8.4.2.2 Kelengkapan Dan Ketepatan Isi Rekam Medis.docx

KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

SOP No. Dokumen : SOP/

No. Revisi : 00

Tanggal terbit : 00/00/20117

Halaman : 1/1 UPTD Puskesmas DTP Manonjaya dr. H.Bonbon Sahroni NIP. 1981042 201001 1 016 1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan dan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. Rekam medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas 2. Tujuan Menilai dan melengkapi berkas rekam medis, membuat bukti pelaksanaan hasil dan tindak lanjut penilaian 3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas DTP Manonjaya 4. Referensi Permenkes 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis 5. Prosedur 1. Isi rekam medis rawat jalan memuat :

a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit ) d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang e. Diagnosis f.

Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan atau tindakan h. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik i.

Persetujuan tindakan bila di perlukan

2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat : a. Identitas pasien b. Kondisi saat pasien tiba di puskesmas c. Tanggal dan waktu d. Hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit) e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang f.

Diagnosis

g. Rencana penatalaksanaan h. Pengobatan atau tindakan i.

Nama dan tanda tangan dokter, atau dokter gigi, atau nama tenaga kesehatan lainnya

3. Kelengkapan isi rekam medis dilakukan penilaian a. Berkas rekam medis dinilai 10% dari kunjungan tiap harinya b. Di nilai setiap hari c. Dilakukan rekapan hasil penelitian d. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian

6. Bagan Alir

7. Unit Terkait Unit Rawat inap, IGD, Poli Umum,Poli Gigi, KIA 8. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Kelengkapan isi Rekam medis 9. Dokumen Terkait Berkas Rekam medis 10.Rekaman Historis Perubahan NO

Yang diubah

Isi perubahan

Tanggal mulai diberlakukan