Dukungan Nutrisi Pada Ppok

ASSIGNMENT BLOK 12

SKILL LAB DUKUNGAN NUTRISI PADA PPOK Andre Saputra 04061001042

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2008

DUKUNGAN NUTRISI PADA PPOK Oleh

: Andre Saputra

NIM

: 04061001042

Kasus Seorang penderita laki-laki bernama Andre, mengeluh sesak nafas. Penderita berusia 19 tahun, mempunyai berat badan 52 Kg dan tinggi badan 170 cm. Sejak satu minggu sebelumnya, Andre mengeluh nafsu makan menurun. Penderita ini didiagnosis PPOK, hasil laboratorium albumin 3 g%, analisis gas darah Asidosis Respiratorik, oleh dokter pada saat ini penderita dalam perawatan bed rest.

Tujuan Penatalaksanaan: 1. Mengendalikan Anoreksia 2. Memperbaiki fungsi paru 3. Mengendalikan penurunan berat badan

Subjektif A. Anamnesis a. Identitas Pasien 1. Nama

: Andre

2. Jenis Kelamin

: Laki-laki

3. Umur

: 19 tahun

4

4. Alamat

: Pakjo

5. Pekerjaan

: Mahasiswa, 2 tahun Bekerja paruh waktu di Cafѐ

(17.00-22.00)

b. Riwayat Penyakit Umum 1. Keluhan utama : Sesak nafas (dyspneu) 2. Keluhan tambahan

: Nafsu makan menurun, dan lemas

3. Faktor resiko

: Perokok pasif selama 2 tahun

c. Riwayat Gizi Riwayat Nutrisi

: Berat badan sebelumnya ideal Anoreksia selama 2 bulan terakhir

d. Riwayat Penyakit dahulu (Tidak ada)

Objektif B. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum

: Lemah, Sesak nafas (dyspneu)

b. Kesadaran

: Kompos Mentis

c. Tanda vital

: Tekanan Darah Laju Nafas

= 120/80 mmHg

(normal)

= 30 kali/menit

(Takipneu) Denyut Nadi

= 100 kali/menit

(Takikardia)

4

= 37o C

Suhu

(Normal)

C. Antopometrik World Health Organization dalam “Measuring Change in Nutritional Satus: Guidelines for Assessing the Nutritional Impactof Supplemntary feeding programmes

for

Vulnerable

Groups”

yang

diterbitkan

pada

1983

menyebutkan bahwa parameter yang dianjurkan untuk diukur pada orangorang yang telah berusia lebih dari 20 tahun adalah berat badan, tinggi badan dan tebal lipat kulit. a. Tinggi Badan

: 170 cm

b. Berat Badan

: 52 Kg

c. BMI (body mass Index) Formula BMI

Tabel 1. Kategori BMI (menurut WHO, 1998) BMI < 18,5 18,524,9 25 - 29,9 30 - 34,9 35 - 39,9 >39,9

Kategori Berat badan kurang Berat badan normal Berat badan lebih Obesitas I Obesitas II Sangat obesitas

Andre dengan BMI sebesar 17,9 termasuk kedalam kategori Underweight (berat badan kurang), secara sederhana dapat dikatakan sebagai malnutrisi atau status nutrisi buruk. a. Laboratorium Darah rutin

: Hb

= 15 gr%

WBC = 14.000/µL

(normal) (normal)

4

Albumin

DC

= 0/2/2/20/65/21

LED

= 16 mm/jam

(Shift to the right, infeksi kronik) (Terjadi infeksi)

: 3 g% Normalnya nilai albumin adalah 3,5 g%, dalam kasus ini berarti terjadi hypoalbuminemia. Pada dasarnya albumin merupakan indikator status gizi yang jelek, baik pada saat awal kejadian malnutrisi maupun ketika perbaikan mulai terjadi, karena waktu paruhnya cukup panjang (20 hari) dan cadangan albumin dalam tubuh cukup banyak1

b. Penunjang

: Analisis gas darah pH = 7,29

PCO2 = 60 mmHg

“Asidosis Respiratorik” D. Pemeriksaan Fungsional a. Tes fungsional Paru (spirometri) FEV1

= 48%

FEV1/FVC

= 55%

“Penurunan fungsi paru (PPOK grade severe)”

b. Tes Fungsional kekuatan otot (ventilatory muscle strength, periferal muscle strength) Baik otot-otot inspirasi maupun otot-otot ekspirasi terjadi penurunan kekuatan, tetapi derajat penurunan kekuatan otot-otot inspirasi lebih besar.

1

Panduan Kuliah KBK Blok 6: Pemeriksaan Status gizi dan Prediksi Kebutuhan akan Zat Gizi (Arisman, 2007)

4

E. Analisis Asupan Dietary

Assessment,

data

diambil

dari

24

hours

dietary

recalling.

Diakumulasikan dan dinilai mengenai kecukupan nutrisi yang diasup pada masa-masa sebelumnya. Hal ini berguna dalam perhitungan terapi nutrisi yang dibutuhkan

F. Pemeriksaan Penunjang

Foto radiologis – Chest X-Ray

Peningkatan Ruang uadara Retrosternal

Lapangan paru hyperlusence yang luas Tidak terdapat corakan vascular di daerah perifer

Diagfragma Datar

Assesment G. Diagnosis Kerja PPOK / COPD (Penyakit Paru Obstruktif Kronik / Chronic Obstructive Pulmonary Disease) a. Status Gizi

4

Malnutrisi (BMI = 17,9) dan KEP (kurang Energi Protein) b. Status Metabolik Asidosis Respiratorik (terlihat pada analisa gas darah, hypoalbuminemia, serta gejala dyspneu dengan takipneu dan takikardia)

Planning H. Penatalaksanaan Terapi Nutrisi a. Komposisi nutrisi 1. Cairan Kebutuhan cairan pada penderita PPOK derajat severe adalah 25-40 ml / KgBB / 24jam. Cairan yang harus diasup oleh andre baik melalui I.V, ataupun yang terkandung di dalam makanan selama 24 jam adalah sebagai berikut, Kebutuhan Cairan

= (25 s.d. 40) ml x 52 Kg / 24 jam

= 1300 s.d. 2800 ml / 24 jam = 1,3 – 2,8 Liter tiap hati

2. Energi Salah satu aspek terapi nutrisi yang wajib diperhitungkan adalah angka pemberian energi total yang tentu saja saja diukur sesuai dengan kebutuhan. Kebutuhan Energi Total (KET) menggunakan beberapa parameter, yaitu BMR (Basal Metabolic Rate) atau Kebutuhan Energi Basal (KEB), serta faktor stress dan faktor aktivitas.

4

Pertama, untuk mengukur besaran BMR dapat digunakan Formula HarrisBennedict yang paling akurat mendekati nilai sebenarnya.

Formula BMR Harris-Bennedict BMR (laki-laki) = 66,42 + (13,75 BB) Keterangan: BMR : Basal metabolic rate (Kkal) + (5 TB) – (6,78 U) BMR (wanita) = :655,1 (9,5 BB) - BB Berat+ badan (Kg)+ -

TB

: Tinggi Badan (m)

-

U

: Usia (dalam tahun)

BMR = 66,42 + (13,75 BB) + (5 TB) – (6,78 U) = 66,42 + (13,75 . 52) + (5 . 1,7) – (6,78 . 19) = 66,42 + 715 + 8,5 - 128,82 = 661,1 Kkal

Formula KET KET = BMR + FS + FA Keterangan: KET : Kebutuhan Energi Total (Kkal)

KET

-

BMR

: Basal Metabolic Rate (Kkal)

-

FS

: Faktor Stress

-

FA: Faktor Aktivitas

- Faktor Stress dalam kasus ini = BMR + FS + FA dianggap infeksi sedang = 661,1 Kkal + (30% . 661,1) + (12% . 661,1) dengan kisaran 20 -40% = 661,1 + 198,33 + 79,332 = 938,762 Kkal - Faktor Aktivitas pada kasus ini

Dibulatkan menjadi 940 Kkal

adalah Tirah baring (BedRest)

3. Makronutrient Makronutrient utama yang dibutuhkan tubuh ada tiga jenis, yaitu karbohidrat, protein, dan lemak.

4

Pada terapi nutrisi PPOK, ratio pemberian makronutrient sesuai dengan tabel berikut,

Tabel 2. Komposisi Makronutrient Terapi Nutrisi PPOK Karbohidrat 50% Protein 50% Lemak 20%

-

Karbohidrat

-

Protein

-

Lemak

: 35 – : 35 – : 15 –

Dengan mempertimbangkan sifat dari masing-masing = 35% x 940 Kkal = 329metabo-lisme Kkal makronutrient, pada terapi nutrisi PPOK diambil ratio kar-bohidrat = 45% x 940 Kkal = 423 Kkal seminimal mungkin dan lemak setinggi mungkin

= 20% X 940 Kkal = 188 Kkal

Jumlah kalori yang telah dihitung kemudian dikonversikan kedalam satuan gram untuk mempermudah pemberian.

Tabel 3. Besaran Konversi Satuan Makronutrient 1 gr Karbohidrat Kkal 1 gr Protein kkal 1 gr Lemak Kkal

= 4,2 = 4,2 =9

-

Karbohidrat

=

= 78,3 gr

-

Protein

=

= 100 gr

-

Lemak

=

= 21 gr

4

4. Mikronutrient -

Fosfor

: Banyak terdapat pada daging, ayam, ikan, telur,

kacang, susu, teri kering, coklat, sardines, tempe, tahu, buah-buahan dll. -

Kalium

: Banyak terkandung didalam Buah-buahan seperti

pisang, sayur-sayuran, kacang merah, kacang hijau, kacang kedelai dll. -

Kalsium

: Zat ini paling banyak terkandung di dalam susu, keju,

coklat, yoghurt, sayur-sayuran hijau dll. -

Magnesium : Dikandung hampir pada semua sayuran (bayam, kol, sawi) serta ikan, serealia, dan daging.

5. Nutrient Spesifik -

Asam lemak Ω3 : Banyak didapat pada seafood (makanan laut seperti ikan, udang, cumi-cumi, kepiting) serta kecambah, gandum, minyak ikan dll.

-

Vitamin C

: Umumnya terkandung dalam jumlah yang besar

terutama pada buah-buahan seperti jambu biji, jeruk, nanas, bahkan pada sayur-sayuran seperti daun singkong dll.

b. Metoda Pemberian Nutrisi Metode pemberian nutrisi pada umunya ada 3 (tiga) cara yaitu parentral, oral, atau enteral). Pertimbangan metode yang dipakai adalah dengan

4

memperhatikan jenis dan derajat penyakit yang diderita, kemampuan fungsi digestif serta zat nutrisi yang akan diberikan. Dalam kasus ini, masih memungkinkan terapi nutrisi dengan metode pemberian oral yang dilakukan dengan porsi kecil tetapi dalam frekuensi yang sering. Selanjutnya, dapat dipertimbangkan metode parentral bila respon yang ditunjukan adalah buruk.

c. Bentuk Nutrisi Bentuk makanan (per oral)

I.

: Makanan lunak

Monitoring dan Evaluasi Aspek-aspek yang harus dimonitor dan di evaluasi selama terapi adalah: a. Fungsi paru / respirasi -

Kemampuan Ventilasi (perbaikan obstruksi saluran nafas, Spirometri)

-

Kemampuan Perfusi (status respiratorik, dan metabolik, Analisa Gas Darah)

-

Perbaikan struktur paru (CXR)

b. Status Nutrisional -

Nafsu makan, Berat badan, Tebal lemak bawah kulit dll.

-

Kemapuan digestif

c. Memperbaiki prognosis dan mencegah komplikasi d. Quality of Life (QOL) Assessment J.

Edukasi Edukasi pasien menempati hal yang terpenting dalam segala proses pencegahan, diagnosis, dan management PPOK. Aspek-aspek dalam edukasi tersebut terlihat pada tabel berikut ini,

4

Tabel 4. Struktur Program Edukasi pada PPOK2 1. instruksi untuk mengenali penyakit yang diderita -

Struktur dan fungsi paru-paru Penjelasan dan interpretasi dari penyakit paru yang terjadi pada pasien tersebut 2. Panduan berhenti merokok dan usaha peningkatan faktor-faktor lingkungan - Penjelasan kandungan berbahaya yang terdapat di dalam rokok dan kerusakan kesehatan yang disebabkan oleh rokok (termasuk pada perokok pasif) - Larangan terhadap hal-hal yang dapat menimbulkan paparan polusi (occupational polution) dan cara untuk menghindarinya. 3. Panduan pada pengobatan farmakologik - Penjelasan mengenai pengaruh dan efek samping samping dari pengobatan diberikan yang mungkin dapat terjadi pada beberapa individu. - Berikan informasi mengenai metode, frekuensi, dan waktu penggunaan pengobatan (obat ataupun inhalasi) 4. Panduan untuk menghindari infeksi - Informasikan mengenai pengertian dari pencegahan infeksi saluran pernafasan - Dan bila perlu anjurkan vaksinasi 5. Usaha untuk beradaptasi dengan keterbatasan pada kehidupan sehari-hari (konservasi energi, dan menyederhanakan aktivitas sehari-hari) - Porsi berjalan kai, mencuci, ke toilet, mandi, dan aspek-aspek kehidupan sehari-hari lainnya 6. Panduan Diet - Jelaskan pentingnya dukungan suport nutrisi serta zat-zat atau unsurunsur penting dalam terpai nutrisi - Pertimbangkan untuk memberikan larangan atau pantangan terhadap beberapa jenis makanan 7. Panduan mengenali terapi oksigen dan terapi ventilator dirumah (bila dibutuhkan) 8. Management yang dapat dilakukan oleh pasien sendiri 9. Suport psikologis - Atasi kecemasan dan kepanikan pasien - Management stress - Tawarkan refreshing, traveling, dan entertainment 10. Akses menuju pelayanan kesejahteraan sosial masyarakat

2

Guidelines for the Diagnosis and Treatment of COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2nd Edition (The Japanese Respiratory Society, 2003)

4

Diskusi 1. Bila, dalam tiga hari os mengalami perbaikan, keluhan sesak mereda, dan setelah tiga bulan berikutnya berat badan bertambah sebanyak 3 kg (menjadi 55 kg). Berapa kebutuhan energi sekarang? BMR

= 66,42 + (13,75 BB) + (5 TB) – (6,78 U) = 66,42 + (13,75 . 55) + (5 . 1,7) – (6,78 . 19) = 66,42 + 756,25 + 8,5 - 128,82 = 702,35 Kkal

KET = BMR + FS + FA = 702,35 + (30% . 702,35) + (12% . 702,35) = 702,35 + 210,705 + 84,28 = 997,337 Kkal Dibulatkan menjadi 1000 Kkal

4