Kasma Yuliani_reguler_laporan Pendahuluan Rdn_preseptor Nur Fadhilah.docx

LAPORAN PENDAHULUAN RESPIRATORY DISTRESS OF THE NEWBORN (RDN) DI RUANGAN NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT (NICU) RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

NAMA

: KASMA YULIANI

NIM

: R014172035

PRESEPTOR INSTITUSI

[

]

PRESEPTOR LAHAN

[

]

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2018

1

BAB 1 KONSEP MEDIS A. Definisi Respiratory Distress of the Newborn (RDN) atau biasa juga disebut Respiratory Distress Syndrome (RDS) merupakan salah satu alasan yang paling mendasari bayi di rawat di ruangan neonatal intensive care unit (NICU). Lima belas persen bayi dilahirkan cukup bulan dan 29% bayi lahir prematur yang terlambat mendapatkan perawatan di NICU akan berisiko mengalami kematian. Prevalensi penyakit ini bahkan berisiko lebih tinggi pada bayi yang dilahirkan sebelum 34 minggu kehamilan (Reuter, Moser, & Baack, 2014). RDN atau yang seringkali disebut sebagai gangguan napas pada bayi baru lahir adalah suatu keadaan meningkatnya kerja pernapasan yang ditandai dengan takipnea (frekuensi napas ≥ 60 kali/menit), sianosis sentral, retraksi, merintih, napas cuping hidung, maupun apnea periodik (Tanto, Liwang, Hanifati, & Pradipta, 2014). B. Etiologi Secara praktis, penyakit yang mendasari terjadinya RDN dibagi menjadi kelainan paru dan ekstra paru (Tanto, Liwang, Hanifati, & Pradipta, 2014): 1. Penyakit Paru a. Sindrom aspirasi mekonium Sindrom aspirasi mekonium terjadi karena mekonium masuk ke dalam saluran napas sehingga menyumbat bronkus perifer dan mengakibatkan pneumonitis kimiawi. Sindrom aspirasi mekonium ditandai dengan: 1) Pada penghisapan mulut dan jalan napas (suction) didapati adanya mekonium 2) Pemeriksaan Roentgen: gambaran hiperflasi dada, infiltrat kasar yang menyebar di lapang paru, efusi pleura minimal, hingga atelektasis paru 3) Komplikasi: pneumotoraks, pneumomediastinum, hipertensi pulmonal dan bronkospasme b. Penyakit membran hialin/PMH

1

RDN terjadi akibat paru-paru yaang belum matang dan defisiensi surfaktan. Kondisi ini biasnaya terjadi pada neonatus prematur (usia gestasi <34 minggu). Beberapa hal yang menjadi tanda PMH adalah: 1) Gangguan napas terjadi setelah lahir dan semakin memburuk dalam 4872 jam (kecurigaan PMH di eksklusi jika gejala timbul >8 jam pertama kehidupan) 2) Selain distres pernapasan, dapat ditemukan juga adanya edema perifer dan bayi tampak letargi 3) Pemeriksaan Roentgen: tampak adanya ground class appearance yang tampak retikogranuler menyeluruh, gambaran air bronchogram; 4) Komplikasi: perdarahan intrakranial, perdarahan paru, gagal jantung kongestif, dan berbagai komplikasi akibat penggunaan bantuan ventilasi. 5) Transient tachypnea of the newborn/ TTN (wet lung syndrome), yaitu gangguan pernapasan yang terutama berisiko terjadi pada bayi baru lahir dengan seksio sesarea, bayi prematur, partus presipitus dan polihidramnion. Gejala klinis tampak segera setelah lahir dan membaik dalam beberapa jam (umumnya <24 jam), kemudian hilang 5-7 hari; Pemeriksaan Roentgen: gambaran hiperflasi dada, fisura interlobaris yang opak, efusi pleura, dan peningkatan pola vaskular parahiler. c. Pneumonia Pneumonia adalah gangguan pernapasan akibat infeksi yang terjadi intrauterine atau selama proses persalinan, umumnya bakterial (tersering adalah E. coli dan umumnya pada bayi prematur) 1) Gejala klinis: tampak pada 12-24 jam pertama kehidupan 2) Pemeriksaan roentgen: tampak infiltrat pada lapang paru 3) Komplikasi: sepsis d. Displasia bronkopulmoner (penyakit paru kronis neonatorum) Displasia bronkopulmoner (penyakit paru kronis neonatorum) adalah gangguan pernapasan pada bayi yang membutuhkan terapi oksigen untuk mempertahankan PaO2 >50 mmHg, dan sebagian besar disebabkan

2

pemberian oksigen dengan tekanan positif. Bayi tetap membutuhkan oksigen hingga berusia lebih dari 28 hari. Pada roentgen dijumpai gambaran paru hiperaesserasi dengan densitas berbentuk garis atau tali yang kasar dengan ireguler, serta daerah lusen menyerupai kista. e. Penyebab

lainnya:

emfisema

paru

interstisial,

pneumotoraks,

pneumomediastinum, pneumoperitonium, tumor intratorakal, efusi, serta hipoplasi paru. 2. Penyakit Ekstra Paru Penyabab gangguan pernapasan akibat kelainan di luar paru, antara lain syok, instabilitas suhu tubuh, sumbatan jalan napas atas, hernia diafragmatika, gagal jantung kongestif, kelainan metabolik seperti asidosis dan kelainan susunan saraf pusat. C. Manifestasi Klinis Manifestasi klinik yang biasa ditemukan pada RDN yaitu gangguan pernafasan berupa (Reuter, Moser, & Baack, 2014): 1.

Dispnue

2.

Takipnue (>60 x/mnt)

3.

Sianosis

4.

Retraksi suprasternal / epigastrik / intercostals

5.

Grunting expirasi

6.

Bradikardi

7.

Hipotensi

8.

Kardiomegali

9.

Hipotermi

10. Tonus otot yang menurun 11. Gambaran radiology : terdapat bercak-bercak difus berupa infiltrate retikulogranular disertai dengan air bronkogram. D. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada bayi yang mengalami RDN dibedakan menjadi 2 yakni komplikasi jangka pendek dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi jangka pendek yang dapat terjadi yakni (Pramanik, Rangaswamy, & Gates, 2016):

3

1.

Ruptur alveoli, Bila dicurigai terjadi kebocoran udara (pneumothorak, pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel), pada bayi dengan RDS yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi.

2.

Apnea atau henti nafas merupakan suatu kondisi berhentinya proses pernafasan dalam waktu singkat

3.

Perdarahan intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.

4.

Anemia. Pada setiap bayi yang dilahirkan di semua usia kehamilan, konsentrasi hemoglobin akan mengalami penurunan. Pada bayi preterm penurunan konsentrasi ini lebih kuat atau lebih terlihat dan dieksaserbasi dengan melakukan beberapa kali tes darah.

5.

Hipoglikemia merupakan suatu kondisi dimana bayi memiliki kadar gula dalam darah rendah. Biasanya kadar gula darah <50 mg/ dL sehingga sel otak dan otot tubuh bayi tidak memiliki energi atau tenaga untuk berfungsi dengan baik

6.

Hipernatremia suatu keadaan dimana kadar natrium dalam darah lebih tinggi dari 145 mEq/l. Kebutuhan normal pada BBL adalah 1-2 mmol/kg/hari pada bayi aterm dan 3-4 mmol/kg/hari pada bayi prematur

7.

Patent ductus arteriosus yaitu suatu kondisi ketika ductus arteriosus tetap terbuka setelah bayi lahir. Ductus arteriosus merupakan pembuluh darah yang dibutuhkan bayi sebagai sistem pernafasan semasa dalam kandungan. Melalui ductus arteriosus, darah bayi dari bilik jantung kanan dapat mengalir ke sekitar paru-paru

8.

Enterokolitis nekrotikans adalah oenyakit saluran pencernaan serius yang biasa diderita oleh bayi prematur. Penyakit ini menyebabkan kerusakan dan bahkan

kematian

jaringan

pencernaan

sehingga

mengakibatkan

pembengkakan pada usus dan menyebabkan usus berlubang. 9.

Gagal ginjal merupakan penurunan fungsi ginjal secara mendadak akibat ketidakmampuan ginjal mempertahankan homeostasis tubuh.

4

10. Gagal tumbuh merupakan suatu kondisi pada anak yang ditandai dengan ketidaksesuaian antara berat badan dan umur. Salah satu faktor predisposisi gagal tumbuh yaitu penyakit kronis sejak lahir. Komplikasi jangka panjang yang dapat terjadi pada bayi dengan RDN yaitu (Pramanik, Rangaswamy, & Gates, 2016): 1.

Refluks gastrointestinal

2.

Apnea (penghentian nafas sementara)

3.

Sudden death (kematian mendadak)

4.

Bronchopulmonary Dysplasia (BPD) merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi & defisiensi vitamin A.

5.

Defisit pertumbuhan dan perkembangan termasuk cacat visual dan cacat pendengaran. Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi intrakranial, dan adanya infeksi. DOWNE SCORE Kriteria

0

1

2

Pernafasan

<60x/ menit

60-80x/ menit

>80x/ menit

Retraksi

Tidak ada retraksi

Retraksi ringan

Retraksi berat

Sianosis

Tidak ada

Sianosis hilang

Sianosis menetap

sianosis

dengan pemberian

walaupun diberi

oksigen

oksigen

Udara masuk

Penurunan ringan

Tidak ada udara

bilateral baik

udara masuk

masuk

Tidak merintih

Dapat didengar

Dapat didengar

dengan stetoskop

tanpa alat bantu

Air Entry

Merintih

5

EVALUASI Total

Diagnosis

<4

Gangguan pernafasan ringan

4-5

Gangguan pernafasan sedang

≥6

Gangguan pernafasan berat, diperlukan analisis gas darah

E. Pemeriksaan Penunjang Beberapa pemeriksaan penunjang pada bayi dengan RDN adalah sebagai berikut (Pramanik, Rangaswamy, & Gates, 2016): 1. Foto Thoraks a. Pemeriksaan radiologis, mula-mula tidak ada kelainan jelas pada foto dada, setelah 12-24 jam akan tampak infiltrate alveolar tanpa batas yang tegas diseluruh paru b. Pola retikulogranular difus bersama bronkhogram udara yang saling tumpah tindih. c. Tanda paru sentral, batas jantung sukar dilihat, inflasi paru buruk. d. Kemungkinan terdapat kardoimegali bila system lain juga terkena (bayi dari ibu diabetes, hipoksia, gagal jantung kongestif) e. Bayangan timus yang besar f. Bergranul merata pada bronkhogram udara, yang menandakan penyakit berat jika terdapat pada beberapa jam pertama. 2. AGD menunjukkan asidosis respiratory dan metabolik yaitu adanya penurunan pH, penurunan PaO2, dan peningkatan paCO2, penurunan HCO3. 3. Hitung darah lengkap 4. Perubahan elektrolit, cenderung terjadi penurunan kadar: kalsium, natrium, kalium dan glukosa serum. 5. Biopsi paru, terdapat adanya pengumpulan granulosit secara abnormal dalam parenkim paru. F. Penatalaksanaan Tata laksana umum yang diberikan pada bayi dengan RDN yaitu (Tanto, Liwang, Hanifati, & Pradipta, 2014):

6

1. Bayo dirawat di inkubator dan suhu tubuh aksilar dipertahankan (36.5-37.5) 2. Oksigenasi dengan target saturasi O2 sebagai 88-92 %. Berikan terapi oksigen untuk mempertahankan saturasi 3. Cairan rumatan secara parenteral seuai usia gestasi, usia kronologis, berat lahir dan kondisi klinis (60-150 mL/KgBB/hari). Bila terjadi hipoperfusi diberikan cairan NaCl 0.9% 10 mL/KgBB dalam 30 menit, dapat diulang sampai 2 kali. 4. Antibiotik diberikan sesuai dengan peta kuman yang ada di rumah sakit atai daerah tersebut.

7

BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1.

Anamnesis

2.

Sirkulasi a. Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180 x/mnt. Tekanan darah 60 sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik). b. Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal tepat di kiri dari mediastinum pada ruang intercosta III/ IV. c. Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama kehidupan. d. Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2 arteri dan 1 vena.

3.

Eliminasi a. Dapat berkemih saat lahir.

4.

Makanan/ cairan a. Berat badan : 2500-4000 gram b. Panjang badan : 44-45 cm c. Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai gestasi)

5. Neurosensori a. Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas. b. Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30 menit pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas). Penampilan asimetris (molding, edema, hematoma). c. Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi menunjukkan abnormalitas genetik, hipoglikemi atau efek narkotik yang memanjang) 6.

Pernafasan a. Skor APGAR : 1 menit......5 menit....... skor optimal harus antara 7-10. b. Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat. c. Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya silindrik thorak : kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.

7. Keamanan a. Suhu rentang dari 36,50 C sampai 37,50 C. Ada verniks (jumlah dan distribusi tergantung pada usia gestasi).

8

b. Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/ kaki dapat terlihat, warna merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang menunjukkan memar minor (misal: kelahiran dengan forseps), atau perubahan warna herlequin, petekie pada kepala/ wajah (dapat menunjukkan peningkatan tekanan berkenaan dengan kelahiran atau tanda nukhal), bercak portwine, nevi telengiektasis (kelopak mata, antara alis mata, atau pada nukhal) atau bercak mongolia (terutama punggung bawah dan bokong) dapat terlihat. Abrasi kulit kepala mungkin ada (penempatan elektroda internal). 8.

Pemeriksaan Diagnostik a. PH tali pusat : tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukkan status parasidosis, tingkat rendah menunjukkan asfiksia bermakna. b. Hemoglobin/ hematokrit (HB/ Ht) : kadar Hb 15-20 gr dan Ht 43%61%. c. Tes combs langsung pada daerah tali pusat. Menentukan adanya kompleks

antigen-antibodi

pada

membran

sel

darah

merah,

menunjukkan kondisi hemolitik. B. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (misalnya merokok,

penyakit

respirasi 2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas paru dan neuromuskular, penurunan energi, dan keletihan. 3. Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membrane kapiler-alveolar 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis

9

C. Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (Domain 4. Aktivitas/istirahat Kelas 4. Respon kardiovaskular/pulmonal)

Komponen Diagnosa Keperawatan Batasan Karakteristik :  Bruit femoral  Edema  Indeks ankle brakhial <0.90  Keterlambatan penyembuhan luka perifer  Klaudikasi intermitten  Nyeri ekstremitas  Parestesia  Peemendekan jarak bebas nyeri yang ditempuh dalam uji berjalan 6 meter  Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit (400-700 m pada orang dewasa)  Penurunan nadi perifer  Perubahan fungsi motorik  Perubahan karakteristik kulit (mis. Warna, elastisitas, rambut, kelembapan, kuku, sensasi suhu)  Perubahan tekanan darah di ektremitas  Tidak ada nadi perifer  Waktu pengisian kapiler > 3 detik

STANDAR RENCANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN Definisi Nanda International : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3 × 24 jam, klien akan menunjukkan

NIC:

Perfusi Jaringan: Perifer 1. Pengisian kapiler jari dalam batas normal (< 2 detik) 2. Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam rentang normal 3. Tidak terjadi edema perifer

1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan

Monitor Tanda-Tanda Vital

dengan tepat 2. Monitor warna kulit, suhu dan kelembapan 3. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk dan berdiri sebelum dan setelah perubahan posisi Manajemen Cairan 1.

Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada

2.

Berikan cairan yang tepat

3.

Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan (misalnya peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrit dan peningkatan kadar osmolaritas urin)

4.

Berikan terapi IV seperti yang ditentukan

10

 

Warna kulit pucat Warna tidak kembali ke tungkai 1 menit setelah tungkai diturunkan Related Factors  Diabetes mellitus  Gaya hidup kurang gerak  Hipertensi  Urang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis. Merokok, gaya hidup menonton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)  Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (misal diabetes, hiperlipidemia)  merokok

Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan pola napas (Domain 4. Aktivitas/Istirahat, Kelas 4 Respon Kardiovaskular/Pulmonal)

Komponen Diagnosa Keperawatan Batasan Karakteristik :  Bradipnea  Dyspnea  Fase ekspirasi memanjang  Ortopnea  Pennggunaan otot bantu pernapasan

STANDAR RENCANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN Definisi Nanda International : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tdak memberi ventilasi adekuat.

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3 × 24 jam, klien akan menunjukkan Respon penyapihan ventilasi mekanik: Dewasa

Intervensi (NIC) Manajemen jalan napas: 1. Buka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw thrust, sebagai mana mestinya. 2. Posisiskan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya 4. Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan

11

      

Penggunaan posisi tiga titik Penurunan tekanan ekspirasi Penurunan tekanan inspirasi Penurunan ventilasi semenit Pernapasan bibir Pernapasan cuping hidung Pola napas abnormal (mis., irama, frekuensi, kedalaman)  Takipnea Related Factors External  Ansietas  Deformitas dinding dada  Hiperventilasi  Imaturasi neurologis  Keletihan  Keletihan otot pernapasan  Nyeri  Obesitas  Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru  Sindrom hipoventilasi

 Tingkat pernapasan spontan  Irama pernapasan spontan  Kedalaman pernapasan spontan  Apikal denyut jantung apikal  PPaCO2 (tekanan parsial oksigen dalamm darah arteri) Status pernapasan  Frekuensi pernapasan  Irama pernapasan  Kedalaman inspirasi  Suara auskultasi nafas  Kepatenan jalan napas  Volume tidal  Pencapaian tingkatt insentif spinometri  Kapasitas vital  Saturasi oksigen

5. Monitor status pernapasan dan oksigen, sebagaimana mestinya 6. Penghisapan lendir pada jalan napas Monitor pernapasan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernapas 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu napas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta 3. Monitor suara napas tambahan seperti ngorok atau mengi 4. Monitor pola napas (misalnya, bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan kusmaul, pernapasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan pola ataxic) 5. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti, sao2, svo2, spo2) sesuai dengan protokol yang ada 6. Pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif (misalnya, pasang alat pada jari, hidung, dan dahi) dengan mengatur alarm pada pasien berisiko tinggi (misalnya, pasien yang obesitas, melaporkan pernah mengalami apnea saat tidur, mempunyai riwayat penyakit dengan terapi oksigen menetap, usia ekstrim) sesuai dengan prosedur tetap yang ada 7. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 8. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik, catat peningkatan kelelahan, kecemasan, dan kekurangan udara pada pasien 9. Catat perubahan pada saturasi O2, volume tidal akhir CO2, dan perubahan nilai analisa gas darah dengan tepat 10. Catat onset, karakteristik, dan lamanya batuk 11. Monitor sekresi pernapasan pasien 12. Monitor secara ketat pasien-pasien yang berisiko tinggi mengalami gangguan respirasi (misalnya, pasien dengan terapi opioid, bayi baru lahir, pasien dengan ventilasi mekanik, pasien dengan luka bakar wajah dan dada, gangguan neuromuscular) 13. Monitor suara krepitasi pada pasien 14. Monitor hasil foto thoraks 15. Berikan bantuan terapi napas jika diperlukan (misalnya, nebulizer)

12

Diagnosa Keperawatan: Gangguan pertukaran gas (Domain 3: Eliminasi dan Pertukaran, Kelas 4 Fungsi Respirasi)

Komponen Diagnosa Keperawatan Batasan Karakteristik :  pH darah arteri abnormal  Pernapasan abnormal (mis. Kecepatan, irama, kedalaman)  Warna kulit abnormal (mis. Pucat, kehitaman)  Konfusi  Sianosis (pada neonatus saja)  Penurunan karbon dioksida  Diaforesi  Dispnea  Sakit kepala saat bangun  Hiperkapnia  Hipoksemia  Iritabilitas  Pernapasan cuping hidung  Gelisah  Somnolen  Gangguan penglihatan  Takikardi

STANDAR RENCANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN Definisi Nanda International : Kelebihan atau defisit oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membran alveolarr kapiler

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3 × 24 jam, klien akan menunjukkan Status pernapasan : Pertukaran gas  Tekanan parsial oksigen di darah arteri (PaO2) normal  Tekanan parsial karbon dioksida di darah arteri (PaCO2) normal  pH arteri normal  Saturasi oksigen normal  Dispnea tidak ada  Sianosis tidak ada  Gangguan kesadaran tidak ada Status pernapasan : Ventilasi  Frekuensi pernapasan normal

Intervensi (NIC) Manajemen jalan napas: 1. Buka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw thrust, sebagai mana mestinya. 2. Posisiskan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya 4. Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan 5. Monitor status pernapasan dan oksigen, sebagaimana mestinya 6. Penghisapan lendir pada jalan napas Monitor pernapasan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernapas 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu napas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta 3. Monitor suara napas tambahan seperti ngorok atau mengi 4. Monitor pola napas (misalnya, bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan kusmaul, pernapasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan pola ataxic) 5. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti, sao2, svo2, spo2) sesuai dengan protokol yang ada

13

Related Factors External  Perubahan membran alveolarkapiler  Ventilasi-perfusi

 Irama pernapasan normal  Kedalaman inspirasi normal  Suara perkusi nafas normal  Hasil rontgen dada normal  Penggunaan otot bantuan pernapasan tidak ada  Suara nafas tambahan tidak ada  Retraksi dinding dada tidak ada Tanda-Tanda Vital  Suhu tubuh normal  Denyut nadi radial normal  Tingkat pernapasan normal  Irama pernapasan normal  Tekanan darah normal

6. Pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif (misalnya, pasang alat pada jari, hidung, dan dahi) dengan mengatur alarm pada pasien berisiko tinggi (misalnya, pasien yang obesitas, melaporkan pernah mengalami apnea saat tidur, mempunyai riwayat penyakit dengan terapi oksigen menetap, usia ekstrim) sesuai dengan prosedur tetap yang ada 7. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 8. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik, catat peningkatan kelelahan, kecemasan, dan kekurangan udara pada pasien 9. Catat perubahan pada saturasi O2, volume tidal akhir CO2, dan perubahan nilai analisa gas darah dengan tepat 10. Catat onset, karakteristik, dan lamanya batuk 11. Monitor sekresi pernapasan pasien 12. Monitor secara ketat pasien-pasien yang berisiko tinggi mengalami gangguan respirasi (misalnya, pasien dengan terapi opioid, bayi baru lahir, pasien dengan ventilasi mekanik, pasien dengan luka bakar wajah dan dada, gangguan neuromuscular) 13. Monitor suara krepitasi pada pasien 14. Monitor hasil foto thoraks 15. Berikan bantuan terapi napas jika diperlukan (misalnya, nebulizer)

14

Diagnosa Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan (Domain 2. Nutrisi, Kelas 1 Makan)

Komponen Diagnosa Keperawatan Batasan Karakteristik :  Berat badan 20% atau lebih di bawah rentang berat badan ideal  Bising usus heperaktif  Ketidakmampuan memakan makanan  Kurang minat pada makanan  Nyeri abdomen  Penurunan berat badan dengan asupan makan adekuat Related Factors External  Faktor biologis  Gangguan psikososial  Ketidakmampuan makan  Ketidakmampuan mencerna makanan

STANDAR RENCANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN Definisi Nanda International : Nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic.

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3 × 24 jam, klien akan menunjukkan Status nutrisi: Asupan makanan dan cairan:  Asupan makanan secara oral  Asupan makan secara tube feeding  Asupan cairan secara oral  Asupan nutrisi parenteral Status nutrisi: Asupan nutrisi:  Asupan kalori  Asupan protein  Asupan lemak  Asupan karbohidrat  Asupan serat  Asupan vitamin  Asupan mineral  Asupan zat besi

Intervensi (nic) Manajemen gangguan makan: 1. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengembangkan rencana perawatan dengan melibatkan klien dan orang-orang terdekatnya dengan tepat 2. Tentukan pencapaian berat badan harian sesuai keinginan 3. Rundingkan dengan ahli gizi dalam menentukan asupan kalori harian yang diperlukan untuk mempertahankan berat badan yang sudah ditentukan 4. Monitor tanda-tanda fisiologis (tanda-tanda vital, elektrolit), jika diperlukan 5. Timbang berat badan klien secara rutin (pada hari yang sama dan setelah bab/bak) 6. Monitor intake/asupan dan asupan cairan secara tepat Manajemen nutrisi 1. Tenttukan status gizi pasien dan kemampuan (pasien) untuk memenuhi kebutuhan gizi 2. menjadi preferensi makanan bagi pasien 3. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi 4. Monitor kalori dan asupan makanan 5. Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat badan Bantuan peningkatan berat badan 1. Timbang pasien pada jam yang sama setiap hari 2. Diskusikan kemungkinan penyebab berat badan berkurang

15

 Asupan kalsium  Asupan natrium

3. 4. 5. 6. 7.

Monitor mual muntah Kaji penyebab mual muntah dan tangani dengan tepat Berikan obat-obatan untuk meredakan nyeri mual dan nyeri sebelum makan Monitor asupan kalori setiap hari Monitor nilai albumin, limosit, dan nilai elektrolit

STANDAR RENCANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan

Definisi :

Kekurangan volume cairan. (Domain 2 : Nutrisi, Kelas 5 : Hidrasi )

Penurunan cairan intravaskular, interstisial dan atau intraselular. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar natrium

Komponen Diagnosis

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

Batasan karakteristik :  Haus.  Kelemahan.  Kulit kering.  Membran mukosa kering.  Peningkatan frekuensi nadi.  Peningkatan hematokrit.  Peningkatan konsentrasi urin.  Peningkatan suhu tubuh.  Penurunan berat badan tiba – tiba.

Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3 × 24 jam, klien akan menunjukkan

Manajemen perdarahan 1. Monitor dan catat nilai hemoglobin dan hematokrit pasien. 2. Berikan produk penggantian darah. 3. Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan. 4. Instruksikan pasien untuk meningkatkan makanan yang kaya akan vitamin K. Manajemen hipovolemi 1. Monitor adanya tanda – tanda dehidrasi. 2. Monitor adanya sumber – sumber kehilangan cairan. 3. Jaga kepatenan IV. Manajemen cairan/elektrolit 1. Monitor TTV.

Keseimbangan cairan  TTV dalam batas normal.  Turgor kulit normal.  Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam.  Membran mukosa lembab. Eliminasi urin  Pola eliminasi tidak terganggu.  Karakteristik urin normal (jumlah, warna, kejernihan). Keparahan kehilangan darah  Tidak terdapat hematuria.

16

       

Penurunan haluaran urin. Penurunan pengisian vena. Penurunan tekanan darah. Penurunan tekanan nadi. Penurunan turgor kulit. Perubahan status mental. Penurunan volume nadi. Penurunan turgor lidah.

Faktor yang berhubungan:  Kegagalan mekanisme regu lasi.  Kehilangan cairan aktif.

 Kulit dan membran mukosa pucat.  Hb dan Hematokrit dalam batas normal. Eliminasi usus  Pola eliminasi tidak terganggu.  Kontrol gerakan usus normal.  Suara bising usus normal. Keparahan hiponatremia  Tidak ada penurunan berat jenis urin.  Tidak ada anoreksia, mual dan muntah.  Tidak terdapat kram otot, pusing, kejang dan edema. Status nutrisi : asupan makanan & cairan Intake makanan dan cairan melalui oral maupun parenteral tetap adekuat.

2. Berikan serat yang diresepkan untuk pasien dengan selang makan untuk mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit melalui diare, 3. Pastikan bahwa larutan IV yang mengandung elektrolit diberikan dengan aliran yang konstan. 4. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan (hematokrit, BUN, albumin, dll). Manajemen elektrolit : hiponatremia 1. Monitor nilai natrium pasien. 2. Monitor manifestasi gastrointestinal akibat hiponatremia (mukosa kering, hiposalivasi, anoreksia, mual dan muntah, kram abdomen dan diare). 3. Monitor fungsi ginjal. 4. Batasi asupan cairan sebagai penanganan pertama paling aman pada hiponatremia. 5. Monitor cairan parenteral untuk mengetahui apakah berisi kandungan natrium.

17

BAB III WEB OF CAUTION Bayi lahir prematur

Refleks hisap

Intake tidak adekuat

Ketidakseimbangan nutrissi kurang dari kebutuhan tubuh

Fungsi respirasi belum siap (kekurangan/tidak adanya surfaktan)

Respiratory Distress of The Newborn Ketidaseimbangan pengembangan paru saat inspirasi

Kolaps pada akhir ekspirasi

Ventilasi pulmonal terganggu Konstriksi vaskularisasi pulmonal

Penumpukan asam laktat di pembuluh darah

Curah jantung

Usaha bernafas hipoksia Perfusi jaringan ke organ vital Tekanan negatif intratoraks Metabolime anaerob takipnea

Asidosis respiratorik

Ketidakefektifan pola nafas

Asam laktat

Kerusakan endotel kapiler & epitel ductus alveolus

 Terbentuknya fibrin  Transudasi ke dalam alveoli Gangguan pertukaran gas

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Membran hialin terbentuk di alveoli Menghambat pertukaran gas

18

DAFTAR PUSTAKA Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2016). Nursing Interventions Classification (NIC). Singapore: Elsevier. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC). Philadelphia: Elsevier. NANDA International. (2015). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-2017. Jakarta: Perpustakaan Nasional RI. Pramanik, A. K., Rangaswamy, N., & Gates, T. (2016). Neonatal Respiratory Distress A Practical Approach to Its Diagnosis and Management. Pediatr Clin N Am, 453-469. Reuter, S., Moser, C., & Baack, M. (2014). Respiratory Distress in the Newborn. Pediatrics in Review, 417-429. Tanto, C., Liwang, F., Hanifati, S., & Pradipta, E. A. (2014). Kapita Selekta Kedokteran I. Jakarta: Media Aesculapius.

19