Kasus Ujian-ket-uli.docx

KASUS UJIAN KEHAMILAN EKTOPIK

Disusun oleh : Auliya Sauma (1102014050)

Pembimbing : dr. Agus Pribadi, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA Tk. I R.S. SUKANTO PERIODE 28 JANUARI 2019 – 5 APRIL 2019

BAB I LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS A. Identitas Pasien Nama

: Ny. N

Umur

: 28 Tahun

Alamat

: Jakarta

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Golongan darah

:A

No. RM

: 1035289

Masuk Tanggal

: 23 Maret 2019

Ruangan

: Cempaka 2

I.2 DATA DASAR A. Anamnesis Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 23 Maret 2019 jam 12.49 WIB 

Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari sebelum masuk RS



Keluhan Tambahan : Pasien juga mengeluh keluar flek sejak 7 hari yang lalu



Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan nyeri perut bagian

bawah. Nyeri perut dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus yang memberat sejak 2 hari SMRS. Nyeri berawal pada perut bagian kanan, lalu menyebar ke perut bagian kiri. Nyeri perut tidak disertai keram pada perut. Nyeri perut berkurang apabila pasien mempertahankan posisi seperti saat

duduk atau berbaring, namun saat bergerak seperti berjalan nyeri dirasakan bertambah parah. Pasien belum pernah mencoba minum obat untuk mengurangi rasa sakitnya. Pasien juga mengeluh keluar flek sejak 7 hari yang lalu, flek berwarna kecoklatan, tidak berbau, dan keluar sedikitsedikit. Keluhan adanya keluar darah dari jalan lahir disangkal. keluar gumpalan darah dan jaringan disangkal. Pasien

mengaku

sudah

telat

haid

selama

2

bulan.

Pasien

memperkirakan hari pertama haid terakhirnya yaitu pada tanggal 06 januari 2019. Pasien tidak menyadari apakah pasien sedang hamil atau tidak dikarenakan pasien hanya mengira bahwa siklus haid nya sedang tidak teratur. Pasien belum memeriksa test kehamilan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan mual dan muntah disangkal. Pasien juga tidak mengeluhkan payudara terasa kencang. Hanya saja pasien sering merasa lemas dan mudah lelah. Pasien tidak merasakan adanya keluhan BAB dan BAK. Keluhan demam disangkal. riwayat penyakit sebelumnya disangkal. riwayat dengan keluhan yang sama disangkal.  Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-), DM(-), asma(-), alergi (-), riwayat abortus sebelumnya (-), riwayat infeksi pada genital (-). 





Riwayat Penyakit Keluarga : -

Hipertensi

: disangkal

-

Diabetes Melitus

: disangkal

-

Asma

: disangkal

-

Alergi

: disangkal

Riwayat Kebiasaan: -

Merokok

: disangkal

-

Minum alkohol

: disangkal

Riwayat Menstruasi : -

Menarche

: 15 tahun

-

Siklus haid

: 30 hari / teratur



-

Lama haid

: 6-7 hari

-

Jumlah darah haid : 3-4 kali ganti pembalut

-

HPHT

: 06/01/19

Riwayat Pernikahan : Pasien menikah 1 kali pada usia 17 tahun dan pernikahan sudah berlangsung selama 10 tahun



No

Tahun

Riwayat Obstetrik :

Tempat

Usia

Jenis

Kehamilan

Persalinan

Anak Penolong

Penyulit JK

BB

PB

3,2

48

3,1

46

3,4

47

1.

2009

Klinik

37 minggu

Normal

Bidan

-

Lk

2.

2015

RS

36 minggu

Normal

Bidan

-

Pr

3.

2018

RS

38 minggu

Normal

Bidan

-

Pr

4.

Hamil ini



Riwayat Kontrasepsi : Pasien menggunakan KB suntik setiap 1 bulan, telah digunakan selama 1 tahun.

B. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 23 Maret 2019 jam 13.00 WIB BB : 66 kg TB : 163 cm Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis, GCS E4V5M6



Tanda Vital Tekanan Darah

: 120/80 mmHG

Nadi

: 90 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,6ºC



Status Generalis Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, pupil isokor, reflex cahaya +/+, cekung +/+

Hidung

: Deviasi septum nasalis (-), pernafasan cuping hidung (-)

Telinga

: Gangguan pendengaran (-)

Mulut

: Sianosis (-) Pucat (-) Kering (+)

Leher

: Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax

: Jantung Paru-paru

: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) : Suara napas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen

: Inspeksi

: Perut tampak datar , linea nigra (-), striae gravidarum (-)

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan pada kuadran kanan dan kiri bawah (+), nyeri lepas (+), defans muskular (-).

Perkusi

: Timpani diseluruh lapangan abdomen

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Superior Inferior

: Akral hangat, edema -/: Akral hangat, edema -/-, varises -/-

Turgor kulit : dalam batas normal 

Status Obstetrik : -

Inspeksi

: perut tampak datar, linea gravidarum (), striae gravidarum(-), genitalia eksterna dalam batas normal, perdarahan pervaginam (-)

-

Palpasi abdomen

: TFU tidak teraba, massa (-), ballotement(-), nyeri tekan (+), nyeri lepas (+).

-

Inspekulo

: OUE tertutup, perdarahan (-).

-

Pemeriksaan dalam

: portio tebal kaku, tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+), nyeri tekan adneksa (+), fornix anterior dan posterior dalam batas normal. Bimanual : uterus teraba sebesar telur ayam kampung.

C. Pemeriksaan Penunjang - Laboratorium Pengambilan sampel darah (23/03/19) Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Hemoglobin

9,8*

12-14

g/dl

Lekosit

9000

5.000 - 10.000

u/l

Hematokrit

29*

37 - 43

%

Trombosit

367.000

150.000 – 400.000

/ul

Tes Kehamilan

Positif (+)

-

USG (Tanggal 23 Maret 2019)

Kesan : -

Tampak endometrial line

-

Tidak tampak kantong gestasi pada intrauterin

-

DJJ (+)

1.3 DIAGNOSIS KERJA G4P3A0 hamil 9 minggu dengan kehamilan ektopik 1.4 URAIAN MASALAH Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah yang memberat sejak 2 hari SMRS. Pasien juga mengeluh keluar flek kecoklatan sejak 7 hari. Pasien mengaku telat haid selama 2 bulan. HPHT: 06/01/19. Tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan (+) pada kuadran bawah. Dan pemeriksaan dalam didapatkan vulvovagina normal, tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan HB: 9,8. HT: 29 dan test kehamilan (+). 1.5 PENATALAKSANAAN 

Rencana Diagnosis -

Pemeriksaan HB serial

-

Urin lengkap



Pemeriksaan B- Hcg

Rencana Monitoring -

Observasi keadaan umum, hemodinamika, nadi, tekanan darah, perdarahan, tanda akut abdomen



Monitoring pemeriksaan hemoglobin

Rencana Terapi -

Transfusi darah PRC sebelum dilakukan operasi

-

Laparotomi

-

Salpingektomi

Terapi post operasi:



-

Inj. Ceftriaxon 2x1 gram (24jam)

-

Amiclav 3x625mg

-

Pronalges supp 3x1 (2 hari)

-

Hemobion 1x1

-

Durogesic patch 12,5mg (3 hari)

Rencana Edukasi -

Memberi tahu pasien bahwa penyakit pasien merupakan kegawatdaruratan

-

Memberi edukasi perlunya tindakan laparotomi

-

Memberi penjelasan bahwa janin tidak dapat tumbuh dengan normal apabila dibiarkan, sehingga tindakan mengakhiri kehamilan merupakan pilihan demi kepentingan pasien

-

Memberi penjelasan mengenai komplikasi dari penyakit pasien dan komplikasi dari tindakan operasi

1.6 PROGNOSIS

Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Fungsionam

: dubia ad bonam

Ad Sanationam

: dubia ad bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang berlangsung diluar cavum uteri.1,2 MEKANISME TERJADINYA KEHAMILAN EKTOPIK1 Terdapat sejumlah faktor yang menyebabkan kerusakan tuba dan disfungsi tuba seperti riwayat operasi tuba sebelumnya, riwayat salipingitis-radang panggul, perlengketan perituba passcaabortus ataupun infeksi nifas, apendisitis, endometriosis, riwayat seksio cesarean, pertubasi hormonal, penggunaan kontrasepsi oral, esterogen dosis tinggi pasca ovulasi dan induksi ovulasi meningkatkan resiko terjadinya kehamilan ektopik. KLASIFIKASI KEHAMILAN EKTOPIK Kehamilan Tuba Fertilisasi dapat terjadi dimana saja di tuba falopi, sekitar 55% di ampula 25% di isthmus, 17% di fimbria. Oleh karena lapiisan submukosa di tuba falopi tipis, memungkinkan ovum yang telah dibuahi dapat langsung mencapai epitel, zigot akan segera tertanam di lapisan muskuler. Trofoblas berploriferasi dengan cepat dan menginvasi daerah sekitarnya. Secara bersamaan pembuluh darah ibu terbuka menyebabkan perdarahan di ruang trofoblas, atau antara trofoblas dan jaringan dibawahnya. Dinding tuba yang menjadi tempat implantasi zigot mempunyai ketahanan yang rendah terhadap invasi trofoblas. Embrio dan janin pada kehamilan ektopik seringkali tiodak ditemukan atqau tidak berkembang. Abortus Tuba Terjadinyqa abortus tuba bergantung pada lokasi implantasi. Umumnya terjadi bila implantasi di ampulla, sebaliknya rupture tuba terutama bila terjadi di daerha isthmus. Adanya perdarahan menyebabkan plasenta dan membrane lepas dari dinding tuba. Jika plasenta lepas seluruhnya, semua produk konsepsi dapat keluar melalui fimbria ke rongga abdomen. Saat itu perdarahan dapat berhenti dan gejala menghilang. Perdarahan akan tetap terjadi selama konsepsi masih berada di tuba. Darah akan

menetes melalui tuba dan berkumpul di kavum douglasi. Jika fimbria mengalami oklusi darah akan terkumpul di tuba membentuk hidrosalfing. Ruptur tuba Produk konsepsi yang menginvasi dan berekspansi dapat memecahkan tuba di beberapa tempat. Sebagai pedoman, jika terjadi rupture tuba pada minggu-minggu pertama, kehamilan terjadi pada bagian ithsmus tuba. Bila ovum yang dibuahi berimplantasi dengan baik di dalam bagian interstitial, biasanya ruptur terjadi belakangan ruptur biasanya terjadi spontan, tetapi dapat disebabkan oleh trauma saat koitus atau pemeriksaan saat bimanual. Pada ruptur intraporitoneal, seluruh konsepsi dapat terdorong keluar dari tuba, atau jika robekannya kecil, dapat terjadi perdarahan banyak tanpa ada yang terdorong keluar (ekstrusi). Jika hasil konsepssi keluar abdomen pada awal kehamilan, implantasi dapat tumbuh dimana ssaja selama mendapat sirkulasi darah yang cukup. namun hal ini jarang terjadi, jika ukurannya kecil biasanya akan diresorbsi, jika ukurannya besar biasanya akan membentuk massa yang berkapsul atau mengalami kalsifikassi membentuk lithopedon. Beberapa jenis kehamilan ektopik lain Kehamilan abdominal Kehamilan abdominal dapat terjadi akibat implantasi langsung hasil konsepsi di dalam kavum abdomen (kehamilan abdominal primer), atau berawal dari kehamilan tuba yang ruptur dan hasil konsepsi yang lepas (kehamilan abdominal sekunder). Efek kehamilan tuba yang rupture terhadap kelangsungan kehamilan bervariasi, tergantung luasnya kerusakan plasenta. Janin mati bila plasenta rusak cukup luas, tetapi jika plasenta tertahan di tempat perlengketannya di tuba perkembangan dapat berlangsung. Keluhan yang sering terjadi ialah nyeri abdomen, nausea, muntah, malaise dan nyeri saat janin bergerak. Gambaran klinik yang paling sering ditemukan adalah nyeri tekan abdomen, presentasi janin abnormal, dan lokasi serviks uteri yang berubah.

Kehamilan Ovarial Gejala klinik hampir sama dengan kehamilan tuba. Diagnosis dibuat setelah pemeriksaan histoipatologi. Criteria diagnosis tuba ipsilateral utuh, jelas terpisah dari ovarium, kantong kehamilan berhubungan dengan uterus melalui ligamentum ovarium, jaringan ovarium di dinding gestasi. Kehamilan servikal Riwayat dilatasi dan kuret merupakan faktor predisposisi kehamilan serviks, ditemukan pada lebih dari 2/3. Selain itu tindakan in vitro fertilization dan riwayat sc juga meningkatkan resiko. Gejala yang umum ditemui adalah perdarahan vagina tranpa disertai nyeri. Diagnosis awal ditegakan dengan observasi kantong kehamilan di sekitar serviks melalui USG. Histerektomi dianjurkan ketika usia kehamilan masuk trismester kedua dan ketiga.

GEJALA KLINIK1 Gambaran klinik kehamilan ektopik sangat bervariasi, tergantung bagian tuba mana yang rupture. Saat ini tanda dan gejala ektopik kadang tidak jelas bahkan tidak ada. Tanda dan Gejala kehamilan ektopik Nyeri abdomen

97%

Perdarahan pervaginam

79%

Nyeri tekan abdomen

91%

Nyeri di daerah adneksa

54%

Riwayat infertile

15%

Akseptor ADR

14%

Riwayat kehamilan ektopik

11%

Gejala Klinik Akut Gambaran klasik kehamilan ektopik adalah riwayat amenore, nyeri abdomen bagian bawah, dan perdarahan dari uterus. Nyeri abdomen umumnya mendahului keluhan perdarahan pervaginam, biasanya dimulai dari salah satu sisi abdomen bawah dan dengan cepat menyebar ke seluruh abdomen. Adanya darah dirongga perut menyebabkan iritasi subdiafragma yang ditandai dengan nyeri pada bahu dan kadang sinkop. Periode amenore umumnya 6-8 minggu tetapi dapat lebih lama jika implantasi interstisial atau kehamilan abdominal. Pemeriksaan klinik ditandai dengan hipotensi bahkan sampai syok, takikardi dan gejala peritoneum seperti distensi abdomen dan rebound tenderness. Pada pemeriksaan bimanual ditemukan nyeri saat porsio digerakan, forniks posterior vagina menonjol karena darah terkumpul di kavum douglasi atau teraba Massa di salah satu sisi uterus. Gejala Klinis Subakut Setelah fase amenore yang singkat, pasien mengeluh adanya perdarahan pervaginam dan nyeri perut berulang. Sebaiknya, setiap perempuan amenore disertai nyeri perut bagian bawah dicurigai kehamilan ektopik. Pada subakut dapat teraba massa di salah satu forniks vagina. Diagnosis subakut sukar dibedakan dengan abortus iminens atau aboertus inkomplit, selain itu dapat dikacaukan dengan salfingitis akut atau apendisitis dengan peritonitis pelvic. Kadar hemoglobin akan turun akibat perdarahan di rongga abdomen, tetapi leukosit umumnya normal atau sedikit meningkat. Kombinasi pemeriksaan beta HCG dan USG dapat membedakan abortus dan kehamilan ektopik sampai 85% kasus, dan laparaskopi untuk konfirmasi.

DIAGNOSIS Pemeriksaan Laboratorium Human Chorionic Gonadotropin (β-HCG)7.

Penentuan kehamilan cepat dan akurat sangat dibutuhkan ketika seorang wanita memiliki gejala yang mengarah ke KET. β-HCG cukup sensitive dan positif lebih dari 99% kehamilan ektopik dan jarang dilaporkan negatif, pada kehamilan ektopik. Pada kehamilan normal, level β-HCG naik dua kali lipat dalam 48-7 jam sampai mencapai 10.000-20.000Miu/mL, sementara pada kehamilan ektopik β-HCG biasanya mengalami sedikit kenaikan. Pemeriksaan serial β-HCG sangat penting untuk membedakan kehamilan normal dan tidak normal dan untuk memonitor kehamilan ektopik untuk memulai terapi. Terdapat zona discriminator β-HCG dimana diatas level ini akan tergambarkan gestasional sacc dalam uterus pada kehamilan normal: 

1500-1800mIU/mL dengan USG transvaginal, untuk kehamilan multiple biasanya diatas 22300 Miu/mL



6000-600Miu/Mla dengan USG abdomen

Jika tidak terdapat kehamilan pada hasil scan sementara β-HCG kadarnya sudah mencapai yang tertera diatas maka kemungkinan sebagai kehamilan ektopik atau abortus. Progesteron serum2 Pengukuran progesterone serum satu kali sudah dapat digunakan untuk menetapan kehamilan berkembang normal. Nilai yang melebihi 25 ηg/mL menyingkirkan kehamilan ektopik dengan sensitivitas 92,5%. Sementara nilai kurang 5 ηg/mL menandakan kehamilan dengan janin meninggal atau merupakan suatu kehamilan ektopik. Penanda-penanda serum baru Penanda-penanda termasuk VEGF (Vascular Endotelial Growth Factor), antigen kanker 125 (CA 125), keratin kinase, fibronektin janin dan proteomika berbasis spektometri massa Hemogram Setelah perdarahan, volume darah yang berkurang akan kearah normal dengan hemodilusi dalam satu hari atau lebih. Bahkan setelah perdarahan yang cukup banyak,

hemoglobin atau hematokrit mungkin pada awalnya hanya memperlihatkan penurunan ringan. Karena itu, setelah perdarahan akut, penurunan kadar hemoglobin atau hematokrit setelah beberapa jam merupakan indeks yang lebih bermanfaat daripada kadar awal. Pada sekitar separuh wanita dengan kehamilan ektopik terganggu (rupture) dapat dijumpai leukosit derajat bervariasi hingga 30.000µg Sonografi Untuk memastikan diagnosis klinis yang dicurigai mengalami gestasi ektopik, alat pencitraan ini tidak dapat digantikan. 1. Sonografi transvagina (TVS-Transvaginal Sonografi) Sonografi transvagina berevolusi tinggi menimbulkan revolusi kehamilan ektopik. 2. Sonografi Transabdomen Identifikasi hasil kehamilan dengan sonografi transabdomen lebih sulit.

Laparaskopi5 Laparaskopi tetap menjadi standar diagnosis, namun tidak digunakan secara rutin karena dapat menimbulkan resiko, morbiditas, dan biaya yang tidak perlu. Laparaskopi hanya dilakukan pada pasien yang memiliki hemodinamik tidak stabil. TERAPI 1. Pembedahan1 Salpingektomi Jika tuba mengalami kerusakan hebat atau tuba kontralateral baik. Jika implantasi di pars interstisial mungkin dapat dilakukan reseksi kornu uterus. Salpingotomi Jika hasil konsepsi masih berada di tuba, masih memungkinkan untuk mempertahankan tuba dengan mengeluarkan produk konsepsi dan melakukan rekonstruksi tuba. Hal ini dilakukan terutama tuba kontralateral rusak atau tidak ada

2. Medikamentosa Terapi medikamentosa untuk kehamilan ialah pemberian metotrexat. Indikasi: 3,4,6 a. Tidak ada kehamilan intrauterine b. Belum terjadi rupture c. Ukuraan massa adneksa <4cm d. Kadar beta HCG<10.000 miu/mL. e. Tidak terdapat aktivitas cardiac fetal pada pemeriksaan USG f. Pasien harus memiliki hemodinamika stabil, dengan tidak ada tanda dan gejala perdarahan aktif atau hemoperitoneum Kontraindikasi a. Kadar beta HCG lebih dari 5000IU/L b. Terdapat aktivitas fetal cardiac c. Cairan bebas pada cul-de-sac (USG) d. Hipersensitif terhadap methotrexate e. Menyusui f. Immunodefisiensi g. Alcoholism h. Penyakit hati alcohol i. Penyakit hati j. Leukopenia k. Trombositopenia l. Anemia m. Gangguan paru n. Ulkus peptikum o. Disfungsi rena. Hepar, hematologi Efek Samping dibagi menjadi efek samping obat dan efek pengobatan,6 

Efek samping obat

Nausea, muntah, stomatitis, diare, distress gater, pusing, dan pada reaksi serius bias terjadi supresi sumsum tulang, dermatitis, pleuritic, pneumonitis, alopesia.

Efek pengobatan meliputi peningkatan rasa nyeri pada abdomen. Kenaikan beta HCG dalam 1-3 hari pengobatan, dan perdarahan pervaginam atau flek.

DAFTAR PUSTAKA 1. Anwar, M. 2011. Ilmu Kandungan Edisi Ketiga. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2. Cunningham. 2013. Obstetri Williams. Jakarta : EGC 3. Bonin L, Pedreiro C, Moret S, Chene G, Gaucherand P, Lamblin G. Predictive factors for the methotrexate treatment outcome in ectopic pregnancy: A comparative study of 400 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Jan. 208:23-30 4. Menon S, Colins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril. 2007 Mar. 87(3):481-4 5. Taran FA, Kagan KO, Hubner M, Hoopmann M, Wallwiener D, Brucker S. The diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Dtsch Arztebl Int. 2015 Oct 9. 112 (41):693-704 6. Medical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2008 Nov. 90(5 Suppl):S206-12 7. Kadar N, Bohrer M, Kemmann E, Shelden R. The discriminatory human chorionic gonadotropin zone for endovaginal sonography: a prospective, randomized study. Fertil Steril. 1994 Jun. 61(6):1016-20