Askep Gerontik Rematik.docx

LAPORAN PENDAHULUAN ARTRITIS REUMATOID A. PENGERTIAN Arthritis Reumatoid adalah gangguan autoimun kronik yang menyebabkan proses inflamasipada sendi (Lemone & Burke, 2001: 1248) . Reumatik dapat terjadi pada semua jenjang umur darikanak-kanak sampai usia lanjut. Namun resiko akan meningkat dengan meningkatnya umur (Felsondalam Budi Darmojo, 1999). Rematoid Artritis merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik kronik yang manifestasiutamanya adalah poliartritis yang progresif, akan tetapi penyakit ini juga melibatkan seluruh organtubuh (Hidayat, 2006). Osteoartritis atau rematik adalah penyakit sendi degeneratif dimana terjadi kerusakan tulangrawan sendi yang berkembang lambat dan berhubungan dnegan usia lanjut, terutama pada sendisenditangan dan sendi besar yang menanggung beban. Secara klinis osteoartritis ditandai dengan nyeri, deformitas, pembesaran sendi danhambatangerak pada sendi-sendi tangan dan sendi besar. Seringkali berhubungan dengan traumamaupun mikrotrauma yang berulang-ulang, obesitas, stress oleh beban tubuh dan penyakit-penyakitsendi lainnya.

B. ETIOLOGI Etiologi penyakit ini tidak diketahui secara pasti. Namun ada beberapa faktor resiko yangdiketahui berhubungan dengan penyakit ini, antara lain; 1. Usia lebih dari 40 tahun Dari semua faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor penuaan adalah yang terkuat. Akantetapi perlu diingat bahwa osteoartritis bukan akibat penuaan saja. Perubahan tulang rawan sendipada penuaan berbeda dengan eprubahan pada osteoartritis. 2. Jenis kelamin wanita lebih sering

Wanita lebih sering terkena osteosrtritis lutut dan sendi. Sedangkan laki-laki lebih sering terkenaosteoartritis paha, pergelangan tangan dan leher. Secara keseluruhan, dibawah 45 tahun, frekuensi osteoartritis kurang lebih sama antara pada laki-laki dan wanita, tetapi diats usia 50 tahun (setelahmenopause) frekuensi osteoartritis lebih banyak pada wanita daripada pria. Hal ini menunjukkanadanya peran hormonal pada patogenesis osteoartritis. 3. Suku bangsa Nampak perbedaan prevalensi osteoartritis pada masingn-masing suku bangsa. Hal ini mungkinberkaitan dnegan perbedaan pola hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan tulang. 4. Genetik 5. Kegemukan dan penyakit metabolic 6. Cedera sendi, pekerjaan dan olahraga 7. Kelaninan pertumbuhan 8. Kepadatan tulang.

C. JENIS REUMATIK Menurut Adelia, (2011) ada beberapa jenis reumatik yaitu: 1.Reumatik Sendi ( Artikuler ) Reumatik yang menyerang sendi dikenal dengan nama reumatik sendi (reumatik artikuler). Penyakitini ada beberapa macam yang paling sering ditemukan yaitu: a) Artritis Reumatoid b) Osteoatritis c) Atritis Gout 2. Reumatik Jaringan Lunak (Non-Artikuler) Merupakan golongan penyakit reumatik yang mengenai jaringan lunak di luar sendi (soft tissuerheumatism) sehingga disebut juga reumatik luar sendi (ekstra artikuler rheumatism ). Jenis – jenisreumatik yang sering ditemukan yaitu:

a) Fibrosis b) Tendonitis dan tenosivitis c) Entesopati d) Bursitis e) Back Pain f) Nyeri pinggang g) Frozen shoulder syndrome

D. MANIFESTASI KLINIK Tanda-tanda peradangan pada sendi tidak emnonjol dan timbul belakangan, mungkindijumpai karena adanya sinovitis, terdiri dari nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang meratadan warna kemerahan, antara lain: 1. Nyeri sendi 2. Hambatan gerakan sendi 3. Kaku pagi 4. Krepitasi 5. Pembesaran sendi (deformitas) 6. Perubahan gaya berjalan

E. PATOFISIOLOGI Inflamasi mula-mula mengenai sendi-sendi sinovial seperti edema, kongesti vaskular, eksudatfebrin dan infiltrasi selular. Peradangan yang berkelanjutan, sinovial menjadi menebal, terutamapada sendi artikular kartilago dari sendi. Pada persendian ini granulasi membentuk pannus, atau penutup yang menutupi kartilago. Pannus masuk ke tulang sub chondria. Jaringan granulasimenguat karena radang menimbulkan gangguan pada nutrisi kartilago artikuer. Kartilago menjadinekrosis. Tingkat erosi dari kartilago menentukan tingkat ketidakmampuan sendi. Bila kerusakankartilago sangat luas maka terjadi adhesi diantara permukaan sendi, karena jaringan fibrosa atautulang bersatu (ankilosis). Kerusakan kartilago dan tulang menyebabkan tendon dan ligamen jadilemah

dan bisa menimbulkan subluksasi atau dislokasi dari persendian. Invasi dari tulang subchondrial bisa menyebkan osteoporosis setempat. Lamanya arthritis rhematoid berbeda dari tiap orang. Ditandai dengan masa adanya serangandan tidak adanya serangan. Sementara ada orang yang sembuh dari serangan pertama danselanjutnya tidak terserang lagi. Yang lain.

terutama yang mempunyai faktor rhematoid (seropositive gangguan rhematoid) gangguan akan menjadi kronis yang progresif.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Tes serologi 2. Pemerikasaan radiologi 3. Aspirasi sendi

G. PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa 2. Istirahatkan sendi yang sakit, dihindari aktivitas yang berlebihan pada sendi yang sakit. 3. Mandi dengan air hangat untuk mengurangi rasa nyeri 4. Lingkungan yang aman untuk melindungi dari cedera 5. Dukungan psikososial 6. Fisioterapi dengan pemakaian panas dan dingin, serta program latihan yang tepat 7. Diet untuk emnurunkan berat badan dapat mengurangi timbulnya keluhan 8. Diet rendah purin

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2019 A. DATA BIOGRAFI Nama

: Ny. A

TTL

: 59 th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SD / SLTP / SLTA / D-I / D-II / D-III / S-I / S-2 /

Gol.Darah : O / A / B / AB

S-3 * Agama

: Islam / Protestan / Katholik / Hindu / Budha / Konghucu / Kepercayaan *

Status Perkawinan

: Kawin / Belum Kawin / Janda /Duda *

TB / BB

: 150 cm, 85 kg

Penampilan

: Rapi dan Bersih

Ciri – ciri tubuh

:

Alamat

: Jl. Yahya Usman Kel

: Cempaka Mulia Barat

RT

/

: 07/02 Kec

: Cempaga

Kabupaten / Kotamadya Orang Yang Dekat

: Ny. Rida

Hubungan

: Anak Kandung

Alamat/ Telpon

: Jl. Yahya Usman

Telp / Hp : KOTIM

:

RW

B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Genogram

Keterangan :

: Laki – laki : Perempuan

: Garis keturunan -----

: Garis hubungan

: Tinggal serumah : Meninggal

2. Riwayat Keluarga Menurut Ny. A penyakit yang diderita klien pernah diderita oleh keluarga yang lain yaitu ibunya. Dan dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit menular ataupun penyakut keturunan.

C. RIWAYAT PEKERJAAN Pekerjaan saat ini

: Berkebun Karet

Alamat Pekerjaan

: Desa Cempaka Mulia Barat

Jarak Dari Rumah

: 1,5 km / meter *

Alat Transportasi

: Diantar menggunakan sepeda motor

Pekerjaan Sebelumnya

:-

Jarak Dari Rumah

: - km / meter *

Alat Transportasi

:-

Sumber – Sumber Pendapatan & Kecukupan Terhadap Kebutuhan : Pendapatan satu bulan kurang lebih Rp 500.000 s/d Rp 800.000, Ny.R mengatakan cukup untuk kebutuhan sehari-hari

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Type tempat tinggal

: Rumah Semi Permanent

Jenis lantai rumah

:tanah,tegel,porselinlainnya.Sebutkan kayu

Kondisi lantai

:licin,lembab, kering lainnya.Sebutkan

Tangga rumah

: :  Tidak ada : Ada : aman (ada pegangan), tidak aman

Penerangan

:  cukup, kurang

Tempat tidur

:  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi), tidak aman

Alat dapur

:  berserakan,  tertata rapi

WC

:  Tidak ada  Ada : aman (posisi duduk,ada pegangan) tidak

aman

(lantai

licin,tidak

ada

pegangan) Kebersihan lingkungan

:  bersih (tidak ada barang membahayakan) tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)

Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah :4 Orang Derajat privasi

: Dirumah terdapat 3 kamar untuk beristirahat dan berbincang

Tetangga terdekat

: Klien terlihat akrab dan mudah berbaur dengan tetangga sekitarnya

Alamat dan telepon

:-

E. RIWAYAT REKREASI Hobbi / Minat

: Berkebun dan memasak

Keanggotaan Organisasi

:

Klien

terlihat

aktif

dalam

kegiatan

keagamaan digereja Liburan / Perjalanan

: Klien mengatakan tidak suka untuk liburan

F. SISTEM PENDUKUNG Perawat / Bidan / Dokter / Fisioterapi * : Perawat Jarak Dari Rumah

: 1km / meter *

Rumah Sakit

: .................................., Jarak ...................

km Klinik

: Puskesmas, Jarak 1,5 km

Pelayanan Kes. Dirumah

:-

Makanan Yang Dihantarkan : Perawatan Sehari-hari Yang Dilakukan Keluarga : Klien sering melakukan pijat tradisional apabila ia sakit Lain – lain

:-

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN Kebiasaan Ritual

: Klien mengatakan tidak ada kebiasaan ritual yang sering dilakuakan

Yang Lainnya

:-

H. STATUS KESEHATAN Status Kesehatan Umum Selama Setahun Yang Lalu : Klien mengatakan sering linu-linu diarea tangan dan kaki Status Kesehatan Umum Selama 5 Tahun Yang Lalu : Klien mengatakan tidak ada masalah dalam 5 tahun yang lalu dan klien tidak pernah masuk RS ataupun Puskesmas Keluhan Utama

: Nyeri dilutut dan ditangan

1. Provocative / Paliative

: Agen injury biologis

2. Quality / Quantity

: Seperti Ditusuk-tusuk (linu-linu)

3. Region

: Pada daerah lutut, kaki, dan tangan

4. Severity Scale

: 5 (0-10)

5. Timing

: Kurang lebih 15 menit (tiap pagi dan malam hari)

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : Ny.R mengatakan tidak mengerti penyebab linu-linu dikakinya. Ny.R menegtahui penyebab penyakitnya karena faktor usia, tindakan yang dilakukan yaitu dengan menggosokkan minyak urut ke daerah yang sakit. Obat – Obatan : NO

NAMA OBAT

DOSIS

KETERANGAN

Alergi ( Catatan Agent dan Reaksi Spesifik ) : Obat – Obatan

: Klien mengatakan tidak ada alergi obatobatan

Makanan

: Klien mengatakan tidak ada pantangan atau alergi makanan

Faktor Lingkungan

:

Klien

mengatakan

tidak

ada

lingkungan yang menyebabkan alergi

Penyakit Yang Diderita

:

Hipertensi

Asthma

Rheumatoid

Lain – Lain Sebutkan

Dimensia

:-

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI – HARI ( ADL ) Indeks KATZ

: A / B / C / D / E / F / G*

Oksigenasi

: RR 22x/m

Cairan & Elektrolit

: Minum kurang lebih 1,5 liter/hari

Nutrisi

: Makan 3x sehari

Eliminasi

: BAK 4-5x sehari, BAB 1-2x sehari

Aktivitas

: Klien berkebun

faktor

Istirahat & Tidur

: Pukul 15.00-16.00 WIB (Tidur siang), pukul 21.00-04.00 WIB (Tidur Malam)

Personal Hygiene

: Klien mandi 2x sehari

Seksual

:-

Rekreasi

: Klien lebih suka berkebun

J. PSIKOLOGI, KOGNITIF DAN PERSEPTUAL Konsep diri

: Klien mengatakan dirinya merasa tidak berdaya

Emosi

:

Adaptasi

:

Mekanisme pertahanan diri

:

Status mental

:

Tingkat kesadaran

: Compos Mentis

Afasia

: Tidak ada gangguan fungsi bicara

Dimensia

:  ya,  tidak

Orientasi

:  normal,  bingung,  tidak ada respon

Bicara

:  normal,  gagap,  afasia,  bloking

Bahasa yang digunakan

: Bahasa dayak dan bahasa indonesia

Kemampuan membaca

:  bisa,  tidak

Kemampuan interaksi

:  sesuai,  tidak. Sebutkan

Vertigo

:  ya,  tidak

Short Porteble Mental Status Questionaire (SPMSQ)

=

Benar

salah 1 Mini - Mental State Exam (MMSE) Geriatrik Depresion Scale

= 30 =4

APGAR

=8

HARS

=6

9

K. TINJAUAN SISTEM Keadaan Umum

: Baik / Sedang / Buruk *

Tingkat Kesadaran

: Composmentis / Somnolen / Apatis / Stupor / Coma*

Tanda – Tanda Vital

: TD

: 120/80 mmHG

Nadi : 80 x/menit RR

: 22 x/menit

Suhu : 36°C TB

: 150 cm

BB

: 85 Kg

PENGKAJIAN PERSISTEM PERNAFASAN (B1: BREATHING) Bentuk Dada  Simetris

Funnel Chest

Asimetris Pigeons Chest Barrel Chest Sekresi dan Batuk Batuk

 ya  tidak

Sputum

ya

tidak

Warna ………………… Nyeri waktu bernafas

ya

 tidak

Pola Nafas Frekwensi Nafas :22 x/menit Reguler

Cheyne Stokes

Kussmaul

Ireguler

Biot

Apnea

Hiper Ventilasi

Hipo Ventilasi

lain-lain

Bunyi Nafas Normal Vasikuler di …………. Bronchial di ………….

Broncho vesikuler di …………. Abnormal  Stridor

Lokasi …………..

 Wheezing

Lokasi …………..

 Rales

Lokasi …………..

 Ronchi

Lokasi …………..

 Krepitasi

Lokasi …………..

 Friction Rap Lokasi ………….. Resonen lokal  Pectoreloguy  Bronchofoni  Egofoni Pergerakan Dada  Intercostal

Supra Clavicula

Tracheal Taglain-lain

Substernal

Suprasternal Flail Chest

Tractil Fremitis / Fremitus Vokal  Meningkat

Lokasi …………..

Menurun

Lokasi …………..

Lain-lain Alat Bantu Pernafasan Nasal

Bag and Mask

Masker

Respirator

Tracheostomi

CARDIOVASCULAR (B2: BLEEDING)

1. Nadi Frekuensi 80x/menit  Reguler Kuat Irreguler Lemah 2. Bunyi Jantung : Normal Tambahan Ada

Tidak, jenis ……………….

3. Letak Jantung Ictus cordis teraba pada intercostal 5

4. Pembesaran Jantung  ya

 tidak

5. Nyeri Dada  ya

 tidak

6. Edema:  Palpebra

 anasarka

 ekstrimitas atas

 asites

 tidak ada

 ekstrimitas bawah

lainnya .……………….. 7. Clubbing Finger  ya

 tidak

PERSARAFAN (B3: Brain)

Tingkat Kesadaran :  Compos Mentis

Apatis

 Somnolen

1. GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total GCS : 15 2. Refleks  Normal

Parese

Hemi Parese

Babinsky

Paraplegi

Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya

tidak

ya

 tidak

4. Kejang

5. Lain-lain………………..

Sopor

Koma

PENGINDERAAN (Persepsi Sensori)

1. Mata (Penglihatan) a. Bentuk  Normal

Enoftalmus

Eksoptalmus

 Lain

b. Visus ……………....…

c. Pupil :  Iskor

Unisokor

Reflek Cahaya

Miosis

Midriasis

Positif

Negatif

d. Gerak Bola Mata :  Normal

Menyempit

e. Medan Penglihatan :  Normal

Menyempit

f. Buta Warna :  ya, jenis panjang

 tidak

g. Tekanan Intra Okuler : Meningkat

 Tidak

2. Hidung (Penciuman) a. Bentuk

:

b. Gangguan Penciuman :

 Normal

Deviasi

Ya

 Tidak

anomaly

keterangan

3. Telinga (Pendengaran) a. Aurikel :

 normal

b. Membran tympani  Terang

Keruh

Kemerahan

Intake Perforasi c. Otorrhoea : Ya, Jenis ………..... d. Gangguan pendengaran : e. Tinitus :

 ya

 Tidak  ya  tidak

 tidak

4. Perasa  Normal Tremor

Parese

Lain-lain, sebutkan

5. Peraba  Normal Kelainan, sebutkan …………….. PERKEMIHAN- ELIMINASI URI (B4: BLADDER)

Masalah kandung kemih  Tidak ada masalah

Menetes

Incontinensia

Oliguria

Nyeri

Retensi

Poliuria

Panas

Hematuria

Disuria

Sering

Nokturia

Pasang Kateter

Sistostomi Nokturia

Produksi urine 500 ml/hari

Frekuensi 4-5 x/hari

Warna: kuning bening Bau: Khas

Lain-lain …………………

PENCERNAAN- ELIMINASI ALVI (B5: BOWEL)

1. Mulut dan Tenggorokan a. Mulut Selaput Lendir Mulut  Lembab

Merah

Stomatis

 Kotor

 lain-lain …………….

b. Lidah  Hiperemik

c. Kebersihan Rongga Mulut  Tidak berbau

Berbau

 Gigi bersih Gigi kotor

d. Tenggorokan :  Sakit menelan / nyeri tekan  lain-lain ………………..

 Suilt menelan e. Abdomen  Kenyal

Tegang

Kembung

Nyeri tekan, lokasi ……………. Bejolan, lokasi ……………… f. Pembesaran Hepar

:  ya

 tidak

g. Pembesaran Lien

:  ya

 tidak

h. Asites

:  ya

 tidak

i. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus BAB 1-2 x/hari  Tidak Ada Masalah

Diare

Menelan

Konstipasi

Faeces Berdarah

 Colostomi

 Inkontinensia

 Faeces Berlendir

Wasir lain-lain

Obat Pencahar

ya

 tidak

Lavemen

ya

 tidak

OTOT, TULANG DAN INTEGUMENT (B6: BONE)

1. Otot dan Tulang Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) bebas

 terbatas

Kemampuan kekuatan otot Fraktur  Tidak

 ya

 lokasi ……………………….

 ya

 lokasi di lutut dan tangan

ya

 lokasi ……………………….

Dislokasi Tidak Haemotom  Tidak 2. Integumen Warna kulit :

Akral :

Ikterik

 Hangat

Siasonik

Panas

Pucat

Dingin Kering

 Kemerahan

Dingin Basah

Hyperpigmentasi Turgor :

 Elastik

Tulang Belakang

Tidak elastic

Lordosis Scoliosis

Kiposis

 lain-lain, sebutkan normal

:  normal

 tidak normal,

:  bersih

 kotor

REPRODUKSI Laki-laki :

Kelamin Bentuk Keterangan.…... Kebersihan Alat Kelamin Keterangan…… Perempuan :

Payudara Bentuk

 simetris

asimetris

Benjolan

ya

 tidak

Bentuk

 normal

tidak

Keputihan

 ada

 tidak

Kelamin

Keterangan

Siklus Haid: klien sudah menopause kurang lebih dari 10 tahun yang lalu ENDOKRIN

1. Faktor Alergi ya

 tidak

Manifestasi …………………… Cara mengatasi ……………….. 2. Kelainan endokrin : …………………………………………………………………………… …..

PENGETAHUAN : Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya : Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab linu-linu dikakinya. Ny.R menegtahui penyebab penyakitnya karena faktor usia, tindakan yang dilakukan yaitu dengan menggosokkan minyak urut ke daerah yang sakit.

Cempaka Mulia Barat,

Maret 2019

Mahasiswa yang mengkaji,

.........................................

Nama Klien

:Ny.A

Alamat Klien : Jl. Yahya Usman

MINI MENTAL SKORE NO

PERTANYAAN

BENAR

1. Tanggal berapa hari ini ? (dd/mm/hh)



2. Hari apakah hari ini ?



3. Apakah nama tempat ini ?



4. Berapa no. Telp, bila tidak ada, no rumah /



SALAH

jalan 5. Berapakah usia anda ?



6. Kapan anda lahir ? (tanggal/ bulan/ tahun)



7. Siapa nama presiden sekarang ?

 

8. Siapa nama presiden sebelumnya ? 9. Siapa nama ibumu sebelum menikah ?



10. 20 dikurangi 3 dan seterusnya ?



JUMLAH KESALAHAN :Benar 9 salah 1 0 – 2 Kesalahan : Baik 3 – 4 Kesalahan

: Gangguan Intelektual Ringan

5 – 7 Kesalahan

: Gangguan Intelektual Sedang

8 – 10 Kesalahan

: Gangguan Intelektual Berat

HASIL :Dari hasil yang didapatkan 9 benar dan 1 salah ini menunjukan bahwa fungsi intelektual Ny.A masih utuh.

Nama Klien

:Ny. A

Alamat Klien : Jl. Yahya Usman

INDEKS KATZ (AKS) Katz A

Mandiri dalam : 1. Mandi 2. Berpakaian 3. Ke Toilet 4. Berpindah 5. Kontinen BAB / BAK 6. Makan

Katz B

Mandiri, untuk 5 fungsi diatas

Katz C

Mandiri, Kecuali Mandi & 1 fungsi diatas

Katz D

Mandiri, Kecuali Mandi, Berpakaian, & 1 fungsi diatas

Katz E

Mandiri, Kecuali Mandi, Berpakaian, Ke Toilet& 1 fungsi diatas

Katz F

Mandiri, Kecuali Mandi, Berpakaian, Ke Toilet, Berpindah & 1 fungsi diatas

Katz G

Ketergantungan untuk semua 6 fungsi diatas

Hasil : Dari tabel indeks KATZ didapatkan hasil Katz A karena Ny.R mampu melakukan 6 fungsi diatas

Nama Klien

:Ny. A

Alamat klien : Jl. Yahya Usman

APGAR NO

URAIAN

FUNGSI

SKORE

1

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada

Adaptation

2

Partnership

1

Growth

2

Affection

1

Resolve

2

Total

8

keluarga ( teman – teman ) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya 2

Saya puas dengan cara keluarga ( teman-teman ) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya

3

Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru

4

Saya puas dengan cara keluarga ( teman-teman ) saya

mengekspresikan

afek

dan

berespons

terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih, atau mencintai 5

Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan waktu bersam-sama

Penilaian Pernyataan – pernyataan yang dijawab : • Selalu

: skore 2

• Kadang-kadang

: skore 1

• Hampir tidak pernah : skore 0

>3

= Tinggi

4–6

= Menengah / Sedang

7 – 10 = Rendah

Nama Klien : Ny. A Alamat klien : Jl. Yahya Usman

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (SKALA DEPRESI) NO 1.

PERTANYAAN APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS

JAWABAN TIDAK

DENGANKEHIDUPAN ANDA ? 2.

APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN

YA

BANYAK KEGIATAN DAN MINAT / KESENANGAN ANDA ? 3.

APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN

YA

ANDA KOSONG ? 4.

APAKAH ANDA MERASA SERING BOSAN ?



5.

APAKAH ANDA MEMPUNYAI SEMANGAT

TIDAK

YA

YANG BAIK SETIAP SAAT ? 6.

APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK AKAN TERJADI PADA

YA 

ANDA? 7.

APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA

TIDAK

UNTUK SEBAGIAN BESAR HIDUP ANDA ? 8.

APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA ?

9.

APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH



YA

YA

DARI PADA PERGI KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU ? 10.

APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN KEBANYAKAN ORANG ?

YA

11.

APAKAH ANDA PIKIR BAHWA HIDUP

TIDAK

ANDA SEKARANG MENYENANGKAN? 12.

APAKAH ANDA MERASA TIDAK

YA

BERHARGA SEPERTI PERASAAN ANDA SAAT INI ? 13.

APAKAH ANDA MERASA PENUH

TIDAK

SEMANGAT ? 14.

APAKAH ANDA MERASA BAHWA

YA

KEADAAN ANDA TIDAK ADA HARAPAN ? 15.

APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN LEBIH BAIK KEADAANNYA DARI

YA 

PADA ANDA ? *) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MERUPAKAN SKOR “1” (SATU) KETERANGAN : SKOR 5 – 9

: KEMUNGKINAN DEPRESI

SKOR 10 ATAU LEBIH

: DEPRESI

HASIL :4 klien kemungkinan tidak depresi

Nama Klien

:Ny.A

Alamat Klien : Jl. Yahya Usman

HAMILTON ANXIETY RATING SCALE (HARS) TINGKAT KECEMASAN

A. Penilaian : 0 : Tidak Ada

(Tidak ada gejala sama sekali)

1 : Ringan

(Satu gejala dari pilihan yang ada)

2 : Sedang

(Separuh dari gejala yang ada)

3 : Berat

(Lebih dari separuh dari gejala yang ada)

4 : Sangat Berat

(Semua gejala ada)

B. Penilaian Derajat Kecemasan : Skore < 6

(Tidak ada kecemasan)

6 – 14

(Kecemasan Ringan)

15 - 27

(Kecemasan Sedang)

 27

(Kecemasan Berat)

C. Berilah tanda (√) jika terdapat gejala yang terjadi pada pasien geriatric. 1. Perasan cemas  Firasat buruk √ Takut akan pikiran sendiri  Mudah tersinggung

2. Ketegangan  Merasa tegang  Lesu  Mudah terkejut √ Tidak dapat istirahat dengan nyenyak  Mudah menangis

 Gemetar  Gelisah

3. Ketakutan  Pada gelap  Ditinggal sendiri  Pada orang asing  Pada binatang besar  Pada keramaian lalu lintas  Pada kerumunan banyak orang

4. Gangguan tidur  Sukar memulai tidur  Terbangun malam hari √ Tidak pulas  Mimpi buruk  Mimpi yang menakutkan

5. Gangguan kecerdasan  Daya ingat buruk  Sulit berkonsentrasi  Sering bingung

6. Perasaan depresi  Kehilangan minat  Sedih √ Bangun dini hari  Berkurangnya kesukaan pada hobi  Perasaan berubah-ubah sepanjang hari

7. Gejala Somatik (otot-otot) √ Nyeri otot

 Kaku  Kedutan otot  Gigi gemeretak  Suara tak stabil

8. Gejala Sensorik  Telinga berdengung  Penglihatan kabur  Muka merah dan pucat  Merasa lemah  Perasaan ditusuk-tusuk

9. Gejala Kardiovaskuler  Denyut nadi cepat  Berdebar-debar  Nyeri dada  Denyut nadi mengeras  Rasa lemah seperti mau pingsan  Detak jantung hilang sekejap

10. Gejala Pernafasan  Rasa tertekan di dada  Perasaan tercekik  Merasa nafas pendek / sesak  Sering menarik nafas panjang

11. Gejala Gastrointerstinal  Sulit menelan  Mual muntah  Berat badan manurun  Konstipasi  Parut melilit

 Gangguan pencernaan  Nyeri lambung sebelum / sesudah makan  Rasa panas diperut  Perut terasa penuh dan kembung

12. Gejala Urogenetalia  Sering kencing  Tidak dapat menahan kencing  Amenor/ menstruasi tidak teratur  Frigiditas

13. Gejala Vegetatif (otonom)  Mulut kering  Muka kering  Mudah berkeringat  Pusing / sakit kepala  Bulu roma berdiri

14. Apakah klien merasakan √ Gelisah  Tidak tenang  Mengerutkan dahi muka tegang  Tonus / ketegangan otot meningkat  Nafas pendek dan cepat  Muka merah Jumlah skore : 6 Kesimpulan :  Tidak ada kecemasan √ Kecemasan Ringan

 Kecemasan Sedang  Kecemasan Berat

Nama Klien

:Ny. A

Alamat klien : Jl. Yahya Usman

SKORE NORTON NO 1.

2.

3.

KEADAAN PASIEN KONDISI FISIK UMUM ● Baik

4√

● Lumayan

3

● Buruk

2

● Sangat buruk

1

KESADARAN ● Komposmentis

4√

● Apatis

3

● Konfus / spoor

2

● Stupor / koma

1

AKTIVITAS ● Ambulan

4.

5.

SKOR

4√

● Ambulan dengan bantuan

3

● Hanya bisa duduk

2

● Tiduran

1

MOBILITAS ● Bergerak bebas

4

● Sedikit terbatas

3√

● Sangat terbatas

2

● Tiduran

1

INKONTINENSIA ● Tidak ada

4√

● Kadang-kadang

3

● Sering inkontinensia urine

2

● Inkontinensia alvi dan urine

1

KATEGORI SKOR : 16 – 20 : Kecil sekali / tidak terjadi 12 – 15 : Kemungkinan terjadi kecil < 12

: Kemungkinan besar terjadi

HASIL :19 (kemungkinan kecil sekali atau tidak terjadi)

2. ANALISA DATA No 1.

Data

Etiologi

Ds:

Agen injiry

P: agen injuri biologis

biologis

Problem Nyeri akut

Q: seperti ditusuk-tusuk atau linu R: pada derah kaki, lutut, dan tangan S: 5 (0-10) T: kurang lebih 15 menit tiap pagi dan malam hari Do: 1. Klien Nampak memegangi area yang sakit. 2. klien Nampak meringis kesakitan 3. TTV: TD: 120/80 mmHG Nadi

: 80 x/menit

RR

: 22 x/menit

Suhu : 36°C

2.

Ds:

Klien

mengatakan

klien Nyeri akut

mengalami sesulitan tidur Do: 1. Klien nampak

mengantuk

dipagi hari 2. dibawah mata klien Nampak terlihat hitam 3. TTV: TD: 120/80 mmHG Nadi

: 80 x/menit

RR

: 22 x/menit

Gangguan pola tidur

Suhu : 36°C

3. Prioritas Masalah a. Nyeri akut b. Gangguan pola tidur

4. Diagnosa Keperawatan Dx1. Nyeri akut b/d agen injury biologis Dx2. Gangguan pola tidur b/d nyeri akut

5. Proses Keperawatan No 1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan/Kriteria Hasil

Nyeri akut b/d

Setelah dilakukan

Agen injuri

tindakan selama 1x24

biologis

Intervensi

Evaluasi

1. Melakukan pengkajian

S: klien mengatakan masih

secara komprehensif

nyeri secara komprehensif

merasakan nyeri

jam nyeri akut berkurang

termasuk lokasi,

termasuk lokasi,

P: agen injuri biologis

dengan kriteria hasil:

karakteristik, durasi,

karakteristik, durasi,

Q: seperti ditusuk-tusuk

1. Melaporkan tidak

frekuensi, kualitasdan faktor

frekuensi, kualitas dan

R: dikaki, tangan dan

presipitasi

factor presipitasi.

lutut

Hasil: klien mengatakan

S: 5 (0-10)

komunikasiterapeutik untuk

nyeri di lutut, kaki, dan

T: kurang lebih 15 menit

mengetahui pengalaman

tangan

nyeri pasien

2. Menggunakan teknik

adanya nyeri atau nyeri sudah terkontrol 2. Mengenali factor penyebab nyeri 3. Skala nyeri menurun

1. Lakukan pengkajian nyeri

Implementasi

2. Gunakan teknik

O: 1. Klien tampak

3. Kaji tipe dan sumber nyeri

komunikasi terapeutik untuk

memegang lututnya

4. Ajarkan tentang manjemen

mengetahui pengalaman

danmeringis nyeri.

nyeri : kompres

nyeri pasien

2. Klien tampak

hangat.

Hasil: klien mengatakan

mengerti menajemen

nyeri seperti ditusuk-tusuk

nyeri(kompres

3. Mengkaji tipe dan sumber

hangat jahe merah)

nyeri

yang diajarkan oleh

4. Mengajarkan tentang

perawat.

manajemen nyeri: kompres

A: Masalah belum teratasi

hangat Hasil: kompres hangat jahe merah

P: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitasdan faktor presipitasi 2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 3. Kaji tipe dan sumber nyeri

4. Ajarkan tentang manjemen nyeri : kompreshangat. 2

Gangguan pola

Setelah dilakukan

tidur b/d nyeri

tindakan selama 1x24 jam gangguan pola tidur teratasi dengan kriteria hasil: 1. Mengatur jumlah jam tidur

1. Tetapkan pola kegiatan dan tidur pasien 2. Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya 3. Jelaskan pentingnya tidur selama sakit dan stress fisik 4. Bantu pasien untuk

1. Menetapkan pola

S: klien mengatakan saat

kegiatan dan tidur pasien

tidur malam tidak lelap

Hasil: pola tidur klien

O:

masih tidak teratur

1. Klien nampak mengantuk

2. Memonitor pola tidur

dipagi hari

pasien dan jumlah jam

2. Dibawah mata klien

tidurnya

nampak terlihat hitam

2. Tidur secara rutin

menghilangkan situasi stress

Hasil: jam tidur klien

3. Klien tampak mengerti

3. Miningkatkan pola

sebelumjam tidurnya

15.00-16.00 WIB (Tidur

dengan penjelasan perawat

siang), pukul 21.00-

tentang pentingnya pola

04.00 WIB (Tidur

tidur yang cukup.

Malam)

A: masalah belum teratasi

tidur 4. Meningkatkan kualitas tidur 5. Tidak ada gangguan tidur

3. Menjelaskan pentingnya tidur selama sakit dan stres fisik Hasil: klien memahami

P: 1. Tetapkan pola kegiatan dan tidur pasien 2. Monitor pola tidur

pentingnya tidur selama

pasien dan jumlah jam

sakit dan stres fisik

tidurnya

4. Bantu pasien untuk

3. Jelaskan pentingnya

menghilangkan situasi

tidur selama sakit dan

stress sebelum jam

stress fisik

tidurnya

4. Bantu pasien untuk

Hasil: klien nampak

menghilangkan situasi

rileks setelah bercerita

stress sebelum jam

untuk menghilangkan

tidurnya

stress