Urinary Incontinace - Tutorial Problem Based Learning, Blok 18 Fk Unsri

LAPORAN HASIL TUTORIAL Problem Based Learning 4 BLOK 18

Kelompok 3 Tutor: dr. Radiyati

Andre Saputra – David Riandi – Katedi – Hendra kurniawan – Maria Ulva – Elvy Indah Wati Martha – Yuvarani – Yenni Arista – Mastura - Mutia – Yenni Framela

Skenario

Seorang wanita berusia 70 tahun dengan dua episode mengalami inkontinenisa urin. Pada dua kejadian tersebut, dia tidak dapat mencapai toilet untuk menahan berkemih. Kejadian pertama saat dia di dalam mobil dan kedua ketika dia sedang berbelanja di mall. Dia menjadi tidak mau untuk pergi keluar akibat masalah inkontinensia ini. Dia tidak lagi mendapat menstruasi sejak berusia 50 tahun.

Skenario Dari hasil pemeriksaan fisik, ditemukan: • BB 94 Kg • TB 171 cm • BP 160/70 • Apical-radial pulse deficit • T 36,50 C Exertional dyspnea (-) Fatigue (-) Headache (-) Temuan Laboratorium dalam batas normal, • Lumbal Densitometry - 3,0 • Femoral Densitometry - 2,7

Klarifikasi Istilah 1.

urinary incontinence – keadaan keluarnya urin yang tidak diinginkan dengan jumlah tertentuyang mengakibatkan masalah social dan hygienitas.

3.

urge incontinence – masalah dalam fase pengisian /penyimpanan urin timbul tatkala kandung kemih gagal untuk tetap relaks sampai waktu yang tetap untuk kemih.

5.

no menstrual period – keadaan dalam siklus hidup wanita dimana ovary tidak lagi menghasilkan sel telur setiap 4 minggu.

7.

apical radial pulse deficit – perbedaan antara denyut jantung dan denyut nadi.

9.

exertional dyspnea – sesak napas yang muncul karena melakukan aktivitas

11. fatigue – kelelahan mental atau fisik akibat aktivitas berlebihan 13. headache – sakit kepala yang mungkin disebabkan oleh stress emosional/rasa lelah/gejala penyakit intracranial yang serius. 15. lumbal densitometry – metode yang dilakukan untuk mengukur kepadatan tulang lumbal 17. femoral densitometry – metode yang dilakukan untuk mengukur kepadatan tulang femoral

Identifikasi Permasalahan 1. Wanita berusia 70 tahun mengalami inkontinensia urine dan tidak mampu menahan urin nya. 2. Dia menjadi tidak mau keluar rumah akibat mengalami hal ini. 3. Dari Hasil pemeriksaan fisik di temukan • BB 94 Kg • TB 171 cm • BP 160/70 • Apical-radial pulse deficit • T 36,50 C 12.Dari hasil pemeriksaan Lab, ditemukan • Lumbal Densitometry - 3,0 • Femoral Densitometry - 2,7

Analisis Permasalahan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

16. 17. 18. 19. 20.

Bagaimana Anatomi dan Fisiologi miksi? Apa penyebab inkontinesia yang di alami, dan tidak bisa menahan samapai ke toilet? Apa hubungan Usia dengan kondisi yang dialami? Apa hubungan menopause dengan kondisi yang dialami? Apa dampak psikologis yang terjadi? Bagaimana penegakan Diagnosisnya • Anamnesis tambahan • Interpretasi pem. Fisik, dan tambahan • Interpretasi Pem. Lab, dan pem tambahan? Apa Diferrential diangnosis pada kasu ini? Apa diagnosis kerja pada kasus ini? Bagaimana penatalaksanaan? Apa Prognosis dan Komplikasinya? Bagaimana kompetensi dokter umum dan Rujukan kasus ini?

Hipotesis “Wanita berusia 70 tahun, mengalami Inkontinensia Urin, disertai obesitas, Isolated Systolic Hypertension, Atrial Fibrilation, dan Osteoporosis.”

Anatomi dan Fisiologi • Kandung kemih, anyaman serat otot polos. Longitudinal >> sirkuler >> longitudinal kembali. • Bladder Neck, Lanjutan otot detrusor • Sfringter uretra, dibentuk oleh seratserat otot lurik. Peranannya ialah untuk menahan miksi. • Trigonum kelanjutan otot ureter Fungsinya adalah memperlancar arus urin dari ureter ke arah kandung kemih. • Ureter-vesika junction Struktur ini merupakan katup yang membuka saat pengisian kandung kemih dan menutup saat kontraksi otot detrusor.

MIKSI Pengosongan VU Vesika urinaria terisi

Peregangan dinding VU

Kontraksi kuat m.detrusor Relaksasi sfingter eksterna

Siklus & Refleks Miksi

Stimulus pd reseptor regang sensorik (uretra posterior)

Refleks miksi berulang

Peningkatan impuls (relay)

Refleks miksi >> kontraksi awal

n. Pelvikus >> S.2 & S.3 medula spinalis Impuls motorik ke o. detrusor

Fisiologi Kedokteran edisi 9. Guyton &

Persarafan pada proses miksi

Inkontinensia Urine 1. Inkontinensia urin merupakan manifestasi penyakit yang sering ditemukan pada pasien geriatri. 2. Prevalensi inkontinensia urin adalah15– 30% usia lanjut di masyarakat dan 20-30% pasien geriatri yang dirawat di rumah 6. Angka kejadiannya dua kali lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria

Mekanisme

Perubahan-perubahan pada lansia 1. Kandung kemih, • fungsi kontraktil < efektif lagi • akibat dari peningkatan fibrosis & kandungan kolagen mudah terbentuk trabekulasi sampai divertikel

Perubahan-perubahan pada lansia 2. Uretra: ↓ tekanan penutupan uretra & tekanan outflow akibat dari atrofi mukosa, perubahan vaskularisasi submukosa & menipisnya lapisan otot uretra

Perubahan-perubahan pada lansia 3. Dasar Panggul berperan penting dalam dinamika miksi & mempertahankan kondisi kontinen

Perubahan: • Deposit kolagen ↑ • Rasio jaringan ikat-otot ↑ • Otot melemah

Hubungan Usia - Inkontinensia

Usia lansia Perubahan2 anat & fisio sistem urogenital Posisi bladder kolaps

Melemahkan tekanan atau tekanan akhiran kemih keluar

Inkontinensia urin

Menopause - Osteoporosis 1. Estrogen berperan dalam menurunkan produksi berbagai sitokin oleh bone marrow stromal cells dan sel-sel mononuklear, seperti IL-1,IL-6,dan TNF α yang berperan dalam meningkatkan kerja osteoklas. 3. Penurunan kadar estrogen pasca menopause akan meningkatkan produksi berbagai sitokin tersebut sehingga aktivitas osteoklas meningkat.

Menopause - Osteoporosis

Menopause – Hipertensi • Esrogen mempengaruhi vasodilatasi systemic dan lokal. • Reseptor Estrogen ditemukan pada dinding arteri • Ketika di stimulasi maka akan terjadi vasodilatasi. • Estrogen juga menstimulasi produksi NO dan Prostacyclin Endothelial [agent vasodilator kuat] • Memodulasi produksi endothelin[agent vasokonstriksi kuat] • Perubahan dari aksi dan produksi dari substansi vasoaktif ini bertanggung jawab terhadap perubahan vasomotor dan BP pada wanita menopause yang di teliti.

Interpretasi pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan fisik tambahan: INKONTINENSIA URIN • • • •

Pemeriksaan abdomen, rectum (rectal taocher), genital dan evaluasi persyarafan lumbosakral

• Pemeriksaan pelvis perempuan untuk menemukan beberapa kelainan seperti prolaps, inflamasi, keganasan (periksa nyeri tekan, massa) • Penilaian khusus terhadap mobilitas pasien, status mental, kemampuan mengakses toilet • Pencatatan aktivitas berkemih (bladder record atau voiding diary) membantu menentukan jenis dan beratnya inkontinensia urin serta evaluasi terapi

Pemeriksaan fisik tambahan: Fibrilasi Atrial dan Isolated Systolic Hipertension:

• Vital signs untuk melihat keseimbangan hemodinamik, ex: HR, BP, RR, saturasi oksigen • Kepala dan leher exolpthalmus, thyromegaly, ↑ tekanan vena jugularis, cyanosis • Pulmoner gejala gagal jantung (ex: efusi pleura), wheezing (ex: COPD, Asma) • Jantung pembesaran ventrikel, ↑ tekanan ventrikel kiri, hipertensi pulmona, apical pulse • Abdomen asites, hepatomegali, nyeri tekan kapsul hepatika • Ekstrimitas bawah cyanosis, clubbing, edema

Interpretasi Pemeriksaan Laboratorium:

Pemeriksaan laboratorium tambahan:

Inkontinensia Urin: • Urinalisis • Adanya infeksi, sumbatan akibat batu sal. Kemih atau tumor • Pengukuran volume residu urin post-miksi dengan kateter ataupun USG • Membantu menentukan ada tidaknya obstruksi saluran kemih • Jika volume residu urin 50 ml inkontinensia urin tipe stres • Volume residu urin > 200 ml kelemahan detrusor atau obstruksi • Fibrilasi Atrial dan Isolated Systolic Hipertension: • Fungsi renal • Elektrolit • TSH • Cardiac troponin (jika terjadi nyeri dada) • Tes koagulasi

Pemeriksaan Tambahan Inkontinensia Urin: Uji urodinamik • Laboratorium Simpel a. Kultur urin Observasi b. Sitologi urin pengosongan VU c. Gula darah, kalsium darah Uji batuk d. Uji fungsi ginjal Cystometri simpel e. USG ginjal • Pemeriksaan ginekologik • Pemeriksaan urologik • Cystouretroskopi

Fibrilasi Atrial dan Isolated Systolic Hipertension: • • • • •

ECG Transthoraxic Echocardiogram (TTE) X-ray Transesophageal echocardiogram Stress testing

Kompleks Urine flowmetry Multichannel cystometrogram Pressure-flow study Leak-point pressure Urethral pressure profilometry Sphincter electromyography Video urodynamics

DD/ 2. Inkontinensia urin tipe urgensi ▫ Adanya keinginan berkemih yang kuat secara mendadak tetapi disertai dengan ketidakmampuan untuk menghambat reflex miksi sehingga pasien tidak mampu mencapai toilet pada waktunya. ▫ Adanya gejala overactive bladder (frekuensi, urgensi) serta faktorfaktor presipitasi yang dapat diidentifikasi, seperti cuaca dingin, situasi yang menekan, suara air mengalir. ▫ Sering pergi ke toilet setiap 2 jam sekali. ▫ Tempat tidur sering basah. ▫ Perubahan posisi atau aktivitas dan minum yang sedikit dapat memacu miksi . ▫ Dapat disebakabkan oleh infeksi saluran kemih atau iritasi pada kandung kemih. Juga dapat disebabkan masalah pada bowel/usus atau kerusakan pada system saraf seperti multiple sclerosis, penyakit Parkinson, Alzheimer, dan stroke.

DD/ 2. Inkontinensia urin tipe stress ▫ Terjadi saat tekanan intravesikal melebihi tekanan maksimum uretra tanpa disertai aktivitas detrusor yang menyertai peningkatan tekanan intra abdominal. ▫ Peningkatan tekanan intra abdominal biasanya terjadi saat batuk, bersin, tertawa dan aktivitas fisik tertentu (contoh : mengedan). ▫ Stress incontinence dapat terjadi karena penurunan leher kandung kemih dan uretra bagian proksimal, hilangnya tahanan uretra atau keduanya (paling sering). ▫ Berhubungan dengan kelemahan otot dasar pelvis sehingga menyebabkan hipermobilitas urethra. ▫ Sering terjadi pada wanita muda. ▫ Presdiposisi : obesitas, batuk kronik, trauma perineal, melahirkan pervaginam, terapi radiasi keganasan.

DD/ 3. Inkontinensia urin tipe overflow ▫ Terjadi akibat retensi urin pada kandung kemih yang mengalami distensi (overdistensi). ▫ Kandung kemih selalu terasa penuh. ▫ Riwayat klasik untuk kondisi ini adalah adanya nocturnal enuresis. Terkadangpasien merasakan hal tersebut sebagai “stress incontinence”.

▫ Kecurigaan akan kondisi ini didasarkan pada penemuan adanya kandung kemih yang berdistensi pada pemeriksaan abdominal dan PVR yang besar. ▫ Neuropati diabetes mellitus.

DD/ 4. Inkontinensia urin tipe fungsional ▫ Terjadi khususnya pada lansia. ▫ Dipengaruhi oleh factor lingkungan, mobilitas, deksteritas manual, faktor medis serta motivasi sehingga seseorang mengalami gangguan saat ingin berkemih. ▫ Faktor-faktor ini penting untuk diingat, karena perbaikan kecil faktor tersebut akan menyebabkan membaiknya inkontinensia dan status fungsional. ▫ Terapi fisik dengan memperbaiki kelainan mobilitas dan penyesuaian lingkungan dapat memperbaiki fungsi berkemih dengan cukup baik. 5. Inkontinensia urin tipe campuran ▫ Sering terjadi pada semua wanita ▫ Banyak usia lanjut terutama tipe urgensi dan stress.

DK, Inkontinensia Urin tipe Urgensi DEFENISI • Inkontinensia urin yaitu keluarnya urin yang tidak terkendali pada waktu yang tidak dikehendaki tanpa memperhatikan frekuensi dan jumlahnya, yang mengakibatkan masalah sosial dan higienis penderitanya. • • Overaktif bladder atau kandung kemih hiperaktif (KKH) adalah kelainan pada kandung kemih yang mengakibatkan penderitanya mengalami: keinginan berkemih tidak tertahankan (urgensi), miksi yang sering, dengan atau tanpa inkontinensia urin. 7.

DK, Inkontinensia Urin tipe Urgensi Etiologi: • Merupakan hasil dari overaktivitas detrusor yang dapat disebabkan oleh masalah pada jaras inhibitory CNS. Serta dapat juga disebabkan oleh inflamasi vesica urinaria akibat adanya infeksi, batu, maupun neoplasma. • Secara umum, penyebabnya: ØGangguan urologik ØNeurologis ØFungsional/psikoglogis ØIatrogenik/ lingkungan

DK/Fibrilasi Atrial

• Definisi • Supraventrikular takiaritmia yang dikarakteristikkan dengan aktivasi atrial tak terkoordinasi dan deteriorasi fungsi mekanik atrium yang progresif.

DK/Fibrilasi Atrial Etiologi • Stress hemodinamik ↑ tekanan intra-atrial • ex: penyakit katup mitral atau trikuspid, disfungsi ventrikel kiri, hipertensi sistemik atau pulmonal, tumor atau trombus intracardiac • Iskemi atrial ex: CAD • Inflamasi ex: myokarditis dan perikarditis karena Collagen vascular disease, infeksi virus dan bakteri, bedah cardiac, esofagus, torax. • Obat-obatan stimulan, alkohol, kokain • Penyakit paru embolisme paru dan pneumonia • Penyakit endokrin hipertiroid dan pheochromocytom • Neurologis perdarahan subarachnoid dan stroke • Familial Faktor Resiko: usia, penyakit metabolik.

DK/Fibrilasi Atrial Epidemiologi • 1% dari populasi, >> pada usia >50 tahun • Insidensi ↑ seiring meningkatnya usia • Usia > 80 tahun 5% Manifestasi Klinis • Asimptomatis • Gejala: pslpitasi, sensasi denyut jantung yang cepat dan iregular • Pingsan • Kelemahan, sesak napas, nyeri dada, edema • Gejala-gejala penyakit penyebab

DK/ Isolated Systolic Hipertension Definisi • Hipertensi tekanan sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan diastolic ≥ 90 mmHg • Isolated systolic gipertension hipertensi primer dimana tekanan sistolik ↑ (≥ 140 mmHg), sedangkan tekanan diastolic cenderung menetap atau sedikit ↓ (≥ 90 mmHg) Epidemiologi • Terjadi pada 80% geriatri dengan usia ≥ 50 tahun • Prevalensi: <1 / 1000 orang pada usia 25-35 tahun sampai 40 / 1000 pada usia 80-90 tahun. • Faktor resiko terjadinya cerebrovascular accidents (strokes)

Th/ Inkontinensia Tipe Urgensi Tujuan: Mengurangi detrusor overactivity; 5. Kurangi jumlah dan waktu intake cairan 6. Hindari stimulant kandung kemih (caffeine) 7. Kurangi hambatan menuju toilet (use bedside commode) 8. Bladder training Pelvic floor exercises (Kegel Exercises) 9. Edukasi Pasien 10. Positive reinforcement 11. Biofeedback 12. Intervensi Assistant 13. Toilet Berkala & Latih kebiasaan

Th/ Inkontinensia Tipe Urgensi

Th/ Inkontinensia Tipe Urgensi

Th/ Fibrilasi Atrial 1. Mengembalikan irama ke sinus & mempertahankannya • Farmakologis: obat antiaritmia ▫ efek pada action potentials individual cell ▫ lebih dari satu efek pada action potentials ▫ Amiodarone efek class I, II, III, IV ▫ Sotalol aktifitas ß- blockade( class II ) ▫ efek memperpanjang action potentials ( class III ) • DC cardioversi Dilakukan pada AF yang tidak stabil • Prosedur invasif ▫ Dirusak dengan energi radiofrekuensi pulmonary vein isolation ▫ Corridor operation isolasi serat jaringan yang menghubungkan SA node dan AV node • Maze III operation diperlukan CPB dan cardioplegic circulatory arrest

Th/ Fibrilasi Atrial 2. Mengontrol frekuensi respon ventrikel • Short acting beta blocker • Ca channel antagonist (diltiazem) • Mencegah terjadinya tromboemboli sistemik • antikoagulan (acetyl salicilyc acid) 3. Lifestyle menurunkan berat badan jika ada kegemukan, mengurangi minum alcohol, meningkatkan aktivitas fisik aerobik, mengurangi asupan garam, mempertahankan asupan kalium yang adekuat, mempertahankan asupan kalsium dan magnesium yang adekuat, menghentikan merokok, mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol

Th/ Isolated Systolic Hipertension

2. Tujuan: control HR, cegah stroke, dan mengembalikan ritme sinus, 3. Target SBP: 140 mmHg 4. Low-dose thiazide diuretics & slow/long-acting calcium antagonists merupakan drugs of first choice 5. Kontrol HR digoxin, beta-blockers, calcium antagonists (verapamil or diltiazem), atau amiodarone. 6. Cegah stroke antikoagulan coumadin 7. Mengembalikan ritme sinus antikoagulasi 8. Lifestyle dan diet.

Th/ Osteoporosis 1. 2. 3. 4.

Latihan teratur tiap hari→ senam aerobic Diet mengandung tinggi kalsium →1000 mg/hari Sering berjemur dibawah matahari pagi Menghindari olahraga/ kegiatan ekstrem seperti melompat, membawa benda yang berat 5. Hindari : makanan tinggi protein, alcohol, merokok, minum kopi, minum antasida yang mengandung Alumunium 6. Farmakologi : - Calcium Bhiposponat 1000-1500 mg/ hari - Vitamin D3 500-800 IU/ hari - Hormonal replacement therapy →estrogen - Anti resorbsi agent → kalsitonin 50 IU selang sehari

Prognosis

Bonam, dengan diagnosis awal dan tatalaksana yang tepat.

Tergantung: 4. Berat ringannya penyakit 5. Onset dan pengobatan yang adekuat 6. Komplikasi dan penyakit peberat.

Komplikasi Inkontinensia Urin: • Infeksi saluran kemih, urosepsis • Infeksi kulit daerah kemaluan • Gangguan tidur • Masalah psikososial seperti depresi, mudah marah dan rasa terisolasi • Dehidrasi karena pasien mengurangi minum karena khawatir terjadi inkontinensia urin • Ulkus dekubitus pada pasien yang kurang aktifitas, hanya berbaring Fibrilasi Atrial dan Isolated Systolic Hipertension: • Aritmia • Tromboembolisme • Stroke Osteoporosis: • Jatuh • Fraktur

K N

S

A

T

H