Yulinar Syam_resume Bayi.docx

RESUME BAYI BARU LAHIR (BAYI NY. H) RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BAHAGIA

YULINAR SYAM R014172004

Preseptor Institusi

Preseptor Klinik

Mulhaeriah Anwar, M.Kep., Ns., Sp.Kep.Mat

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2018

RESUME BAYI BARU LAHIR Tanggal lahir bayi

: 8 Agustus 2018/ 22.30

Proses kelahiran

: Normal/Spontan

Tgl. Pengkajian /Jam : 8 Agustus Juli 2018 /22.30

Bayi Ny. H lahir pada tanggal 8 Agustus 2018 pukul 22.30 WITA pada usia kehamilan 41 minggu, yang lahir melalui jalan lahir (pervaginam). Ny. H masuk rumah sakit pada tanggal 8 Agustus 2018 pukul 20.00 WITA dengan G5P4A0H41 dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang dan pengeluaran darah disertai lendir sejak pukul 15.00 WITA. Pemeriksaan dalam (VT) dilakukan oleh bidan pukul 20.00 WITA dengan hasil: vulva/vagina: tak ada kelainan, porsio tipis dan lunak, pembukaan 6 cm, ketuban belum pecah, presentasi kepala, pelepasan lendir (+), pelepasan darah (+). Pemeriksaan palpasi TFU = 35 cm, LP = 93 cm, Leopold I = teraba bokong pada fundus, Leopold II = sisi kanan teraba punggung, sisi kiri teraba bagian kecil ekstermitas Leopold III = presentasi kepala, Leopold IV = konvergen 5/5 (metode perlimaan), DJJ = 140kali/menit. Hasil pengukuran TTV ibu : 110/70mmHg, nadi 80 kali/mnt, suhu 36,5°C , pernapasan 20 kalo/mnt. Pada

pukul

22.00

WITA

bidan

penanggungjawab

kembali

melakukan

pemeriksaanVT diperoleh hasil pembukaan 8 cm teraba kepala 3/5, porsio tipis dan lunak, penurunan kepala 3/5 dan Bidang hodge 2. Ketuban belum pecah. Pada pukul 22.25 WITA ketuban pecah spontan dan dilakukan kembali VT hasil pembukaan 10 lengkap, penurunan kepala 5/5 dan bidang hodge 4. Ibu mulai disiapkan dan dipimpin untuk persalinan pukul 22.30 WITA, bayi lahir tanpa cacat, dengan jenis kelamin adalah perempuan dengan berat badan bayi 3.000 gram, panjang badan 47 cm, nadi 145kali/mnt, suhu 36,6 oC, pernapasan 50kali/menit. Satu menit pertama setelah lahir dilakukan pengukuran APGAR Skor dengan hasil total skor 8/10, dan menit kelima dengan hasil total skor 9/10 yang berarti keadaan umum bayi baik. Setelah bayi dilahirkan, juga dilakukan perawatan tali pusat yaitu tali pusat dipotong lalu di klem. Selanjutnya dilakukan suction pada mulut dan hidung bayi, kemudian mata bayi dibersihkan dengan kasa diberikan salep mata gentamicyn 0,3%, serta disuntik vitamin K pada paha sebelah kiri dan imunisasi Hb0 pada paha kanan pada tanggal 8 Agustus 2018. Disamping itu dilakukan pengukuran ballard score untuk menentukan usia gestasi bayi baru lahir melalui penilaian neuromuscular dan fisik.

Penilaian APGAR Score : Menit I Tanda 0 Frekuansi Jantung Tidak ada Usaha bernapas

1

2

Jumlah Nilai 2

100

100

Tidak ada

Lambat

Menangis kuat

Lumpuh

Eksremitas Fleksi sedikit

Kuat gerakan sedikit

2 Tonus otot

Reflex

2

1 Tidak Bereaksi

Gerakan sedikit

Reaksi Melawan

Warna Biru pucat

Tubuh kemerahan tangan dari kaki biru Total Score

Menit V Tanda Frekuansi Jantung

0

1

Kemerahan

1

8

2

Jumlah Nilai 2

Tidak ada

100

100

Tidak ada

Lambat

Menangis kuat

Lumpuh

Eksremitas Fleksi sedikit

Kuat gerakan sedikit

Usaha bernapas 2 Tonus otot

Reflex

2

1 Tidak Bereaksi

Gerakan sedikit

Reaksi Melawan

Warna Biru pucat

kemerahan tangan dari kaki biru Total Score

Kemerahan

2

9

Penilaian Ballard Score :  Maturitas Neuromuskuler Sikap

:4

Jendela pergelangan

:4

Rekoil lengan

:4

Sudut popliteal

:4

Tanda scraf

:4

Tumit ke telinga

:3

Total

: 23

 Maturitas Fisik Kulit

:3

Lanugo

:2

Garis telapak kaki

:3

Payudara

:2

Telinga/mata

:4

Genitalia

:3

Total

: 17

Interpretasi : 40 minggu

DATA FOKUS DS : -

DO : Bayi Ny. H lahir tanggal 8 Agustus 2018 pukul 22.30 WITA, usia gestasi 41 minggu, dilahirkan dengan persalinan normal dibantu oleh bidan di Kamar Bersalin RSIA Bahagia. Bayi lahir dengan BB=3000 gram, PB=47 cm, LK=34 cm, APGAR skor menit I : 8/10, APGAR skor menit V 9/10. Bayi tampak menggingil, mukosa bibir lembab dan merah. Tali pusat masih basah dan rapuh. Kesadaran: composmentis, KU: baik, sucking: menunjukkan refleks hisap, ada refleks bersin dan batuk. Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan nadi = 145 kali/mnt, suhu = 36,5 oC, pernapasan = 50 kali/menit.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh 2. Risiko infeksi 3. Risiko jatuh

PERAWATAN BAYI YANG DILAKUKAN 1. Penilaian APGAR Score : menit pertama = 8/10 dan menit kedua = 9/10) 2. Penilaian Ballard Score : maturitas neuromuskular = 23, maturitas fisik = 17 dan interpretasi = 40 minggu) 3. Perawatan mata : mata bayi dibersihkan dengan kasa dan diberikan salep mata gentamicyn 0,3%. 4. Perawatan tali pusat : tali pusat diklem, digunting, lalu dijepit 5. Menghangatkan dan mengeringkan bayi 6. Bonding Attacment : dilakukan sesaat setelah bayi lahir 7. Melakukan pengukuran bebat badan, panjang badan dan lingkar kepala : BB = 3500 gram PB 50 cm dan LK = 34 cm 8. Pencegahan hipotermi: memakaikan pakaian, sarung tangan dan kaki, menyelimutinya dengan sarung, dan menutup kepala bayi. 9. Melakukan penyuntikan Vit. K pada paha kiri bayi dan imunisasi Hb0 pada paha kanan

ANALISA DATA No. Tanggal/Jam 1.

8 Agustus 2018/ 22.40 WITA

2.

8 Agustus 2018/ 22.50 WITA

3.

8 Agustus 2018/ 23.00 WITA

Data Fokus

Diagnosa Keperawatan

Risiko ketidakseimbangan DS : suhu tubuh DO : o  Bayi tampak menggigil, suhu 36,6 C  Mukosa bibir lembab dan merah  Pengukuran Antropometri Beran badan : 3000 gram Panjang badan : 47 cm Lingkar kepala : 34 cm  Usia gestasi 41 minggu Resiko infeksi DS : DO :  Sistem imun bayi yang masih lemah  Tali pusat masih basah dan rapuh

Faktor risiko  Usia < 2 tahun  Kurang pengawasan

Risiko jatuh

RENCANA KEPERAWATAN No

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

1

Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan terhindar dari ketidakseimbangan suhu tubuh, dengan kriteria hasil: Termoregulasi baru lahir:  Suhu stabil : 36,5-37,5˚ C  Warna kulit merah muda  Tidak menggigil  Tidak gelisah

2

Risiko infeksi

3

Risiko jatuh

Selama dilakukan tindakan keperawatan Control infeksi diharapkan tidak terjadi infeksi :  Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap klien Keparahan infeksi: baru lahir  Batasi jumlah pengunjung  Kestabilan suhu  Anjurkan pengunjung cuci tangan pada saat memasuki dan  Tali pusar tidak berbau dan tidak meninggalkan ruangan klien mengeluarkan cairan  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien.  Lakukan perawatan tali pusat Selama dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan jatuh jatuh tidak terjadi dengan kriteria :

Pengaturan Suhu  Monitor suhu setiap 2 jam  Monitor warna kulit  Monitor tanda-tanda hipotermi dan hipertermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Pertahakan suhu inkobator

Keparahan Cedera Fisik :  Tidak ada lecet pada kulit  Tidak ada memar  Tidak ada luka gores  Tidak terjadi fraktur ekstremitas  Tidak terjjadi fraktur pelvis  Tidak terjadi fraktur panggul  Tidak terjadi cedera kepala tertutup  Tidak terjadi gangguan imobilitas

 Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yanng dapat meningkatkan resiko jatuh  Kunci roda tempat tidur dan pasang pengaman sisi tempat tidur  Memberikan tanda risiko jatuh untuk mengingatkan staf bahwa pasien memiliki resiko jatuh

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal/ Jam 8 Agustus 2018/ 22.40 WITA

8 Agustus 2018/ 22.50 WITA

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Catatan Perkembangan

Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh

Pukul 22.40  Memantau suhu tubuh bayi dan warna kulit bayi setiap 2 jam bila diperlukan pengawasan. Hasil : suhu bayi 36,50C saat lahir dan warna kulit kemerahan  Mengajarkan keluarga untuk menjaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan memberikan selimut pada bayi, membedong, atau ibu dapat memeluk bayi Hasil : keluarga memahami dan bayi dibedong  Memantau bayi akan adanya tanda-tanda hipotermia Hasil : sesaat setelah lahir bayi tampak menggigil  Memberikan bayi selimut untuk menjaga suhu bayi tetap hangat Hasil : bayi berhenti menggigil setelah dibedong  Mengkondisikan lingkungan sekitar bayi hangat/tempatkan bayi pada lingkungan yang hangat. Hasil : suhu ruangan tidak terlalu dingin Pukul 22.50  Monitor tanda-tanda vital Hasil : nadi = 140 kali/menit, pernapasan = 55kali/menit dan suhu 36,50C  Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi Hasil : tidak ada tanda kemerahan, tidak ada pus, tidak demam  Menjaga tali pusat agar tetap kering Hasil : tali pusat telah dikeringkan

Pukul 08.00 S:O:  Bayi tampak tidak menggigil lagi  Bayi tampak tenang  Suhu: 36,60C  Kulit warna merah muda A : Ketidakseimbangan suhu tubuh tidak terjadi P : Pertahankan intervensi

Risiko infeksi

Pukul 08.10 S:O:  Tidak ada tanda kemerahan  Tidak ada pus  Tidak ada demam  Tali pusat dalam keadaan kering dan baik A : Infeksi tidak terjadi P : Pertahankan intervensi



8 Agustus 2018/ 22.50 WITA

Risiko jatuh

Mencuci tangan sebelum memegang bayi dan mengajarkan teknik pencucian tangan yang tepat sebelum memegang bayi kepada orangtua Hasil : keluarga memahami  Merawat tali pusat Hasil : tali pusat dikeringkan bila basah  Kaji kondisi tali pusat Hasil : tali pusat dalam kondisi baik dan tidak basah Pukul 23.00  Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh Hasil: klien adalah neonatus yang aktif dalam pergerakan  Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yanng dapat meningkatkan resiko jatuh Hasil: lantai yang memudahkan roda inkubator bergerak jika roda tidak terkunci  Megunci roda dan memasang pengaman samping tempat tidur Hasil: roda terkunci dan pengaman telah dipasang  Mengedukasi anggota keluarga tentang faktor resiko yang berkontribusi terhadap jatuh dan bagaimana mereka dapat menurunkan resiko tersebut Hasil: kelurga klien mengerti akan faktor-faktor yang dapat menyebabkan klien terjatuh  Memberikan tanda resiko jatuh untuk mengingatkan staf bahwa pasien memiliki resiko jatuh Hasil: segitiga kuning dan fall risk terpadang pada tempat tidur klien.

Pukul 08.10 S: O:   

Klien tidak jatuh Roda incubator terkunci Pengaman kiri dan kanan terpasang A: Jatuh tidak terjadi P:   

Kunci roda dari inkubator Menutup dan mengunci pintu kaca inkubator Mengevaluasi pegetahuan anggota keluarga tentang faktor resiko yang berkontribusi terhadap jatuh dan bagaimana



mereka dapat menurunkan resiko tersebut Memberikan tanda resiko jatuh untuk mengingatkan staf bahwa pasien memiliki resiko jatuh