Ujian Kasus Neno.docx

UJIAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh: Nastiti Widoretno NIM 142011101077

Dokter Pembimbing: dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan ujian Kepaniteraan Klinik Madya SMF Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2018

1

UJIAN KASUS

disusun untuk melaksanakan ujian Kepaniteraan Klinik Madya SMF/Lab. Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh: Nastiti Widoretno NIM 142011101077

Dokter Pembimbing: dr. Justina Evy Tyaswati, Sp. KJ

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2018

2

UJIAN KASUS ILMU KEDOKTERAN JIWA RSD DR.SOEBANDI JEMBER

Nama

: Nastiti Widoretno

NIM

: 142011101077

Pembimbing : dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

I.

Identitas Pasien Nama

: Tn. S

Umur

: 56 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Menikah

Suku Bangsa

: Madura

Alamat

: Dusun Kidul Besuk RT 004 RW 021, Ajung

No. Rekam Medis

: 29845

Status Pelayanan

: BPJS PBI

Tanggal Pemeriksaan

: 7 Mei 2018 dan Home Visit 10 Mei 2018

3

II.

Pemeriksaan 1 (7 Mei 2018) Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember Anamnesis

a. Keluhan Utama: Pasien mengeluh susah tidur. b. Riwayat Penyakit Sekarang: Autoanamnesis: Pasien datang ke Poli Psikiatri dengan diantar menantu laki-lakinya. Ketika ditanyakan nama dan alamat, pasien dapat menjawab dengan benar. Saat ditanyakan keluhan yang dirasakan, pasien menjawab bahwa pasien susah untuk memulai tidur. Bahkan seringkali pasien tidak tidur sampai pagi. Ketika ditanyakan apa yang dirasakan saat tidak bisa tidur, pasien mengatakan gelisah. Ketika pemeriksa menanyakan apa yang membuat gelisah, pasien mengatakan bahwa biasanya pasien terbayang saat berada di ruang OK untuk operasi tulang belakang yang terjadi saat bulan Oktober 2016. Pasien bercerita bahwa dulu pernah operasi tulang belakang di RSD dr.Subandi sebanyak 2 kali. Operasi pertama dilakukan pada Agustus 2016 karena pasien diketahui memiliki kelainan di tulang belakang yang membuat pasien tidak bisa berjalan. Setelah operasi, pasien sempat MRS selama 2 bulan karena operasinya tidak berhasil membuat pasien dapat berjalan kembali. Akhirnya, setelah difoto dan dilakukan pemeriksaan ulang oleh dokter lain, ditemukan bahwa ada kerapuhan di tulang belakang pasien dan harus segera dipasang pen. Setelah disepakati, pasien akhirnya melakukan operasi kedua pada bulan Oktober 2016. Operasi kedua berhasil dilakukan dan pasien akhirnya dapat kembali berjalan setelah 5 hari MRS post-op. Namun, pada operasi kedua ada kejadian yang akhirnya menyebabkan pasien susah tidur sampai saat ini. Saat memasuki OK pada operasi kedua, pasien masih dalam kondisi sadar. Pasien mengaku sangat ketakutan saat memasuki OK karena pada operasi sebelumnya, pasien masuk OK dalam keadaan sudah terbius. Pasien dibius beberapa saat sebelum operasi dimulai dan bangun saat operasi masih berjalan. Pasien

4

bangun dengan kondisi sangat ketakutan dan ingin segera lari saat itu juga namun tidak bisa ia lakukan karena operasi masih berjalan. Pasien juga sempat mengungkapkan bahwa dirinya mengidap penyakit janutng koroner namun selalu rutin mengkonsumsi obat jantungnya dan akan menjalani operasi pemasangan ring setelah lebaran 2018 nanti. Ketika ditanyakan apa ada keluhan lain selain susah tidur, pasien mengaku nafsu makannya terkadang turun karena makanannya terasa hambar. Selain susah tidur dan penurunan nafsu makan, pasien mengaku terjadi penurunan aktivitas dan konsentrasi pada pagi-siang hari dikarenakan tubuhnya lemas dan sering mengantuk. Pasien tinggal bersama istri, sedangkan ibu dan adiknya tinggal di rumah sebelah. Setiap pagi biasanya pasien dan istrinya bermain bersama cucu laki-lakinya yang paling kecil. Lalu pasien akan pergi ke sawah dan biasanya pulang ke rumah sekitar pukul 10 pagi karena badannya sudah cukup lemas dan mengantuk.

Heteroanamnesis: Anak pasien mengatakan pasien mengeluhkan susah tidur sejak setahun lebih. Hal itu mulai berlangsung setelah operasi tulang punggung kedua yang dilakukan pada Oktober 2016. Selain susah tidur, pasien juga kehilangan nafsu makan yang mengakibatkan penurunan berat badan lebih dari 15kg, sehingga pasien terkadang terlihat lemas.

c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami gejala yang sama sebelum operasi tulang belakang kedua.

d. Riwayat Pengobatan Pasien pernah mendapatkan perawatan di Puskesmas Ajung untuk mengatasi masalah sulit tidurnya. Oleh dokter di sana, pasien diberikan obat tidur namun tidak terlalu membuahkan hasil, pasien tetap kesulitan untuk

5

memulai tidur dan nafsu makan tetap kurang baik. Akhirnya, dokter memutuskan pasien untuk dirujuk ke Polo Psikiatri RSD dr. Subandi.

e. Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal

f. Riwayat Sosial Status

: Menikah

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Bekerja

Premorbid

: (-)

Faktor Organik

: DM dan Penyakit Jantung

Faktor Keturunan

: Keluarga dengan keluhan gangguan kejiwaan (-)

Faktor Pencetus

: Operasi tulang belakang kedua pada Oktober 2016 membuat pasien sangat ketakutan berada di OK.

Faktor Psikososial : Pasien mempunyai ketakutan terhadap alat medis sejak kecil, namun saat ini sudah cukup membaik karena mulai terbiasa.

Pemeriksaan 1. Status Internistik Kesadaran

: Kompos Mentis

Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Nafas

: 16 x/menit

Suhu

: 36,5°C

Pemeriksaan Fisik Kepala – leher

: a/i/c/d  -/-/-/-

Jantung

: iktus kordis tidak tampak dan tidak teraba, redup, suara jantung S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-

6

Paru-paru

: Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Flat, BU (+) normal, timpani, soepel

Ekstremitas

: Akral hangat di keempat ekstremitas Tidak ada edema di keempat ekstremitas

2. Status Psikiatrik Penampilan

:Pasien berpakaian sesuai gender dan usianya, menggunakan kemeja dan celana kain.

Kontak

:Kontak mata (+), verbal (+)

Kesadaran

:Jernih

Mood/Afek

:Depresi

Proses berpikir Bentuk

:Realistik

Arus

:Koheren

Isi

:Pikiran Rendah Diri (-) Pesimisme (-) Pikiran Bunuh Diri (-)

Persepsi

:Halusinasi (-)

Intelegensi

:Normal

Psikomotor

:Normal

Kemauan

:Menurun

Tilikan

:Tilikan 6 (menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya

disertai

motivasi

untuk

mencapai

perbaikan) Skor HDRS awal

III.

: 16

Pemeriksaan ke-2 (Home Visit 10 Mei 2018)

Anamnesis 1. Riwayat Penyakit a. Keluhan Utama: Pasien mengatakan sudah mulai bisa tidur dan nafsu makan mulai meningkat.

7

b. Riwayat Penyakit Sekarang Autoanamnesis : Saat pemeriksa datang (sekitar pukul 09.30.00), pasien bersama istrinya menyambut pemeriksa di halaman rumahnya. Saat ditanyakan bagaimana kondisi pasien saat ini, pasien menjawab sudah merasa jauh lebih baik karena sudah bisa tidur dan nafsu makan mulai membaik sejak rutin meminum obat dari poli. Pasien mengatakan semalam tidur pukul 9 malam, bangun pukul 2, lalu tidur lagi sampai subuh. Pasien mengatakan cukup puas dengan hasil yang didapatkan karena sebelumnya pasien kesulitan untuk memulai tidur, bahkan seringkali tidak tidur semalaman. Jika sudah tidak tidur semalaman, pasien biasanya akan sering lemas dan mengantuk saat pagi atau siang, sehingga pasien yang dulunya mampu beraktivitas pergi ke sawah sampai sore hari kini hanya mampu beraktivitas di sawah sampai pukul 9 atau 10 pagi saja. Selain adanya perbaikan kualitas dan kuantitas tidur, pasien mengaku nafsu makannya sudah mulai bertambah. Sejak operasi kedua berlangsung, pasien mengaku mengalami kesulitan tidur dan penurunan nafsu makan yang berdampak pada penurunan berat badan sampai dengan 15kg. Kemudian pasien juga menyinggung tentang operasi tulang belakang kedua yang membuatnya merasa depresi karena selalu teringat kejadian itu dan susah tidur. Pasien mengaku, sejak kecil sudah fobia terhadap alat-alat medis seperti jarum suntik. Saat imunisasi yang dilakukan ketika pasien masih kecil, pasien mengaku lari terpontang-panting demi menghindari jarum suntik. Pasien juga menceritakan bahwa pada tahun 1983 pernah mengalami

kecelakaan.

Saat

itu pasien bersama istri dan anak

perempuannya yang masih balita ditabrak oleh sebuah pick-up dari belakang. Istri pasien mengalami luka parah dan harus dirawat di rumah sakit selama satu bulan, sedangkan pasien sendiri memilih untuk pergi ketika akan diperiksa oleh tim dokter karena pasien takut untuk disuntik.

Heteroanamnesis :

8

Istri pasien mengatakan kalau kondisi suaminya kini sudah jauh membaik. Suaminya sudah dapat tidur sejak mengkonsumsi obat dari poli. Nafsu makannya juga membaik, bahkan sering meminta dibuatkan camilan seperti keripik pisang. Sebelum mendapat rujukan ke Poli Psikiatri RSD dr.Subandi, suaminya hanya mengkonsumsi obat tidur biasa dan itu tidak memberikan efek nyata terhadap keluhan yang dirasakan suaminya. Suaminya tetap kesulitan untuk tidur dan nafsu makannya juga tidak terlalu baik meskipun sudah mengkonsumsi obat tidur.

3. Status Interna Singkat Kesadaran

: Kompos Mentis

Tensi

: 130/100mmHg

Nadi

: 88x/menit

Pernapasan

: 18x/menit

Suhu

: 36,4°C

Pemeriksaan Fisik Kepala – leher

: a/i/c/d  -/-/-/-

Jantung

: S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-

Paru – paru

:Simetris, retraksi -/-, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Flat, BU (+) normal, timpani, soepel

Ekstremitas

:Akral hangat di keempat ekstremitas ada edema di kedua ekstremitas bawah.

4. Status Psikiatri Penampilan

:Pasien berpakaian sesuai gender dan usianya, menggunakan kemeja dan celana kain.

Kontak

:Kontak mata (+), verbal (+)

Kesadaran

:Jernih

Mood/Afek

:Depresi

Proses berpikir

:

9

Bentuk

:Realistik

Arus

:Koheren

Isi

:Pikiran Rendah Diri (-) Pesimisme (-) Pikiran Bunuh Diri (-)

Persepsi

:Halusinasi (-)

Intelegensi

:Normal

Psikomotor

:Normal

Kemauan

:Normal

Tilikan

:Tilikan 6 (menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya

disertai

motivasi

untuk

mencapai

perbaikan) Skor HDRS akhir

: 14

6. Diagnosis Axis I

: F32.1 Episode Depresif sedang

Axis II

: Tidak ada diagnosis aksis II

Axis III

: E11. Type-2 Diabetes Melitus I25.1 Atherosclerotic Heart Disease

Axis IV

: Masalah trauma setelah menjalani operasi tulang belakang yang kedua kalinya.

Axis V

: GAF scale 70-61 = beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

7. Diagnosis Banding F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

8. Planning Terapi 

Farmakoterapi 1. Sandepril 50 mg (0-0-1) 2. Alprazolam 0,5 mg (0-0-1)

10

Psikoterapi  Suportif Katarsis atau Ventilasi dengan membiarkan pasien bercerita mengeluarkan isi hati sesukannya, agar pasien lega dan kecemasannya berkurang. Dokter melakukan dengan sikap penuh pengertian (empati) dan dengan anjuran, tidak terlalu banyak memotong. Persuasi dengan menerangkan yang masuk akal tentang timbulnya gejala-gejala serta baik-buruknya atau fungsi gejala-gejala itu. Sugesti dengan cara halus dan tidak langsung menanamkan pikiran pada pasien atau membangkitkan kepercayaan padanya bahwa gejalagejala akan hilang. Dokter sendiri harus mempunyai sikap yang meyakinkan dan otoritas profesional. Bimbingan dengan memberi nasihat-nasihat praktis dan khusus (spesifik) yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien agar ia lebih sanggup mengatasinya, mengadakan hubungan antarmanusia, cara berkomunikasi, belajar dan sebagainya. Terapi keluarga, menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien agar keluarga pasien dapat menerima dan mendukung terapi yang diberikan pada pasien serta mengingatkan untuk

kontrol.

Motivasi

keluarga

pasien

untuk

lebih

sering

berkomunikasi dengan pasien agar pasien lebih terbuka dan merasa nyaman

9. Prognosis Dubia ad bonam karena: 

Umur permulaan sakit (usia dewasa)

: buruk



Onset (tunggal)

: baik



Jenis Kelamin (laki-laki)`

: baik



Jenis penyakit (depresi)

: buruk

11



Kepatuhan minum obat (baik)

: baik



Pengobatan (lambat)

: buruk



Faktor keturunan (tidak ada)

: baik



Faktor pencetus (diketahui)

: baik



Perhatian keluarga (cukup)

: baik



Ekonomi (menengah)

: baik

12

LAMPIRAN SKALA NILAI DEPRESI DARI HAMILTON HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien. 1.Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna) 0 = tidak ada 1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal 2.Perasaan bersalah 0 = tidak ada 1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah mengecewakan orang lain 2 = Ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah satu atau berdosa pada masa lalu 3= sakit ini merupakan suatu hukuman, waham bersalah 4= mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi penglihatan yang mengancam 3.Bunuh diri 0 = tidak ada 1 = merasa hidup tidak berharga 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut 3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4) 4.Insomnia(early) 0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur 1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15menit 2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 5.Insomnia (middle) 0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur 1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam 2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buang air kecil) 6.Insomnia (late) 0 = tidak ada kesulitan 1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

13

2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali 7.Kerja dan kegiatan 0 = tidak ada kesulitan 1= pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan sehubungan dengan kegiatan, kerja atau hobi 2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobi atau pekerjaan, baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidakbergairah keragu-raguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan 3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnya produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugas bangsal 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Di rumah sakit , beri nilai 4 bila pasien tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugastugas bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik) 0 = normal dalam berbicara dan berpikir 1 =sedikit lamban dalam wawancara 2 =jelas lamban dalam wawancara 3 =sulit diwawancarai 4 =stuporlengkap

berbicara,

kemampuan

9. Agitasi 0 = tidak ada 1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain 2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku, menggigit bibir 10.Anxietas psikis 0 = tidak ada kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif 2 = menguatkan hal-hal kecil 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya 11.Anxietas somatik 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang

14

3 = berat 4 = inkapasitas Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti : gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare, kram, sendawa -kardiovaskuler: palpitasi, nyeri kepala -pernapasan :hiperventilasi, menghela nafas panjang -sering-sering buang air kecil-berkeringat 12.Gejala somatik (gastrointestinal) 0 = tidak ada 1= tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. Perut terasa penuh 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, meminta atau membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau obat-obatan untuk simtom gastrointestinal 13.Gejala somatic (umum) 0 = tidak ada 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot, hilang tenaga dan kelelahan 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 14.Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 15.Hipokondriasis 0 = tidak ada 1 = dihayati sendiri 2 = preokupasi tentang kesehatan diri 3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lain-lain 4 = waham hipokondriasis 16.Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A.Bila dinilai berdasarkan riwayat 0 = tidak ada kehilangan berat badan 1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat badan jelas berkurang B.Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg seminggu 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kg seminggu 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg seminggu

15

17.Tilikan 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain-lain. 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit 18.Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM) 0= tidak ada 1 = ringan 2 = berat. Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut. 19.Depersonalisasi dan derealisasi(misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas 20.Gejala paranoid 0 = tidak ada 1 = kecurigaan ringan 2 = kecurigaan sedang 3 = ide referensi 4 = waham 21.Gejala obsesif dan kompulsif 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 22.Ketidak berdayaan 0 = tidak ada 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien 3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri 4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian, makan, bedside task atau higene diri 23.Keputusasaan

16

0 = tidak ada 1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akan membaik‟ tetapi masih dapat ditentramkan 2 =merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman 3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak dapat dihilangkan 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „saya tidak akan pernah sembuh‟ atau padanannya 24.Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan) 0 = tidak ada 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya. 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. Pasien secarasukarela menyatakan bahwa dia „tidak baik‟, „rendah‟ 4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya „Saya adalah tumpukan sampah‟ atau padanannyaInterpretasi ( rentang nilai 0-50) Nilai keseluruhan < 7 : normal Nilai keseluruhan 8 –13 : depresi ringan Nilai keseluruhan 14 –18 : depresi sedang  16 Nilai keseluruhan 19 –22 : depresi berat Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat berat Kesimpulan: Depresi sedang