Wound Dehisence: Presentasi Kasus

PRESENTASI KASUS

WOUND DEHISENCE Bangkit Yudha Prawira (030.14.025) Pembimbing: dr. Cipta Pramana , Sp.OG (K)

Identitas pasien

Ny.K

Perempuan

Kudus

23 Tahun

Islam

464446

Identitas orang tua Profil

Ayah

Ibu

Nama

W

SK

Usia

28 tahun

20 tahun

Alamat

Kp. Kaceot II

Kp. Kaceot II

Pekerjaan

Buruh

IRT

Pendidikan

SD

SD

Suku

Sunda

Sunda

Agama

Islam

Islam

Autoanamnesis= pasien Ruang Dewi Khunti

25 Februari 2019 Tanggal masuk= 20 Februari 2018

Keluhan utama •Pasien mengatakan terjadi rembesan nanah di bekas operasi sejak 1 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang Pasien Wanita, usia 38 tahun, P1A0 datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang dengan keluhan keluar rembesan nanah di bekas operasi sejak 1 hari SMRS. Nanah berwarna kekuningan konsistensi kental disertai adanya cairan berwarna putih kehijauan yang keluar disekitar luka bekas operasi dan berbau. Keluhan disertai sedikit nyeri pada bagian luka bekas operasi ,tapi pasien tidak merasakan adanya demam.

Riwayat Medis Riwayat Haid Menarche : Usia 12 tahun Lama Haid : 7 hari Siklus haid : 28 hari Ganti pembalut 3-4x/hari Nyeri (-)

Riwayat dan rencana KB • Belum direncanakan

Riwayat Perkawinan

Riwayat Alergi

• Pernikahan pertama dengan suami sekarang • Menikah usia 22 tahun • Istri usia 22 tahun/suami usia 24 tahun

Alergi obat maupun makanan disangkal.

Riwayat Medis Riwayat Penyakit Keluarga

•Keluhan serupa (-) •Riwayat penyakit jantung, ginjal, diabetes mellitus, dan asma disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi • Pasien bekerja sebagai guru SD dan pekerjan suami adalah wiraswasta, biaya pengobatan ditanggung pribadi.

Riwayat Ginekologi

Riwayat Operasi

Kista (-), mioma (-)

Riwayat Sectio Caesaria dengan penyulit Preeklamsia Berat pada tanggal 16 Februari 2019.

Riwayat Obstetri

No.

1

Tahun

Tempat

Umur

Jenis

Penolong

partus

partus

hamil

persalinan

persalinan

2019

Rumah

Aterm

SC

dokter

Sakit

38 Minggu

Penyulit

Jenis

Keadaan

kelamin

anak

Hipertensi L/3700 gr Hidup, sehat

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah menjalani operasi di daerah perut ataupun operasi lainnya. • Riwayat hipertensi : disangkal • Riwayat DM : disangkal • Riwayat hepatitis : disangkal • Riwayat penyakit jantung : disangkal • Riwayat TBC : disangkal • Riwayat asma : disangkal • Riwayat alergi : disangkal • Riwayat keluhan serupa : disangkal

Pemeriksaan fisik Keadaan Umum ■ Kesan sakit : tampak saki sedang ■ Kesadaran

: compos mentis

■ Kesan gizi

: tampak Overweight

Data antropometri

Tanda vital

■

Berat badan

■ Tekanan darah : 120/80 mmhg

■

Panjang badan : 154 cm

■ Nadi : 85 x/menit

Status Gizi Overweight

■ Nafas : 20 x/menit ■ Suhu : 36,5°C

62 kg

Status generalis Kepala

•normocephal Rambut

•hitam, tebal, tidak mudah dicabut. Wajah

•Simetris, tidak tampak oedem, luka, sikatriks

Mata

•Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Telinga

•Normotia, liang telinga lapang, tidak hiperemis, tidak oedem Hidung

•Simetris Bibir

•tidak tampak sianosis atau pucat

Mulut •tampak sianosis

Lidah •Normoglosia, tidak tampak sianosis

Tenggorokan •Tidak dinilai

Leher •Tidak terdapat kelainan bentuk, KGB dan tiroid tidak teraba, tidak teraba massa

Thoraks •Inspeksi

Jantung

Paru

: iktus kordis terlihat di ICS IV linea midclavicularis sinistra •Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat, apex impuls ictus tidak teraba melebar, tidak ada thrill di sela iga 2,3,4 linea parasternalis kiri. •Perkusi : batas jantung dalam batas normal •Auskultasi : BJ I-II regular, suara tambahan (-)

•Inspeksi :Simetris pada statis dan dinamis, Jenis pernafasan : thorako-abdominal (+) •Palpasi : nyeri tekan (-), bengkak (-), vokal fremitus (+) normal, simetris (+) •Perkusi : sonor seluruh lapang paru, kecuali pada area jantung (redup) •Auskultasi : suara napas vesicular pada kedua lapang paru, rhonki basah di kedua lapang paru, tidak terdengar wheezing

Abdomen

• Inspeksi : tampak datar (+), dinding abdomen tampak simetris (+), sikatrik (-), striae (-) , bekas operasi sepanjang 10 cm terdapat pus (+) kuning kental dan secret berwarna putih kehijaun berbau (+) • Auskultasi : peristaltik (+) normal, bising pembuluh darah a.renalis, aorta abdominalis (-) • Perkusi : timpani seluruh abdomen • Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Genitalia

•♀

Obstetri

Leopold I : Tidak dilakukan Leopold II: Tidak dilakukan Leopold III : Tidak dilakukan Leopold IV : Tidak dilakukan Denyut jantung janin : Taksiran berat janin : His : -

•Inspeksi

Ginekologi

• - Genitalia Eksterna : agina bersih, terdapat ambut pubis, lkus (-), pembengkakan vulva (-), darah (-) • - Genitalia Interna (inspekulo) : tidak dilakukan • - Vaginal toucher : dindig vagina teraba licin, tidak teaba adanya massa, portio teraba bulat lunak tebal, nyeri goyang portio (-)

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

10,6/uL

3,6-11,0 uL

7,6 g/dL

11,7-15,5 g/dL

23,60%

35-47

287/uL

150-400 /uL

112 mg/dL

70-110 mg/dL

HEMATOLOGI Jumlah Leukosit

■ Tanggal: 20 Februari 2019

Hemoglobin Hematokrit Trombosit KIMIA KLINIK Glukosa Darah Sewaktu Ureum Kreatinin Albumin

34,7 mg/dL 0,5 mg/dL

17-43 mg/dL 0,5-0,8 mg/dL

3,3 g/dL

3,4 – 4,8 g/dL

Negatif

Negatif

IMMUNLOGI HbsAg Kualitatif

Pemeriksaan Penunjang 23 Februari 2019 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal 24 Februari 2019

Hematologi Hemoglobin

Hematrokit Jumlah Eritrosit Jumlah Leukosit Jumlah Trombosit

10,9 g/dL

11,7-15,5

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

11-15

g/dL

PPT

34,2 %

35-47

Pasien

10,3 detik

4,49 /uL

4,2-5,4

Kontrol

9,9 detik

14,3/uL

3,6-11,0 uL

632/uL

150-400 /uL

PTTK/APTT Pasien

35,1 detik

Kontrol

25,0 detik

26,0-34,0

Pemeriksaan Penunjang

>

Nilai Normal

Urin Rutin Makroskopis Warna Kekeruhan pH

24 Februari 2019

Hasil

Kuning Agak Keruh 5.0

4,8-

Protein

Negatif

7,8 Negatif

Reduksi

Negatif

Negatif

Mikroskopis Lekosit

5-8 / LPB

Eritrosit

20-25 / LPB

Silinder

Negatif

Negatif

Epitel Squamous 2-3/

Negatif

Epitel Kristal

LPK Negatif

Negatif

Amorf

Negatif

Negatif

Jamur

Negatif

Negatif

Bakteri Trikhomon

POS (1+) Bakteri Negatif

Negatif Negatif

Resume Berdasakan hasil pemeriksaan terhadap pasien Ny. T, umur 23 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat dengan keluhan keluar rembesan nanah di bekas operasi seja 1 hari SMRS. Nanah berwarna kekuningan konsistensi kental disertai adanya cairan berwarna putih kehijauan yang keluar disekitar luka bekas operasi dan berbau. Keluhan disertai sedikit nyeri pada bagian luka bekas operasi ,tapi pasien tidak merasakan adanya demam. Riwayat menstruasi pasien teratur. Pasien belum meminum obat apapun sebelum ke Rumah Sakit. Pasien tidak memiliki riwayat abortus sebelumnya. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, TBC, alergi obat disangkal. Riwayat penyakit keluarga disangkal. Riwayat sosial ekonomi terkesan cukup. Sebelumnya riwayat operasi caesar tepatnya pada tanggal 16 Februari 2019 di RSUD KRMT Wongsonegoro dengan penyulit berupa preeklamsi berat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan baik, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 85x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu badan 36,5 derajat celcius. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 20 Februari 2019 didapatkan : Hb : 7,6 g/dL dan hematrokit 287/uL, pada tanggal 23 Februari dilakukan pemeriksaan darah rutin kembali didapatkan leukosit 14,3 /uL dan haemoglobin 10,9 g/dL. Serta pada tanggal 24 Februari 2019 dilakukan permeriksaan laboratorium berupa PPT 10,3 detik dan APTT 35,1 detik.

Diagnosis

Diagnosis kerja • P1A0 24 th post SC tanggal 16 Februari 2019 dengan Wound Dehisence

Penatalaksanaan ■ Rehacting ■ Cefadroxil 2x500 mg ■ Tirah baring

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi ■ Dehisensi luka adalah keadaan dimana terbukanya kembali sebagian atau seluruhnya luka operasi. Keadaan ini sebagai akibat kegagalan proses penyembuhan luka operasi

Etiologi ■ Faktor mekanik : Adanya tekanan dapat menyebabkan jahitan jaringan semakin meregang dan mempengaruhi penyembuhan luka operasi. Faktor mekanik tersebut antara lain batuk-batuk yang berlebihan, ileus obstruktif dan hematom serta teknik operasi yang kurang. ■ Faktor metabolik : Hipoalbuminemia, diabetes mellitus, anemia, gangguan keseimbangan elektrolit serta defisiensi vitamin dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka. ■ Faktor infeksi : Secara klinis biasanya terjadi pada hari ke 6 - 9 paska operasi dengan gejala suhu badan yang meningkat disertai tanda peradangan disekitar luka.

Patofisiologi ■ Kata lain dari dehiscence adalah kegagalan mekanik penyembuhan luka insisi. Insisi pada operasi menstimulasi proses penyembuhan yang melalui empat fase berbeda dan berkesinambungan yaitu hemostasis, inflamasi, proliferasi, dan maturasi.Selama hemostasis, trombosit beragregasi, zat pembeku darah mengala mi aktivasi dan degranulasi. ■ Bekuan darah didegradasi, pembuluh kapilermelebar, cairan memasuki sisi luka, dan aktivasikaskade komplemen. ■ Makrofag, sel yang lisis dan neutrofil merupakan sediaan sitokin dan faktor pertumbuhan yang esensial untuk penyembuhan luka. ■ Pada fase proliferasi terjadi pembentukan jaringan granulasi yang dimulai pada hari ketiga pasca operasi dan berakhir beberapa minggu. Terpenting pada fase tersebut fibroblas bergerak ke arah luka dan merespon sintesis kolagen. ■ Fase maturasi dimulai pada hari ketujuh pasca operasi dilanjutkan deposisi jaringan kolagen dan remodeling untuk meningkatkan kekuatan regangan luka.

PATOGENESIS

Pada akhir operasi, bakteri dan mikroorganisme lain mengkontaminasi seluruh luka operasi, tapi hanya sedikit pasien yang secara klinis menimbulkan infeksi.

Infeksi tidak berkembang pada kebanyakan pasien karena pertahanan tubuhnya yang efektif untuk menghilangkan organisme yang mengkontaminasi luka operasi.1

Faktor yang mempengaruhi Penyembuhan Luka ■

Usia

■

Nutrisi

■

Infeksi

■

Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi

■

Hematoma

■

Benda asing

■

Iskemia

■

Diabetes

■

Keadaan Luka

■

Obat

sebagai akibat kegagalan proses penyembuhan luka operasi.

Klasifikasi:Dehisensi luka operasi dini ,Dehisensi luka operasi lambat

dimana terbukanya kembali sebagian atau seluruhnya luka operasi

Etiologi: faktor mekanik, faktor metabolik, dan infeksi

DEHISENSI

faktor preoperasi

Faktor Resiko faktor pascaoperasi

faktor operasi

■ GEJALA DAN TANDA

Nyeri • Hipotermi atau hipertermi

Tekanan darah rendah •Palpitasi

Keluar cairan dari luka operasi

•Bengkak

Klasifikasi ■ Dehisensi luka operasi dini; terjadi kurang dari 3 hari paska operasi yang biasanya disebabkan oleh teknik atau cara penutupan dinding perut yang tidak baik. ■ Dehisensi luka operasi lambat : terjadi kurang lebih antara 7 hari sampai 12 hari paska operasi. Pada keadaan ini biasanya dihubungkan dengan usia, adanya infeksi, status gizi dan faktor lainnya.

Tanda dan Gejala Tanda dan gejala dehiscence luka yang jelas dan mudah untuk mengidentifikasi oleh pasien dan dapat ditemukan sebagai salah satu atau lebih darihal berikut: ■ Luka terbuka

■ Jahitan rusak (tanpa penyembuhan) ■ Nyeri di tempatluka ■ Luka pendarahan ■ Nanah dan/atau drainase berbusa pada luka yang terinfeksi

Jenis Luka ■

Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu dan menunjukkan derajat luka.

■

Berdasarkan tingkat kontaminasi – Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% – 5%. – Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% – 11%. – Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% – 17%. – Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.

Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka ■ Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi ada lapisan epidermis kulit. ■ Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal. ■ Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. ■ Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.

Fase Penyembuhan Luka

a) Fase Inflamasi b) Fase Proliferasi c)

Fase Remodelling

■ . DIAGNOSA

PENATALAKSANAAN

•menutup luka operasi dengan kassa steril.

Penatalaksanaan Penanganan Nonoperatif/ •nutrisi adekuat , dan antibiotik . Konservatif

Penanganan Operatif

•rehecting atau penjahitan ulang luka operasi yang terbuka.

Daftar Pustaka 1.

Lisa Y. Hasibuan, Hardisiswo Soedjana, Bisono, Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarata, 2010; Luka, hal 95-98.

2.

Daniel Sampepajung, Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarata, 2010; Masa Pulih, hal 358-363.

3.

Bisono, David S., Perdanakusuma, E. Mujianto Halimun (alm), Theddeus O>H> PrasetonoBuku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarata, 2010; Kulit, hal 395-396.

4.

Alexander J, Solomkin JS, Edwards MJ. 2011. Updated Recommendations for Control of Surgical Site Infections. Annals of Surgery. 253(6):1082-1093

5.

Anderson DJ, Podgorny K, Berrios-Torres SI, et al. 2014. Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals. Cambridge University Press. http://www.jstor.org/stable/10.1086/676022

6.

Burnicardi F C, Anderson D K, Bizliar T R, Durin D L, Hunter J G, Pollock M E. 2012. Schwartz’s Manual of Surgery 9th edition. MacGrawhill; New York.

Terimakasih

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.