Spo Penulisan Cppt.doc

PENULISAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI No. Dokumen 009/Keperawatan/V/18 STANDAR

Tanggal Terbit

PROSEDUR

No. Revisi

Halaman

00

01/ 3 Ditetapkan, Direktur

OPERASIONAL 7 Mei 2018

Pengertian

dr. M.Ronike Yunus P, Sp.P,M.Kes,MARS Catatan mengenai perawatan dan perkembangan kondisi (catatan asuhan pelayanan medis) pasien rawat inap selama mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Ridhoka Salma, sejak pasien masuk rawat inap sampai dengan pasien keluar dari rumah sakit. Mencakup keluhan pasien, hasil pemeriksaan, rencana penatalaksanaan, instruksi, analisis dan evaluasi tatalaksana yang diberikan kepada pasien

Tujuan

Kebijakan

termasuk hasil kolaborasi terhadap pelayanan pasien. 1. Sebagai acuan untuk penetapan langkah-langkah penulisan perkembangan kondisi pasien rawat inap selama mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Ridhoka Salma 2. Sebagai catatan mengenai tatalaksana yang diberikan kepada pasien selama pasien dirawat inap beserta evaluasinya. 3. Sebagai acuan untuk menghasilkan proses asuhan pelayanan medis yang efektif, efisien, dan berkesinambungan. Sesuai dengan SK Direktur no 022/SK-DIR/RSRS/V/2018 tentang Komunikasi efektif

Prosedur

1. Dokter, perawat, bidan, petugas/ahli gizi, farmasi, fisioterapis, dan profesi/bagian lain yang terkait dalam tatalaksana bagi pasien selama pasien di rawat inap, sejak pasien masuk rawat inap sampai dengan pasien keluar dari RS melakukan pencatatannya di formulir catatan terintegrasi. 2. Setiap lembar catatan terintegrasi diberi identitas pasien (ditulis lengkap atau diberi label/stiker identitas), diisi nama ruangan tempat pasien dirawat, dan diisi tanggal pasien masuk rumah sakit oleh perawat di ruang perawatan.

PENULISAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

009/Keperawatan/V/18

00

02/ 3

STANDAR

Tanggal Terbit

PROSEDUR

Ditetapkan, Direktur

OPERASIONAL 7 Mei 2018

3.

4. 5.

6.

7.

dr. M.Ronike Yunus P, Sp.P,M.Kes,MARS Setiap profesi yang menulis di catatan terintegrasi harus menuliskan: a. Tanggal dan jam penulisan pada kolom tanggal & jam. b. Paraf dan nama petugas, serta profesi/bagiannya pada kolom profesi/bagian setiap kali membuat catatan pada catatan terintegrasi Setiap profesi menulis dalam kolom catatan dengan format SOAP Subjective (S) adalah keluhan yang dialami pasien atau gejala yang ditemukan oleh petugas sesuai profesi/bagian terkait. Contoh: demam, nyeri saat bak, perdarahan dari luka operasi, dan lain-lain. Objective (O) adalah hasil pemeriksaan yang ditemukan sesuai pengkajian harian masing-masing profesi/bagian, contoh: TD 120/80 mmHg, nyeri tekan epigastric (+), turgor cukup, dan lainlain. Hasil pemeriksaan penunjang/diagnostik bermakna dapat dituliskan pada bagian ini. Assesment (A) adalah diagnosis dan atau hasil analisis sesuai perkembangan harian pasien, termasuk hasil tatalaksana yang telah diberikan kepada pasien, contoh : Febris hari ke-3 ec viral infection hiponatremia dalam koreksi, stres ulcer perbaikan,

obesitas, dan lain-lainSetelah melakukan pelaporan kepada perawat/dokter/tenaga

medis

lainnya

petugas

laboratorium

mencetak hasil yang tertera pada alat.

PENULISAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

STANDAR

No. Dokumen

No. Revisi

009/Keperawatan/V/18

00

Tanggal Terbit

PROSEDUR

Halaman 03/ 3 Ditetapkan, Direktur

OPERASIONAL 7 Mei 2018 Unit terkait

Unit terkait

dr. M.Ronike Yunus P, Sp.P,M.Kes,MARS

8. Plan (P) adalah target terukur penatalaksanaan pasien, contoh : menurunkan suhu tubuh pasien menjadi 37,5 ˚C dalam 24 jam, Leukosit pasien turun menjadi 10.000/uL dalam 2x24 jam, Diet Rendah Garam 1700 kal, kekuatan motorik naik menjadi skor 4 setelah 6x fisioterapi, dan lain- lain. 9. Setiap profesi yang menulis di Catatan Terintegrasi harus menuliskan nama jelas dan paraf di setiap akhir catatan yang dituliskan pada kolom Nama dan Paraf Petugas. 10. Dokter menulis penatalaksanaan pasien (obat, nutrisi, instruksi pemeriksaan penunjang, dan lain-lain), termasuk instruksi pasca pembedahan /prosedur medis dituliskan juga pada kolom catatan. Bila instruksi pasca pembedahan/prosedur telah ditulis pada laporan operasi/anestesi-sedasi. 11. Dokter yang memberikan instruksi secara verbal (via telepon) dilakukan dengan prosedur “Read Back – Repeat Back”. 12. Catatan terintegrasi di dokumentasikan sebagai bagian dari rekam medis pasien. 1. Unit Rawat Inap 2. Instalasi Gawat Darurat 3. Instalasi Bedah Sentral 4. Intensive Care Unit 5. Unit Perinatology 6. Unit VK