32. Standar Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis.docx

ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS No. Dokumen 358/07/REKAMMEDIS/RSI-Y/IV/2018

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Pengertian

No. Revisi 00

Halaman 1/3

Ditetapkan Direktur RS Islam Yatofa

Tanggal terbit 04 April 2018

( dr. Haeril Arsyam ) NIK. 20120125 Standar kelengkapan pengisian berkas rekam medis adalah pengisian berkas rekam medis didasari seluruh tindakan dan

hasil

pemeriksaan

yang

dijalani

selama

masa

perawatan secara terperinci, akurat dan lengkap. Tujuan

Agar dapat digunakan sebagai informasi medis yang dapat dipertangung jawabkan keakuratannya.

Kebijakan

SK Direktur Nomor 215/KBJ/DIR/RSI-Y/III/2018. Tertanggal 26 Maret 2018 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medik.

Prosedur

A. Rekam Medis Pasien Rawat jalan (termasuk Rawat Darurat) harus memuat informasi berikut : 1. Identitas Pasien 2. Anamnesa : a. Keluhan utama b. Riwayat sekarang c. Riwayat penyakit yang diderita d. Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan / kontak 3. Pemeriksaan a. Fisik b. Laboratorium c. Khusus lainnya 4. Diagnosis, pengobatan, dan tindakan 5. Semua

informasi

diatas

harus

mencantumkan

tanggal, jam, serta paraf dan nama pemeriksa. B. Rekam

Medis Pasien Rawat

informasi berikut : 1. Identitas Pasien

Inap harus memuat

ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS No. Dokumen 358/07/REKAMMEDIS/RSI-Y/IV/2018

No. Revisi 00

Halaman 1/3

2. Anamnesis : a. Keluhan Utama b. Riwayat sekarang c. Riwayat penyakit yang pernah diderita d. Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan / kontak

3. Pemeriksaan : a. Fisik b. Laboratorium c. Khusus lainnya d. Diagnosa e. Diagnosis kerja/ diagnosis banding/diagnosis akhir f. Persetujuan pengobatan dan tindakan g. Pengobatan dan tindakan h. Catatan dokter i. Catatan konsultasi j. Laporan operasi k. Catatan anestesi l. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain m. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan

Semua Informasi diatas harus mencantumkan tanggal, jam, serta paraf dan nama Pemeriksa C. Rekam Medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi penyakit pasien meliputi : 1. Riwayat dan perjalanan pasien 2. Riwayat penyakit keluarga 3. Keadaan sosial riwayat dan perjalanan penyakit D. Dokter bedah membuat laporan operasi (pra bedah dan pasca bedah) paling lambat 1 X 24 jam setelah

ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS No. Dokumen 358/07/REKAMMEDIS/RSI-Y/IV/2018

No. Revisi 00

Halaman 1/3

pembedahaan yang meliputi : 1. Diagnosa prabedah dan indikasi operasi 2. Diagnosa pasca bedah 3. Rincian keadaan yang ditemukan 4. Prosedur yang dilakukan 5. Tindakan bedah 6. Jaringan yang dibuang 7. Intruksi pasca bedah 8. Tanggal, jam, serta tanda tangan dan nama jelas dokter bedah E. Rekam Medis anestesi dibuat paling lambat 1 X 24 jam setelah pembedahan yang meliputi : 1. Jenis pembedahan 2. Jenis anestesi 3. Diagnosis pra bedah 4. Diagnosis pasca bedah 5. Lama operasi dan anestesi 6. Keadaan pra bedah 7. Teknik anestesi/analgesia 8. Jumlah medikasi/pengobatan 9. Jumlah cairan / tranfusi Pemantauan tanda vital 10. Intruksi pasca anestesi 11. Tanggal, jam, serta tanda tangan dan nama jelas dokter bedah F. Untuk setiap pasien yang pulang ada ringkasan penyakit ( Medical Discharge Summary ) yang tertulis dengan huruf cetak dan dibuat paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien pulang yang meliputi : 1. Tanggal perawatan 2. Keluar ke (rumah, perawatan dirumah, pindah ke rumah sakit lain, meninggal, atau other health care accommodation, at own responsibility)

ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS No. Dokumen 358/07/REKAMMEDIS/RSI-Y/IV/2018

No. Revisi 00

Halaman 1/3

3. Diagnosis akhir (waktu pasien pulang) 4. Prosedur tindakan yang dilakukan 5. Hasil penunjang medis (terakhir) 6. Pengobatan saat keluar (obat, frekuensi, dosis) 7. Rencana pemeriksaan lanjutan 8. Tanda tangan dan nama jelas dokter yang merawat 9. Tanggal dan jam 10. Bila pasien meninggal dilampirkan dengan surat kematian G. Bila pasien dirujuk,maka ringkasan harus meliputi : 1.

Kondisi waktu pasien keluar

2.

Rekapitulasi kondisi pasien saat dirawat (summary)

Pembetulan kesalahan pencatatan dilakukan pada tulisan yang salah (tulisan yang salah dicoret satu kali) dan

tulisan

yang

benar

diberi

paraf

Dokter/Perawat/Petugas yang bersangkutan. Unit Terkait

Instalasi Rekam Medis, Ruang Perawatan, Penunjang Medis

oleh