137984_format Askep Gerontik 2015_sny.pdf

KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA......... DENGAN .............................. DI .......................................

Nama Mahasiswa

: ________________________

NIM

: ________________________

Ruang

: ________________________

Tanggal Pengkajian

: ________________________

Tanggal Praktek

: ________________________

A. PENGKAJIAN 1.

IDENTITAS a. Klien Nama Klien : ......................................................................................................... No. Rekam Medis : ......................................................................................................... Tempat/tanggal lahir : ......................................................................................................... Umur : ........................................................................................................ Jenis kelamin : ......................................................................................................... Pendidikan Terakhir : ......................................................................................................... Pekerjaan : ......................................................................................................... Alamat : ......................................................................................................... Tanggal masuk ke RS/panti werdha*: .................................................................................................. Diagnosa Medis : .........................................................................................................

2.

b. Penanggung Jawab Nama Klien Jenis kelamin Umur Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat

: ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : .........................................................................................................

c. Care Giver Nama Klien Jenis kelamin Umur Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat

: ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : .........................................................................................................

KELUHAN UTAMA ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 3.

GENOGRAM

4.

RIWAYAT KESEHATAN

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

5.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

6.

RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

7.

RIWAYAT REKREASI

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 8.

SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

9.

DESKRIPSI HARI KHUSUS

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

11. TINJAUAN SISTEM (jelaskan system-sistem di bawah in yang terdapat pada klien dengan pedoman Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) a.

Keadaan umum ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

b. Integument ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ c.

Kepala ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

d. Mata ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA e.

Telinga ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

f.

Hidung dan sinus ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

g. Mulut dan tenggorokan ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ h. Leher ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ i.

Payudara ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

j.

Pernapasan ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

k. Kardiovaskuler ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ l.

Gastrointestinal ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA m. Perkemihan ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ n. Muskuloskletal ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ o. System saraf pusat ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ p. Integumen ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ q. Reproduksi ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

12.

Masalah Kesehatan Kronis Isilah tanda rumput (√) untuk keluhan kesehatan yg dialami klien.

No

A

B

C

D

E F

Keluhan kesehatan ataugejala yang Selalu Sering Jarang T. Pernah dirasakan klien dalam waktu 3 (3) (2) (1) (0) bulan terakhir berkaitan dengan fungsi fungsi Fungsi penglihatan 1. penglihatan kabur 2. mata berair 3. nyeri pada mata Fungsi pendengaran 4. pendengaran berkurang 5. telinga berdenging Fungsi Paru (Pernafasan) 6. batuk lama disertai keringat malam 7. sesak nafas 8. berdahak/sputum Fungsi Jantung 9. jantung berdebar debar 10. cepat lelah pada kaki/tangan 11. nyeri dada Fungsi Pencernaan 12. mual/ muntah 13. nyeri ulu hati 14. makan dan minum banyak 15. perubahan kebiasaan BAB(diare/konstipasi)

KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

G

H

I

Fungsi Pergerakan 16. nyeri kaki saat berjalan 17. nyeri pinggang atau tulang belakang 18. nyeri persendian/ bengkak Fungsi Persyarafan 19. lumpuh/kelemahan 20. kehilangan rasa 21. gemetar / tremor 22. nyeri/ pegal pada daerah tengkuk Fungsi Saluran Perkemihan 23. BAK banyak 24. sering BAK pada malam hari 25. tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih (ngompol) Jumlah

TOTAL Skor : ≤ 25 = masalah kesehatan kronis ringan 26-50 = masalah kesehatan kronis sedang ≥ 51 = masalah kesehatan kronis berat INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN : ____________________________________________

13. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a.

Psikososial Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan- harapan klien dalam melakukan sosialisasi ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

b.

Identifikasi masalah emosional Pertanyaan tahap 1 (tuliskanlah jawaban YA/TIDAK sesuai kondisi yang dialami klien)  Apakah klien mengalami kesulitan tidur (......................)  Apakah klien sering merasa gelisah (......................)  Apakah klien sering murung dan menangis sendiri (......................)  Apakah klien sering was-was atau kuatir (......................) Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”

Pertanyaan tahap 2 

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? (......................)



Ada atau banyak pikiran? (......................)



Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? (......................)



Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? (......................)



Cenderung mengurung diri? (......................)

Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”, maka MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN : ____________________________________________

KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA c.

Spiritual

(Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapan-harapan klien, dll) ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

14. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN a. INDEKS KATZ Termasuk kategori manakah klien? A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain F.

Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain

G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas Keterangan : Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu INTERPRETASI : ___________________________________________________________________

b. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS Termasuk yang manakah klien? NO

KRITERIA

DENGAN

MANDIRI

KETERANGAN

10

Frekuensi :

BANTUAN 1

Makan

5

Jumlah : Jenis : 2

Minum

5

10

Frekuensi : Jumlah : Jenis :

3

Berpindah dari kursi roda ketempat

5-10

15

0

5

5

10

tidur/sebaliknya 4

Personal toilet (cuci muka, menyisir

Frekuensi :

rambut, menggosok gigi) 5

Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)

6

Mandi

5

15

7

Jalan di permukaan datar

0

5

8

Naik turun tangga

5

10

9

Menggunakan pakaian

5

10

10

Kontrol bowel (BAB)

5

10

Frekuensi :

Frekuensi : Konsistensi :

11

Kontrol Bladder (BAK)

5

10

Frekuensi : Warna :

KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA Keterangan : 110

: Mandiri

65-105

: Ketergantungan Sebagian

≤ 60

: Ketergantungan Total

INTERPRETASI : ___________________________________________________________________

15. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) N O 1

ASPEK KOGNITIF ORIENTASI

NILAI MAKS 5

2

ORIENTASI

5

3

REGISTRASI

3

4

PERHATIAN DAN KALKULASI

5

5

MENGINGAT

3

6

BAHASA

9

NILAI KLIEN

KRITERIA Menyebutkan dengan benar :  Tahun  Musim  Tanggal  Hari  Bulan Dimana kita sekarang?  Negara indonesia  Provinsi..........  Kota...............  Panti wreda.....  Wisma....... Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing masing obyek, kemudian tanyakan kepada klein ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)  Obyek.................  Obyek.................  Obyek................. Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali  93  86  79  72  65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1 point untuk masing masing obyek a) Tunjukkan pada klien 2 benda dan tanyakan namanya pada klien (misal jam tangan atau pensil) (benar semua nilai 2) b) Minta kepada klien untuk mengulang kata berikut ”tak ada, Jika, dan, atau, tetapi” . benar semua frase nilai 1 c) Minta lien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : ”ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai”  ambil kertas  lipat dua  taruh di lantai d) Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)  tutup mata anda e) Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar  tulis satu kalimat  menyalin gambar

TOTAL NILAI

Penilaian : > 23

: aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22

: kerusakan aspek fungsi mental ringan

 17

: terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

INTERPRETASI : ___________________________________________________________________

KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 16. PENGOBATAN No

Tanggal

Therapy (nama, waktu, dosis, rute)

17. PEMERIKSAAN KHUSUS/DIAGNOSTIK LAINNYA NO

NAMA PEMERIKSAAN

TANGGAL

HASIL

PEMERIKSA

KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA ANALISA DATA Nama klien

:..................................................

Usia

.................................................

Ruang

.................................................

Tanggal

.................................................

No

TANGGAL/JAM

DATA FOKUS DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:

MASALAH

PENYEBAB

KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS Diagnosa keperawatan yang mengacu pada klien lansia dan keluarganya (diagnosa fisik/biologis dan psikososial). Minimal mengangkat 3 diagnosa keperawatan. 1.______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 2.______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 3.______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 4.______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

C. RENCANA KEPERAWATAAN

Nama klien

:........................................

Ruang :.....................................

Usia

........................................

Tanggal :.....................................

No

Diagnosa

Tujuan & Kriteria

Keperawatan

Hasil

Intervensi

Rasional

Nama/TTD

1

2 3

4

D. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien

:........................................

Ruang :.....................................

Usia

.........................................

Tanggal :.....................................

No

Tanggal

Nomer Diagnosa

1

2

3

4

Jam

Implementasi

Respon Klien

Nama/ TTD

KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA E. EVALUASI No

Tanggal

Nomer

Jam

Evaluasi

Nama/

Diagnosa

TTD S:

1

O: A: P: S:

2

O: A: P: S:

3

O: A: P: S:

4

O: A: P:

F. DISCHARGE PLANNING (pulang/pindah ruangan) Dibuat dalam bentuk SOAPIE untuk pasien pulang atau pindah ruangan. Untuk S dan O dibuat dari hasil awal kajian, A sebagai diagnosa yang ditemukan, P sebagai perancanaan yang akan dilakukan, I sebagai tindakan keperawatan yang telah dilakukan, dan E sebagai evaluasi keadaan terakhir klien. Format Discharge Planning S

O

A

P

I

E

Klien ... ... L/P MRS pada tgl ... ........... jam … ... dengan diagnosa medis … ........ telah diberikan tindakan keperawatan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di ... .........../ kunjungan rutin ke ... ....................mulai tgl ..................

Terapi obat yang diberikan: ............................... Anjuran: ............................... Keterangan: ..............................

Denpasar,.................................................

Perawat (................................................................)