mmHg N: 88 x/m R: 20 x/m SB: 37,6 C Kepala

: conj anemis (-), scl ict (-)

Leher

: R. Colli Dextra : Benjolan ukuran 4x3 cm fixed, konsistensi keras, tidak bernodul, NT(-) R. Colli Sinistra : Benjolan ukuran 3x3cm fixed, konsistensi keras, tidak bernodul, NT(-)

Toraks

: t.a.k

Abdomen

:

Inspeksi

: datar

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: DefansMuscular (-) nyeri tekan kuadran kanan bawah(+),

teraba massa ukuran 10x8cm, fixed NT (+) Rovsing sign (+), Bloomberg sign (+), Psoas sign (+) Perkusi

: timpani, pekak hepar (+)

Ekstremitas

: t.a.k

Diagnosis

: Appendisitis Infiltrat dd Tumor intestinal dd tumor kolon kanan

Pasien 2 ( Irina A Atas, A2 Bed 1) Nama Pasien : Ny. Deitje Tuhatelu Umur

: 42 Tahun

No. RM

: 459239

Alamat

: Sindulang

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Kristen

MRS

: 27 Februari 2016

Keluhan Utama : Perut Kembung Riwayat Penyakit sekarang : Perut kembung dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Perut terasa nyeri jika ditekan. Mual (+), muntah tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Riwayat BAB seperti dempul. BAB seperti kotoran kambing tidak pernah. BAB cair tidak ada. BAK biasa warna normal. Pemeriksaan Fisik VS: T: 110/70 mmHg N: 87 x/m R: 22 x/m SB: 36,0 C Kepala

: conj anemis (-), scl ict(-)

Thorax

: t.a.k

Abdomen

: Ins : Cembung, DC (-), DS (-) Aus : BU (+) meningkat Pal : Tegang, Defans Muscular (-) NT (-) Per : Hipertimpani

RT: TSA cekat, ampula kosong, mukosa licin, massa (-), benjolan (-) ST: feses (-), darah (-), lendir (-) Extremitas

: t.a.k

Diagnosis

:Obstruksi usus mekanik parsial ec susp. Tumor colon kiri

Pasien 1 ( Irina A Bawah, B7 Bed 6) Nama Pasien : Ny Halim Sumarni Umur

: 59 Tahun

No. RM

: 46.53.30

Alamat

: Malalayang

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

MRS

:

Anamnesis Pasien dikonsulkan dari bagian penyakit dalam pada tanggal 25/2/2016, dengan diagnosis kista hepar dan abses hepar.Sebelumnya pasien telah dikonsulkan dari bagian obs-gyn dengan susp tumor ovarium, tetapi setelah diperiksa hasilnya normal. Pasiendirawat di C3 kuranglebih 1 bulandan selama pasien dirawat, sudah banyak kali di lakukan USG, tetapi hasilnya normal. Tanggal 1/3/2016 dari bagian bedah digestif pasien menandatangani persetujuan untuk dilakukan laparaskopy kista uroofting, kemudian pasien dikonsulkan ke bagian kardiologi untuk ekspertisi EKG, dan hasilnya EKG dalam batas normal Tanggal 3/3/2016 dilakukan operasi kista hepar terhadap pasien. Dari hasil anamnesis sebelumnya, pasienmengelukan nyeri perut kanan bawah sejak 6 hari SMRS, nyeri bertambah hebatdan menyebar kesebelah kiri. Nafsu makan menurun dan terjadi penurunan berat badan, kuning seluruh tubuh(-), BAB dan BAK biasa Riwayat penyakit dahulu :Hipertensi, Asam Urat, DM. Kolesterol, Jantung, Paru disangkal Riwayat penyakit Keluarga :hanya pasien yang menderitapenyakit seperti ini

PemeriksaanFisik Kesadaran : CM TandaVital : TD 130/70, Nadi : 103x/m, Respirasi : 20x/m, suhubadan : 36 Kepala :

Mata = Konjungtivaanemis (-), sclera Ikterik (-) Huding = Tidak ada secret Mulut = caries (-), lidahbeslag (-), mukosaberdarah (-)

Leher :Pembesaran KGB (-) Thoras : PARU Inspeksi

: Simetris

Palapsi : Stem fremitus kiri = kanan Perkusi

: Sonordiseluryhlapanganparu

Auskultasi

: SpVesikuler, Rh -/-, wh -/-

JANTUNG Inspeksi

: Impuls dan pulsasi ictus cordistidakterlihat

Palapsi : Ictus cordis : tidakteraba Perkusi

: Batas jantungkiri = lineamidklavikularissinistra ICS V Batas jantungkanan = lineaparasternalisdekstra ICS IV

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)

ABDOMEN Inspeksi

: Luka terawat

Auskultasi

: Bising Usus (+)

Palpasi

: Nyeritekan (+) lukaoperasi

Perkusi

: Tympani

Diagnosis : Post Laparatomy explorasi ec kista hepar

Identitas Nomor RM

: 46.48. 48

Nama

: NyElvikawengian

Umur

: 73thn

Alamat : Pekerjaan

: Iburumahtangga

Agama

: Kristen

Anamnesis Tanggal4/2/2016pasienmasukrumahsakitdengankeluhan BAB berdarah, keluhantersebutdialamipasienkuranglebih 1 bulan yang lalu.Pasiensebelumnyaseringberobatkepolibedahdandirencanakanuntuk Punch biopsy ec tumor rectal.Penurunanberatbadandalam 6 bulanterakhir (+), penurunannapsumakan (+), BAB dan BAK normal. Tanggal 9/2/2016 dilakukanoperasibedah tumor recti padapasien. Tanggal 15/2/2016 pasiendirencanakanuntukrawatjalan. Tanggal 25/2/2016 padamasukkembalike RS dangan diagnosis CA reckti pro miles procedur, Pasienmengeluh BAB berdarahdannyerisaat BAB, stelahdilakukan terdapatbenjolandiderahdubur, penurunannafsumakan (+) ,penurunanberatbadandisangkal. Riwayatpenyakitdahulu :Hipertensi, AsamUrat, DM. Kolesterol, Jantung, Parudisangkal RiwayatpenyakitKeluarga :hanyapasien yang menderitapenyakitsepertiini

PemeriksaanFisik Kesadaran : CM

RT,

Kepala :

Mata = Konjungtivaanemis (-), sclera Ikterik (-) Huding = Tidakada secret Mulut = caries (-), lidahbeslag (-), mukosaberdarah (-)

Leher :Pembesaran KGB (-) Thoras : PARU Inspeksi

: Simetris

Palapsi : Stem fremitus kiri = kanan Perkusi

: Sonordiseluryhlapanganparu

Auskultasi

: SpVesikuler, Rh -/-, wh -/-

JANTUNG Inspeksi

: Impulsdanpulsasi ictus cordistidakterlihat

Palapsi : Ictus cordistidakteraba Perkusi

: Batas jantungkiri = lineamidklavikularissinistra ICS V Batas jantungkanan = lineaparasternalisdekstra ICS IV

Auskultasi

: Bunyijantung I-II intensitas regular, bising (-)

ABDOMEN Inspeksi

: datar, lukaoperasi terawatt, stoma (+)

Auskultasi

: BisingUsus (+) normal

Palpasi

: Nyeritekan (+), lemas

Perkusi

: Tympani

Diagnosis : Post miles procedure c ca recti + post repair stoma + ancaman sepsis

Pasien AT/L/81th/37.48.12 Anamnesis : Nyeriperuttengahbawah 2 minggu SMRS, nyeriterasasejak 6 bulan SMRS hilangtimbul, tetapimasihterasaringandanperlahan-lahanmemuncaksaat 2 minggu SMRS.Pasienjugamengeluhterasanyeridansusahsaat BAK, pasiensering BAK berwarnakemerahandanmakinharimakinterasasusahuntukmemulai BAK dankencingterasatidakpuas. PemeriksaanFisik : Abdomen terlihatcembung, lemas, danterdapatnyeritekanSuprapubic Diagnosis : Tumor Bulidd CA prostat BPH

Pasien JK/L/70/46.71.40 Anamnesis : Pasienmengeluhsusah BAB, keluhandirasakanpenderita 2 hari SMRS. Awalnyapenderitamengeluhnyeriperut, nyeriperutterasahilangtimbul.Muntah (+), keluarcairandansisamakanan.Riwayat BAB cair(+) 1 bulansedikit-sedikit. Lama – kelamaankotoran yang keluarhanyasedikit-sedikitdanukurankecil-kecilberwarnaagakkehitaman. PemeriksaanFisik : Abdomen cembung, BU(+) menurun, lemas. RT : TSA longgar, Ampulakosong, mukosalicin ST :darah(-), feses(-), lender(-). Diagnosis : ObstruksiUsusMekanik

1. Nama : Tn. Hasan Majidu TL/Umur : 28 September 1969/46 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Paniki Bawah Agama : Islam Ruang rawat : Irina A Atas A5 Keluhan utama: nyeri perut kanan atas Riwayat penyakit sekarang Nyeri perut kanan atas dirasakan oleh pasien sejak 1 bulan terakhir. Nyeri semakin hari semakin memberat. Nyeri kadang-kadang menjalar sampai ke belakang. Pasien juga mengeluh nyeri menghebat saat pasien konsumsi makanan berlemak. Pasien juga mengeluh badan mulai kuning sejak 1 bulan terakhir. Dalam 1 minggu terakhir kuning sudah seluruh tubuh. Demam juga dirasakan pasien. Demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam naik turun namun sejak sehari sebelum masuk rumah sakit demam mulai tinggi. Riwayat BAB, frekuensi biasa, warna dempul. Riwayat BAK, frekuensi biasa, warna seperti teh. Riwayat penyakit dahulu Riwayat hipertensi, DM, penyakit paru, hati, ginjal disangkal. Riwayat pembedahan tidak pernah. Riwayat penyakit keluarga Keluarga kandung tidak ada yang mengalami hal yang sama. Riwayat sosial Merokok (+) Alkohol (-) Pemeriksaan fisik KU : sedang Kes : Compos mentis TD : 130/80 N : 102 RR : 24 Sb : 38,0 Kepala : Conj. Anemis (-), sklera ikterik (+) Leher : pembesaran KGB (-) Thorax : Cor: S1-2 normal, bising (-) Pulmo: SF ki=ka, sonor(+),sp. vesikuler (+), rh(-), wh(-) Abdomen : Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : NT kuadran kanan atas, murphy’s sign (+), massa (-)

Ekstremitas Kulit

Perkusi : timpani : edema (-), CRT <2” ki=ka : ikterik (+)

Diagnosis Kolesistitis ec kolelitiasis dd kolangitis

Nama

: Tn. Eden Dagasina

TL/Umur Jenis kelamin Alamat Agama Ruang rawat

: 14 Mei 1977/38 tahun : Laki-laki : Desa Mawea : Islam : Irina A Atas A5

Keluhan utama: nyeri perut kanan dan benjolan di perut bagian kanan Riwayat penyakit sekarang Pasien dirujuk dari RS Halmahera dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan dirasakan pasien sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri sering timbul pada malam hari. Nyeri dirasakan sampai bagian punggung belakang. Pasien juga merasakan perut terasa keras terutama di bagian kanan atas. Hal ini dikeluhkan pasien semakin harus semakin membesar ke kanan bawah. Riwayat kuning tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Mual (+), muntah (-). Sesak dirasakan pasien sejak 1 minggu terakhir. Batuk tidak ada. Penurunan BB (+) 6 kg dalam 4 bulan terakhir. Riwayat BAB, frekuensi jarang, sukar BAB, campur lendir sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat BAK biasa. Riwayat penyakit dahulu Riwayat hipertensi, DM, penyakit paru, hati, ginjal disangkal. Riwayat pembedahan tidak pernah. Riwayat penyakit keluarga Keluarga kandung tidak ada yang mengalami hal yang sama. Riwayat sosial Merokok (-) Alkohol (-) Pemeriksaan fisik KU : sedang Kes : Compos mentis TD : 120/70 N : 90 RR : 22 Sb : 36,8 Kepala : Conj. Anemis (-), sklera ikterik (-) Leher : pembesaran KGB (-) Thorax : Cor: S1-2 normal, bising (-) Pulmo: SF ka
Ekstremitas

: Inspeksi Auskultasi Palpasi

: datar : bising usus (+) normal : NT regio kanan atas (+), hepar teraba 8 jari bawah arcus costae, lien ttb Perkusi : timpani : edema (-), CRT <2” ki=ka

Diagnosis Hepatoma dd susp. tumor colon asendens